Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Ipm Form Pendaftaran

    Diunggah oleh

    Mohamad Reza
    162 tayangan3 halaman
    Dokumen ini berisi formulir pendaftaran untuk program fellowship interventional pain management yang diselenggarakan oleh Kolegium Anestesiologi dan Terapi Intensif (KATI). Formulir ini meminta informasi identitas calon peserta, pelatihan/workshop yang pernah diikuti, daftar tindakan interventional pain management yang pernah dilakukan, serta tulisan/presentasi terkait interventional pain management.

    Deskripsi Asli:

    aaa

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi formulir pendaftaran untuk program fellowship interventional pain management yang diselenggarakan oleh Kolegium Anestesiologi dan Terapi Intensif (KATI). Formulir ini meminta informasi identitas calon peserta, pelatihan/workshop yang pernah diikuti, daftar tindakan interventional pain management yang pernah dilakukan, serta tulisan/presentasi terkait interventional pain management.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    162 tayangan3 halaman

    Ipm Form Pendaftaran

    Diunggah oleh

    Mohamad Reza
    Dokumen ini berisi formulir pendaftaran untuk program fellowship interventional pain management yang diselenggarakan oleh Kolegium Anestesiologi dan Terapi Intensif (KATI). Formulir ini meminta informasi identitas calon peserta, pelatihan/workshop yang pernah diikuti, daftar tindakan interventional pain management yang pernah dilakukan, serta tulisan/presentasi terkait interventional pain management.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    KOLEGIUM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI

    INTENSIF (KATI)
    PROGRAM FELLOWSHIP OF INTERVENTIONAL
    PAIN MANAGEMENT
    Sekretaris : Bagian Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif & Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas
    Hasanuddin/RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 11 Tamalanrea Makassar 90245
    Telp. (0411) 2110508/582583 Fax. (0411) 590290 Email : boardipm.anestesi@gmail.com

    FORM PENDAFTARAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama :
    Tempat/Tanggal lahir :
    Alamat :
    Tempat Kerja :

    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Fellowship


    Board of Interventional Pain Management yang dilaksanakan oleh Board of IPM
    Expert KATI.
    Saya akan mematuhi segala aturan dalam proses penambahan kompetensi
    program ini.

    , .
    2017

    Pemohon

    Matrei

    ------------------------------
    KOLEGIUM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI
    INTENSIF (KATI)
    PROGRAM FELLOWSHIP OF INTERVENTIONAL
    PAIN MANAGEMENT
    Sekretaris : Bagian Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif & Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas
    Hasanuddin/RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 11 Tamalanrea Makassar 90245
    Telp. (0411) 2110508/582583 Fax. (0411) 590290 Email : boardipm.anestesi@gmail.com

    A. Pelatihan/Workshop Pain Management yang telah diikuti ( CPD


    Pain, IPM, dll )
    No. Nama Workshop Waktu Tempat Course Director
    Pelaksanaan
    1.
    2.
    3.
    dst.

    B. Daftar Tindakan IPM yang telah dilakukan


    No. Nama Pasien No. MR Diagnosis Tindakan Tempat
    1.
    2.
    3.
    dst.

    C. Tulisan/Presentasi IPM
    No. Tahun Judul Acara
    1.
    2.
    dst.
    KOLEGIUM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI
    INTENSIF (KATI)
    PROGRAM FELLOWSHIP OF INTERVENTIONAL
    PAIN MANAGEMENT
    Sekretaris : Bagian Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif & Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas
    Hasanuddin/RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 11 Tamalanrea Makassar 90245
    Telp. (0411) 2110508/582583 Fax. (0411) 590290 Email : boardipm.anestesi@gmail.com

    Anda mungkin juga menyukai