Journal Reading

Pergantian Jam Kerja Malam dan Risiko Kanker Paru

diantara Perawat Wanita di Amerika Serikat

Oleh:

AuliaUlfa1210312085

Mitra Nofembri 1210312096

Preseptor:

dr. Sabrina Ermayanti, Sp.P(K)

BAGIAN PULMUNOLOGI & KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M. DJAMIL

PADANG

2016
Pergantian Jam Kerja Malam dan Risiko Kanker Paru
diantara Perawat Wanita di Amerika Serikat
Eva S. Schernhammer, Diane Feskanich, Geyu Liang, dan Jiali Han

ABSTRAK

Risiko kanker paru pada pekerja jam kerja malam belum diketahui. Selama 20 tahun
follow-up (1988-2008), kami mengumpulkan 1445 kejadian kanker paru diantara 78612
wanita pada penelitian kesehatan perawat. Untuk menguji hubungan antara pergantian jam
kerja malam dan risiko kanker paru, kami menggunakan model multivariat cox untuk
menentukan karakteristik merokok dan faktor risiko lainnya. Kami telah mengobservasi 28%
peningkatan risiko kanker paru diantara wanita selama 15 tahun atau lebih yang bekerja
dengan pergantian jam kerja malam (risiko relatif multivariat (RR) = 1.28, 95% CI : 1.07,
1.53; Ptrend=0.03) dibandingkan dengan wanita yang tidak bekerja dengan pergantian jam
kerja malam. Hubungan terkuat adalah pada small cell carcinoma (risiko relatif multivariat
RR = 1.56, 95% CI : 0.99, 2.47; P trend=0.03) dan tidak diteliti untuk adenokarsinoma paru
(risiko relatif multivariat RR = 0.91, 95% CI : 0.67, 1.24; P trend=0.40). Lebih jauh, adanya
peningkatan risiko yang berhubungan dengan 15 tahun atau lebih pergantian jam kerja malam
terbatas untuk perokok saat ini (RR = 1.61, 95% CI : 1.21, 2.13; P trend<0.001), tidak terdapat
hubungan pada bukan perokok (Pinteraction=0.03). Hasil ini menyatakan bahwa terdapat
peningkatan risiko kanker paru yang rendah yang berhubungan dengan periode jam kerja
malam yang panjang diantara perokok tetapi tidak pada bukan perokok. Meskipun mungkin
saja penelitian ini masih diperancu dengan merokok, temuan kami juga dapat menyediakan
bukti gangguan irama sirkardian sebagai second hit pada etiologi tumor paru yang
berhubungan dengan rokok.

Gangguan sirkardian; kanker paru; kerja malam; pergantian jam kerja malam; merokok

Singkatan: BMI, Body Mass Index; CI, Confidence Interval; RR, Relative Risk

Paparan cahaya selama jam kerja malam dapat mempengaruhi sistem sirkadian
pekerja malam melalui beberapa cara yang tidak menguntungkan, termasuk dengan

2
mendesikronisasi irama tubuh selama 24 jam dan menekan sekresi melatonin pada malam
hari (1). Melatonin, hormon yang berkaitan erat dengan sistem sirkadian, berperan dalam
pengaturan siklus bangun tidur pada manusia dan memiliki sifat antimutagenik dan
onkostatik (2). Baik kadar melatonin yang rendah (3) dan gangguan tidur (4) menyebabkan
peningkatan risiko kanker. Saat ini, terdapat perkembangan literatur yang mengindikasikan
adanya hubungan antara pergantian jam kerja malam dan peningkatan beberapa keganasan,
termasuk kanker payudara (5), endometrium(6), prostat (7-10), dan kolorektal (10,11), serta
limfoma non-hodgkin.
Disamping manfaat yang luar biasa dari pengobatan dan pencegahan (terutama upaya
pengurangan merokok), kanker paru masih merupakan kanker kedua terbanyak dan kanker
pembunuh nomor 1 di Amerika Serikat (13). Beberapa bukti menyatakan bahwa angka
merokok lebih tinggi diantara para pekerja dengan pergantian jam kerja (14). Namun
beberapa penelitian sebelumnya yang meneliti risiko kanker paru pada kelompok ini sebagian
besar mengunakan informasi dari pendaftaran pekerjaaan, tanpa adanya informasi tentang
kebiasaan merokok(15,16). Sebaliknya, perawat, pekerjaan dengan prevalensi jam kerja
malam yang tinggi, berhubungan dengan risiko kanker paru (17,18) bahkan setelah
disesuaikan dengan status merokok (18). Baru-baru ini, Parent et al. (10), menjelaskan
adanya peningkatan yang signifikan risiko sejumlah kanker, termasuk kanker paru, diantara
pria yang pernah dilaporkan bekerja saat malam hari. Meskipun risiko kanker paru tidak
signifikan dengan pekerja yang bekerja lebih dari 10 tahun, hal ini menimbulkan beberapa
keraguan sebagai penyebab potensial dari hubungan yang diamati. Untuk menguji apakah
jam kerja malam meningkatkan risiko kanker paru pada wanita diluar risiko yang bersamaan
dengan merokok, kami menggunakan data prospektif dari Penelitian Kesehatan Perawat (19-
21), sebuah penelitian kohort yang besar pada perawat di Amerika Serikat.

BAHAN DAN METODE

Populasi Penelitian

Sebanyak 121.071 wanita yang mendaftar sebagai perawat diantara usia 30 sampai 55
tahun yang terdaftar dalam Penelitian Kesehatan Perawat pada tahun 1976. Peserta telah
melengkapi kuisoner yang dikirm sekali dua tahun untuk mendapatkan informasi terbaru
tentang status paparan dan untuk mengidentifikasi kasus baru yang didiagnosis kanker dan
kondisi medis lainnya, dan tingkat respon sekurang-kurangnya 90% untuk setiap siklusnya.
Populasi penelitian ini dipilih secara acak dari 85.197 wanita yang melaporkan durasi jam

3
kerja malam pada kuisoner di tahun 1988. Setelah mengeksklusi wanita dengan riwayat
kanker sebelumnya, 78.612 wanita tetap dianalisis. Penelitian ini telah diterima oleh Rumah
Sakit Brigham and WomenHospital Institutional Review Board di Boston, Massachusetts.
Sebagai tambahan, penelitian ini telah diterima oleh Connecticut Department dari komite
investigasi kesehatan masyarakat.

MEMASTIKAN KANKER PARU

Kasus-kasus kanker paru telah dilaporkan sendiri oleh peserta atau dengan
mengidentifikasi surat keterangan kematian dan kemudian dikonfirmasi melalui rekam medis.
Sebanyak 3.083 kasus kanker paru yang dilaporkan pada seluruh penelitian kohort selama
periode follow up dianalisis (Juni 1988 sampai Juni 2008). Dalam laporan ini kami
memperoleh 2.574 rekam medis, dan kamimengkonfirmasi kanker paru primer nya dari
laporan patologi kanker paru primer 2,243% (87%). Setelah semua eksklusi, sebanyak 1.297
kasus kanker paru primer diantara 78.612 wanita sebagai populasi penelitian. Karena kanker
paru dilaporkan dengan baik pada penelitian kohort ini, kami menginklusi 148 laporan yang
di konfirmasi kembali oleh peserta tetapi tanpa laporan patologinya, sehingga total 1.445
kasus kanker paru yang dianalasis, terdiri dari 44% adenokarsinoma, 14 % squamous
carcinoma, 14% small cell carcinoma, 16% kanker dengan gambaran histologi lainnya
(large-cell dan non-small-cell-carcinoma, carcinoid, papillary,mixed carcinoma) dan 12%
dengan gambaran histologi yang tidak diketahui.

PENILAIAN PERGANTIAN JAM KERJA MALAM DAN KOVARIAT

Pada kuesioner tahun 1988, peserta penelitian diberikan pertanyaan mengenai berapa
tahun mereka bekarja dengan pergantian jam kerja malam, dengan karakteristik minimal 3
malam per bulan dengan tambahan siang harinya atau malam hari di bulan itu. Data
kemudian digabungkan menjadi 8 kategori yang lebih spesifik : 1, 1-2, 3-5, 6-9, 10-14, 15-19,
20-29, dan 30 tahun atau lebih.

Informasi tentang usia, status merokok, dan berat badan telah diperbaharui melalui
follow up kuesioner sekali dua tahun. Peserta diberikan pertanyaan mengenai apakah mereka
merokok saat ini, dan ika iya, jumlah rokok per hari. Pada kuesioner tahun 1976, peserta
diberikan pertanyaan mengenai tinggi badan, indeks masa tubuh. Pertanyaan tentang paparan
tembakau di lingkungan termasuk dalam kuesioner 1982. Peserta diberikan pertanyaan
apakah satu atau kedua orangtua merokok, apakah mereka terpajan asap rokok dari orang lain

4
di tempat kerja atau di rumah, dan berapa tahun mereka tinggal bersama perokok. Asupan
buah dan sayur dinilai pada tahun 1984, dan informasi telah diperbaharui di siklus lainnya
pada kuesioner yang mencakup 15 buah dan 30 sayuran.

ANALISIS STATISTIK

Wanita yang berkontribusi dari di kuisioner tahun 1988 dan diperiksa saat laporan
pertama mengenai adanya kanker (kecuali kanker kulit non-melanoma), tanggal diagnosis
kanker paru, tanggal kematian, atau akhir follow up pada bulan Juni 2008. Kami
mengumpulkan data selama berapa tahun mereka bekerja dengan pergantian jam kerja malam
dalam 4 kategori (tidak pernah, 1-5 tahun, 6-14 tahun, 15 tahun atau lebih) dan menghitung
nilai P for trend berdasarkan nilai median dari kategori-kategori ini. Untuk kategori 15 tahun
atau lebih dengan pergantian jam kerja malam, secara konservatif menggunakan 20 tahun
karena kategori ini merupakan kombinasi dari 15-20, 20-29, dan 30 tahun atau lebih. Cox
propotional hazard models digunakan untuk menghitung risiko relatif berdasarkan usia dan
95% interval kepercayaan dalam setiap kategori paparan dibandingkan kategori referensi.
Berdasaran analisis multivariat, disesuaikan dengan faktor risiko untuk kanker paru, termasuk
status merokok, usia pada awal merokok, rokok yang dihisap per hari (antara perokok), kapan
berhenti merokok, paparan rokok lingkungan, buah atau sayur-mayur, indeks massa tubuh,
penggunaan kontrasepsi oral atau hormon pascamenopause, dan status menopause. Karena
konsumsi alkohol dan status pendidikan suami (pengganti untuk status sosial ekonomi) tidak
mengubah risiko, variabel-variabel ini tidak digunakan dalam model utama kami. Dalam
analisis sekunder, kami sesuaikan dengan berapa bungkus rokok per tahun (0, 1-9, 10-19, 20-
39, and40 bungkus per tahun).
Selain itu, kami melakukan analisis bertingkat untuk menilai apakah status merokok
(tidak pernah merokok, bekas perokok dan sedang merokok) memiliki efek terhadap
hubungan antara jam kerja malam dan kanker paru. Nilai P untuk hubungan ini dihitung
menggunakan uji rasio kemungkinan, yang membandingkan model dengan dan tanpa
pergantian kerja jam kerja malam dan status merokok bersama dengan kovariat yang sama.
Kami kemudian memperkirakan risiko relatif secara terpisah dengan subtipe histologi dari
kanker paru (adenokarsinoma, squamous-cell carcinoma, dan small cell carcinoma). Nilai P
digunakan untuk membedakan jenis histologi sel menggunakan model regresi logistik
polytomous. Semua analisis statistik dilakukan menggunakan software SAS, versi 9.1.3 (SAS
Institute, Inc, Cary, North Carolina), dan semua uji statistik adalah 2-sided.

5
HASIL

Tabel 1. Usia dan karakteristik usia berdasarkan jumlah tahun pergantian jam kerja malam
diantara 78.612 wanita pada penelitian kesehatan perawat, 1988a

Jumlah tahun bekerja di jam Kerja Malam

0 (n= 31,777) 1-5 tahun (n= 6-14 tahun 15 tahun
31,990) (n= 9,032) (n= 5,813)
Karakteristik
Mean % Mean % Mean % Mean %
(SD) (SD) (SD) (SD)

Usia, dalam tahunb 54.3 54.5 55.4 57.1

(7.2) (7.1) (7.1) (6.7)

Indeks massa tubuh 25.4 25.5 26.3 27.0

(4.8) (4.8) (5.3) (5.5)

Sajian sayur per hari 3.0 (1.5) 3.1 (1.6) 3.1 3.1
(1.7) (1.8)

Sajian buah per hari 2.1 (1.3) 2.2 (1.4) 2.2 2.1
(1.4) (1.4)

postmenopuse 71 71 71 75

Penggunaan hormon 34 35 35 29
postmenopouse saat
inid

Penggunaan 17 16 16 15
kontrasepsi oral untuk
>5 tahun

Usia mulai merokok, 19.4 19.5 19.7 19.9

dalam tahunb (3.5) (3.6) (3.8) (4.1)

Status merokok

46 44 41 42

6
 Tidak pernah
37 38 36 33
Bekas
17
Saat ini
18 23 25
Jumlah bulan sejak 195 197 191 178
berhenti merokoke (141) (143) (155) (138)

Bungkus merokok per 23.1 22.6 25.0 25.8

tahunf (19.6) (19.2) (19.9) (19.9)

25 rokok per harig 25 25 24 24

Paparan rokok regulerh

Di rumah
19 19 22 25
Di tempat kerja

25 23 31 38

Kedua orangtua 17 17 16 15
merokok h

Hidup 20 tahun 29 29 32 36
dengan seseorang yang
merokok h

Singkatan : SD ( Standar Deviasi)

a
Nilai distandardisasi berdasarkan penyebaran usia populasi penelitian
b
Nilai tidak disesuaikan dengan usia; diantar yang pernah meroko
c
Berat (kg)/ tinggi (m2)
d
Diantara wanita postmenopuse
e
Diantara bekas perokok
f
Diantara yang pernah meroko
g
Diantara perokok saat ini
h
Yang dinilai pada tahun 1982

7
 Karakteristik peserta pada tahun 1988 ditampilkan pada tabel 1. Wanita yang tidak
bekerja dengan pergantian jam kerja malam berjumlah 40,4% dari populasi penelitian, dan
dengan pergantian jam kerja malam selama 15 tahun atau lebih berjumlah 7,4%. Wanita yang
banyak memiliki pergantian jam kerja malam adalah wanita tua, perokok, memiliki indeks
masa tubuh yang tinggi, dan sering terpajan asap rokok lingkungan (pengecualian paparan
perokok pasif dari orangtua yang merokok) daripada wanita tanpa pergantian jam kerja
malam

Tabel 2. Risiko Relatif kanker paru berdasarkan jumlah pergantian jam kerja malam dalam
tahun dikelompokan berdasarkan status merokok diantara 78,612 wanita pada penelitian
kesehatan perawat, 1988-2008.
Waktu Semua wanita Tidak pernah merokok
kerja
di jam
kerja
Jumla RR RR 95% RR 95% Jumla RR 95% RR
malam 95% CI 95% CI
a b c a d
h CI CI h CI
,
dalam
tahun

0 542 1.0 Referen 1.00 Referen 1.0 Referen 52 1.0 Referen 1.00 Referen
0 t t 0 t 0 t t

1-5 572 1.0 0.91, 1.02 0.90, 1.0 0.91, 63 1.2 0.84, 1.19 0.82,
3 1.16 1.14 3 1.16 2 1.77 1.73

6-14 177 1.0 0.921,2 0.95 0.80, 0.9 0.81, 11 0.7 0.41, 0.75 0.39,
9 9 1.13 6 1.14 9 1.51 1.45

15 164 1.4 1.21, 1.72 1.03, 1.2 1.07, 11 1.0 0.55, 1.00 0.51,
4 1.72 1.47 8 1.53 6 2.05 1.94

P for
<.0001 0.07 0.03 0.78 0.65
trend

Bekas Perokok Saat ini perokok

8
 Jumla RR 95% CI RRe 95% Jumla RR 95% RR1 95% CI
a a
h CI h CI

0 289 1.0 Referen 1.00 Referen 191 1.0 Referen 1.00 Referen
0 t t 0 t t

1-5 292 0.9 0.81, 0.99 0.83, 203 0.9 0.81, 1.01 0.82,
6 1.13 1.16 9 1.22 1.24

6-14 78 0.8 0.69, 0.86 0.66, 84 1.1 0.86, 1.16 0.89,

6 1.14 1.10 2 1.46 1.52

15 68 1.1 0.88, 1.06 0.81, 80 1.5 1.17, 1.61 1.21,

5 1.51 1.38 3 2.01 2.13

P for 0.52 0.92 0.001 0.0006

trend

Singkatan: CI, Confidence Interval; RR, Relative Risk

a
Disesuaikan usia (kontiniu) dan periode waktu

b
Disesuaikan usia (kontiniu), periode waktu, status merokok (tidak pernah, bekas, saat ini
perokok), rokok per hari diantara perokok (1-4, 5-14, 15-24, 25-34, dan 45 rokok/hari)
dan waktu sejak berhenti merokok untuk bekas perokok (<3, 3-5, 6-9, 10-14, 15-19, dan 20
tahun yang lalu).

c
Disesuaikan usia (kontiniu), status merokok, (tidak pernah, bekas, saat ini perokok), usia
mulai merokok (kontiniu), rokok per hari hari diantara perokok (1-4, 5-14, 15-24, 25-34, dan
45 rokok/hari), waktu sejak berhenti merokok untuk bekas perokok (<3, 3-5, 6-9, 10-14, 15-
19, dan 20 tahun yang lalu), asupan buah (<1.5, 1.5-1.99, 2.0-2.49, 2,5-2.99, dan 3.0
sajian/ hari), asupan sayur (<2.0, 2.0-2.49, 2.5-2.99, 3.0-3.99, dan 4.0 sajian/minggu), dan
indeks massa tubuh, diukur dari berat dalam kilogram dibagi tinggi dalam meter kuadrat
(<20, 20-21.9, 22-23,9, 24-26.9, 27-29.9, dan >30), sama halnya dengan paparan rokok dari
lingkungan: orangtua merokok saat tinggal dengan mereka (tidak, hanya ibu, hanya ayah,
atau kedua orangtua), jumlah tahun tinggal dengan sesorang yang merokok (<1, 1-9, 10-19,

9
20-29, dan 30 tahun), paparan rokok saat bekerja (tidak, kadang-kadang, reguler), dan
paparan asap di rumah (tidak, kadang-kadang, reguler)

d
Disesuaikan usia (kontiniu), asupan buah (<1.5, 1.5-1.99, 2.0-2.49, 2,5-2.99, dan 3.0
sajian/ hari), asupan sayur (<2.0, 2.0-2.49, 2.5-2.99, 3.0-3.99, dan 4.0 sajian/minggu), dan
indeks massa tubuh, diukur dari berat dalam kilogram dibagi tinggi dalam meter kuadrat
(<20, 20-21.9, 22-23,9, 24-26.9, 27-29.9, dan >30), sama halnya dengan paparan rokok dari
lingkungan: orangtua merokok saat tinggal dengan mereka( tidak, hanya ibu, hanya ayah,
atau kedua orangtua), jumlah tahun tinggal dengan sesorang yang merokok (<1, 1-9, 10-19,
20-29, dan 30 tahun), paparan rokok saat bekerja (tidak, kadang-kadang, reguler), dan
paparan asap di rumah (tidak, kadang-kadang, reguler).

e
Disesuaikan usia (kontiniu), usia mulai merokok (kontiniu), waktu sejak berhenti merokok
untuk bekas perokok (<3, 3-5, 6-9, 10-14, 15-19, dan 20 tahun yang lalu), asupan buah
(<1.5, 1.5-1.99, 2.0-2.49, 2,5-2.99, dan 3.0 sajian/ hari), asupan sayur (<2.0, 2.0-2.49, 2.5-
2.99, 3.0-3.99, dan 4.0 sajian/minggu), asupan sayur (<2.0, 2.0-2.49, 2.5-2.99, 3.0-3.99, dan
4.0 sajian/minggu), indeks massa tubuh, diukur dari berat dalam kilogram dibagi tinggi
dalam meter kuadrat (<20, 20-21.9, 22-23,9, 24-26.9, 27-29.9, dan >30), status menopouse
(premenopuse vs postmenopouse), penggunaan hormon diantara wanita postmenopouse
(tidak pernah, bekas, saat ini pengguna), penggunaan kontrasepsi oral (tidak pernah, <5
tahun, dan 5 tahun), sama halnya dengan paparan rokok dari lingkungan: orangtua merokok
saat tinggal dengan mereka( tidak, hanya ibu, hanya ayah, atau kedua orangtua), jumlah tahun
tinggal dengan sesorang yang merokok (<1, 1-9, 10-19, 20-29, dan 30 tahun), paparan rokok
saat bekerja (tidak, kadang-kadang, reguler), dan paparan asap di rumah (tidak, kadang-
kadang, reguler).

f
Disesuaikan usia (kontiniu), usia mulai merokok (kontiniu), rokok per hari diantara perokok
(1-4, 5-14, 15-24, 25-34, dan 45 rokok/hari), asupan buah (<1.5, 1.5-1.99, 2.0-2.49, 2,5-
2.99, dan 3.0 sajian/ hari), asupan sayur (<2.0, 2.0-2.49, 2.5-2.99, 3.0-3.99, dan 4.0
sajian/minggu), asupan sayur (<2.0, 2.0-2.49, 2.5-2.99, 3.0-3.99, dan 4.0 sajian/minggu),
indeks massa tubuh, diukur dari berat dalam kilogram dibagi tinggi dalam meter kuadrat
(<20, 20-21.9, 22-23,9, 24-26.9, 27-29.9, dan >30), status menopouse (premenopuse vs
postmenopouse), penggunaan hormon diantara wanita postmenopouse (tidak pernah, bekas,
saat ini pengguna), penggunaan kontrasepsi oral (tidak pernah, <5 tahun, dan 5 tahun), sama

10
halnya dengan paparan rokok dari lingkungan: orangtua merokok saat tinggal dengan
mereka( tidak, hanya ibu, hanya ayah, atau kedua orangtua), jumlah tahun tinggal dengan
sesorang yang merokok (<1, 1-9, 10-19, 20-29, dan 30 tahun), paparan rokok saat bekerja
(tidak, kadang-kadang, reguler), dan paparan asap di rumah (tidak, kadang-kadang, reguler).

. Hubungan antara jumlah tahun dengan pergantian jam kerja malam dan risiko
kanker paru ditampilkan pada tabel 2. Berdasarkan usia, telah diobservasi peningkatan risiko
kanker paru dengan peningkatan jumlah tahun pergantian jam kerja malam (wanita 15 tahun
dengan pergantian jam kerja malam dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah bekerja
dengan pergantian jam kerja malam, risiko relatif = 1,44, 95% CI: 1,20, 1,71; P trend< 0,0001).
Risiko ini sedikit menurun setelah dipengaruhi oleh usia, rokok, asupan buah dan sayur,
indeks massa tubuh, dan paparan asap rokok lingkungan. Wanita yang bekerja dengan
pergantian jam kerja malam 15 tahun atau lebih memiliki 28% risiko kanker paru
(RR=1.28,95% CI:1.07, 1.53; Ptrend=0.03) daripada wanita tanpa pergantian jam kerja malam,
dan hasil ini tidak berubah ketika jumlah bungkus rokok per tahun digunakan sebagai kontrol
untuk merokok dibandingkan tahun awal mulai merokok, dan jumlah rokok per hari
(RR=1.29, 95% CI: 1,08, 1.55). keterbatasan analisis kami untuk wanita dengan pergantian
jam kerja malam hanya memiliki sedikit nilai P ( untuk model yang disesuaikan dengan usia,
Ptrend=0.0003) : untuk model yang disesuaikan dengan usia dan merokok- , Ptrend=0.11 ; dan
model multivariat Ptrend= 0.09).

Pada analisis yang dikelompokan berdasarkan status merokok, kami menemukan

hubungan yang positif antara pergantian jam kerja malam dan semua risiko kanker paru
terbatas untuk perokok saat ini (tabel 2). Diantara perokok saat ini, dengan pergantian jam
kerja malam 15 tahun atau lebih memilki hubungan peningkatan risiko kanker paru 61%
(RR=1,61, 95% CI:1,21, 2,13: Ptrend=0,0006). Sebaliknya, peserta yang tidak pernah merokok
atau bekas perokok tidak memiliki atau terdapat sedikit peningkatan risiko kanker paru
meskipun setelah 15 tahun atau lebih dengan pergantian jam kerja malam (untuk peserta yang
tidak pernah merokok, RR= 1,00, 95% CI: 0,51, 1,94, dan untuk bekas perokok, RR=1,06,
95% Ci : 0,81, 1,38). Hubungan antara jam kerja malam dan merokok saat ini (perokok saat
ini vs tidak perokok) adalah signifikan Pinteraction= 0.03)

Tabel 3. Risiko Relatif subtipe histologi kanker paru pada pergantian jam kerja malam pada
penelitian kesehatan perawat, 1988-2008

11
 Waktu kerja di Adenocarcinoma
jam kerja malam,
Jumlah RRa 95% CI RRb 95% CI RRc 95% CI
dalam tahun

Tidak pernah 249 1.00 1.00 1.00

1-5 tahun 263 1.02 0.86, 1.02 0.85, 1.03 0.87,

1.21 1.21 1.24

6-14 tahun 74 0.99 0.76, 0.89 0,68, 0.92 0.71,

1.28 1.15 1.20

15 tahun 50 0.97 0.71, 0.85 0.63, 0.91 0.67,

1.32 1.16 1.24

P for trendd 0.79 0.20 0.40

Squamosa Cell Carcinoma

Jumlah RRa 95% CI RRb 95% CI RRc 95% CI

Tidak pernah 75 1.00 1.00 1.00

1-5 tahun 75 0.98 0.71, 0.96 0.70, 0.96 0.69,

1.75 1.33 1.33

6-14 tahun 25 1.11 0.71, 1.00 0.60, 1.01 0.64,

1.76 1.58 1.60

15 tahun 26 1.58 1.01, 1.37 0.87, 1.45 0.92,

2.48 2.16 2.30

P for trendd 0.04 0.19 0.13

Small Cell Carcinoma

Jumlah RRa 95% CI RRb 95% CI RRc 95% CI

Tidak pernah 65 1.00 1.00 1.00

1-5 tahun 73 1.10 0.79, 1.06 0.76, 1.11 0.79,

1.54 1.49 1.57

6-14 tahun 34 1.73 1.14, 1.39 0.91, 1.40 0.91,

12
 2.63 2.13 2.15

15 tahun 29 2.15 1.38, 1.66 1.05, 1.56 0.99,

3.34 2.60 2.47

P for trendd <0.0001 0.01 0.03

Singkatan: CI, Confidence Interval; RR, Relative Risk

a
Disesuaikan usia (kontiniu) dan periode waktu

b
Disesuaikan usia (kontiniu), periode waktu, status merokok (tidak pernah, bekas, saat ini
perokok), rokok per hari diantara perokok (1-4, 5-14, 15-24, 25-34, dan 45 rokok/hari) dan
waktu sejak berhenti merokok untuk bekas perokok (<3, 3-5, 6-9, 10-14, 15-19, dan 20
tahun yang lalu).

c
Disesuaikan usia (kontiniu), usia mulai merokok (kontiniu), rokok per hari diantara perokok
(1-4, 5-14, 15-24, 25-34, dan 45 rokok/hari), asupan buah (<1.5, 1.5-1.99, 2.0-2.49, 2,5-
2.99, dan 3.0 sajian/ hari), asupan sayur (<2.0, 2.0-2.49, 2.5-2.99, 3.0-3.99, dan 4.0
sajian/minggu), asupan sayur (<2.0, 2.0-2.49, 2.5-2.99, 3.0-3.99, dan 4.0 sajian/minggu),
indeks massa tubuh, diukur dari berat dalam kilogram dibagi tinggi dalam meter kuadrat
(<20, 20-21.9, 22-23,9, 24-26.9, 27-29.9, dan >30), status menopouse (premenopuse vs
postmenopouse), penggunaan hormon diantara wanita postmenopouse (tidak pernah, bekas,
saat ini pengguna), penggunaan kontrasepsi oral (tidak pernah, <5 tahun, dan 5 tahun), sama
halnya dengan paparan rokok dari lingkungan: orangtua merokok saat tinggal dengan
mereka( tidak, hanya ibu, hanya ayah, atau kedua orangtua), jumlah tahun tinggal dengan
sesorang yang merokok (<1, 1-9, 10-19, 20-29, dan 30 tahun), paparan rokok saat bekerja
(tidak, kadang-kadang, reguler), dan paparan asap di rumah (tidak, kadang-kadang, reguler).

d
P untuk perbedaan diantara tipe histologi diuji menggunakan model regresi polytomous
logistik. Untuk adenocarcinoma versus squmosa cell carcinoma P=0.25, untuk
adenocarcinoma versus small-cell carcinoma, P= 0.02, dan untuk squamosa cell carcinoma
versus smallcell carcinoma P=0.33

Risiko bervariasi berdasarkan subtipe histologi kanker paru (Tabel 3). Dibandingkan
dengan wanita yang tidak pernah bekerja pada jam kerja malam, wanita dengan jam kerja

13
malam terlama (15 tahun) memiliki 56% faktor risiko lebih tinggi untuk small cell
carcinoma (RR= 1.56, 95% CI : 0.99, 2.47; P trend = 0.03) dan 45% risiko lebih tinggi untuk
squamosa cell carcinoma (RR= 1.45, 95% CI:0.92, 2.30: P trend = 0.13). Sebaliknya,
berdasarkan penelitian tidak ada hubungan signifikan antara 15 tahun atau lebih bekerja
dengan pergantian jam kerja malam dengan adenocarcinoma ( RR = 0.91, 95% CI: ) 0.67,
1.24: P trend = 0.34). Hasil untuk adenocarcinoma dan small cell carcinoma secara statistik
berbeda (P difference = 0.02).
Kami lebih jauh mengeksplorasi efek potensial dari merokok dengan subtipe histologi
kanker paru. Diantara perokok saat ini yang sudah 15 tahun atau lebih bekerja dengan
pergantian jam kerja malam memiliki hubungan dengan 22 % peningkatan risiko
adenocarcinoma (RR = 1.22, 95% CI: 0.74, 2.01; P trend = 0.10), dan 48% risiko lebih
tinggi untuk squamosa cell carcinoma (RR = 1.48, 95% CI: 0.68, 3.23; : Ptrend = 0.24).
Diantara bekas perokok yang sudah bekerja 15 tahun atau lebih dengan pergantian jam kerja
malam tidak berhubungan dengan peningkatan risiko adenocarcioma paru (340 kasus; RR =
0.78, 95% CI: 0.50, 1.22; : Ptrend = 0.10), tetapi berhubungan dengan peningkatan 78 %
risiko lebih tinggi untuk small cell carcinoma (72 kasus; RR = 1.78, 95% CI: 0.82, 3.86; :
Ptrend = 0.10) dan 40% risiko lebih tinggi untuk squamosa cell carcinoma (114 kasus, RR =
1.40, 95% CI: 0.75, 2.62; : Ptrend = 0.35). Kami tidak memiliki keterbatasan untuk menguji
risiko kanker paru berdasarkan subtipe histologi diantara bukan perokok.

DISKUSI

Berdasarkan pengetahuan kami, penelitian ini adalah penelitian prospektif kohort

pertama untuk meneliti risiko kanker paru pada wanita yang bekerja di jam kerja malam,
dengan penyesuaian terhadap berbagai faktor perancu potensial, termasuk riwayat merokok
yang rinci, dan dengan informasi terhadap subtipe histologi kanker paru. Kami mendapatkan
risiko kanker paru lebih tinggi secara signifikan, terbatas pada wanita yang saat ini merokok
yang dilaporkan 15 tahun atau lebih bekerja dengan pergantian jam kerja malam. Peningkatan
risiko yang muncul terbatas pada tipe kanker paru yang lebih berhubungan kuat dengan
merokok (squamosa cell carcinoma dan small cell carcinoma) dibandingkan
adenocarcinoma paru yang turut mendukungadanya hubungan antara kebiasaan merokok
dan bekerja dengan pergantian jam kerja malam, yang menyatakan bahwa wanita yang
merokok mungkin saja berisiko lebih tinggi untuk kanker paru jika mereka secara terus
menerus bekerja di jam kerja malam. Dengan berasumsi adanya hubungan sebab akibat
14
antara pergantian jam kerja dan kanker paru, persentase attributable risk dari populasi
penelitian adalah 5.9 diantara perokok; hal ini secara tidak langsung menyatakan bahwa
secara kasar 6% dari seluruh kasus kanker paru diantara perokok (33 dari 558 kasus) dapat
disebabkan durasi jam kerja malam yang lebih lama ( 15 tahun). Meskipun demikian
didapatkan kurangnya hubungan antara pergantian jam kerja malam dan risiko kanker paru
terhadap bukan perokok pada penelitian kami, masih ada perancu dari kebutuhan merokok
yang dipertimbangkan sebagai penjelasan lainnya pada peningkatan risiko kanker paru
diantara perkerja jam kerja malam yang merokok.
Penemuan kami secara luas sesuai dengan literatur sebelumnya untuk topik ini. Hanya
sedikit penelitian, kebanyakan terdaftar sebagai penelitian kohort atau case control, yang
telah berusaha untuk meneliti risiko kanker paru pada berbagai pekerjaan yang berhubungan
dengan pegantian jam kerja. Data dari negara- negara Nordik yang dirangkum oleh Pukkala
et al. (15), yang mengevaluasi semua risiko kanker yang berhubungan dengan berbagai
pekerjaan, mencakup 2,8 juta insiden kanker pada lebih dari 45 tahun follow up. Kanker paru
tidak meningkat diantara pekerja dengan pergantian jam kerja pada populasi yang besar
tersebut berdasarkan penelitian kohort (15), meskipun analisis tidak disesuaikan dengan
faktor merokok. Sama hal nya dengan penelitian case control yang disesuaikan dengan status
merokok pada penduduk Perancis, tidak didapatkan pekerjaan yang berkaitan dengan
pergantian jam kerja berhubungan dengan peningkatan risiko kanker paru yang lebih tinggi
(16). Sebaliknya, 2 lebih penelitian terkini mendapatkan bahwa perawat (pekerjaan yang
secara tradisional memiliki angka yang tinggi dalam pergantian jam kerja malam)
berhubungan dengan peningkatan risiko kanker paru. Pertama, penelitian di US pada lebih
dari 4.5 juta wanita yang meninggal antara tahun 1984 sampai 1998, menunjukan pekerjaan
perawat secara signifikan berhubungan dengan angka kejadian kanker paru yang lebih tinggi
bahkan setelah disesuaikan dengan status merokoknya(18). Kedua, penelitain terkini di New
Zealand , mendapatkan bahwa perawat sebagai pekerjaan yang tinggi hubungannya dengan
risiko kanker paru (17). Terdapat beberapa penelitian terhadap petugas penerbangan yang
dilaporkan investigator memiliki risiko kanker paru lebih rendah berdasarkan pekerjaan (24-
26), tetapi apakah penurunan risiko berhubungan dengan gaya hidup dari petugas
penerbangan saat ini masih tidak jelas (27). Penelitian tersebut juga menghubungkan
peningkatan cahaya malam dari satelit di 164 negara terhadap angka kanker payudara dan
prostat yang lebih tinggi (29), tetapi tidak untuk kanker paru (29); meskipun demikian,
kesimpulan pada tingkat risiko individual mungkin tidak sesuai dengan penemuan tingkat
risiko seluruhnya.
15
 Bukti yang paling meyakinkan untuk hubungan mengenai jam kerja malam dengan
kanker paru berasal dari penelitian case control pada penduduk Kanada. Parent et al (10)
melakukan penelitian untuk mengetahui hubungan antara jam kerja malam dengan tampilan
pasien kanker pria. Dari 761 kasus kanker paru dan setelah disesuaikan dengan status
merokok, kadar -caroten, dan paparan asbestos dan silika saat kerja, mereka menemukan
faktor risiko kanker paru sebesar 76% (95% CI: 1.25, 2.47). Risiko tersebut secara luas dibuat
perbandingan semua subtipe histologinya (Squamosa cell carcinoma yang disesuaikan status
merokok, odds ratio =1.91; small cell carcinoma , OR=1.62; dan adenocarcinoma, OR =
1.46). Meskipun demikian, Paren et al (10) tidak meneliti hubungan dosis respons pada
hubungan yang dilaporkan dan tidak menampilkan data yang dikelompokan berdasarkan
status merokok.
Data dari percobaan hewan mendukung adanya hubungan antikarsinogenik pada
melatonin, sebuah marker dasar sistem sirkardian, dengan berbagai jenis tumor yang
berbeda, termasuk tumor paru (30). Meskipun data dari percobaan manusia pada penelitian
retrospektif masih kurang, penelitian sebelumnya telah menyatakan bahwa kadar melatonin
ditekan pada pasien dengan kanker paru. Lebih banyak lagi bukti dari penelitian belakangan
ini mendukung hipotesis bahwa ganguan sirkardian dalam bentuk jet lag kronik
meningkatkan progresifitas tumor dan metastasis pada mencit yang diinokulasi dengan sel
karsinoma paru lewis (32) begitu juga pertumbuhan tumor paru distimulasi oleh gangguan
irama sirkardian pada tikus. Pada manusia, penelitian cross-sectional terhadap 30 pasien
dengan kanker paru non small cell carcinoma menunjukan bahwa mereka memiliki kadar
melatonin rendah secara signifikan dibandingkan variabel kontrol pasien sehat (34). Lebih
lanjut, pada manusia, ritme kortisol yang datar sebagai indikator terganggunya sistem
sirkardian telah berulangkali dihubungkan dengan percepatan progresi tumor pada pasien
kanker paru (35,36). Hasil penelitian kami menyajikan beberapa hal yang dapat diterima
mengenai pengaruh jam kerja pada risiko kanker paru, khususnya pada populasi yang
terutama mudah terjadi perkembangan penyakit, seperti perokok. Apakah gangguan irama
sirkardian sebagai second hit pada etiologi tumor paru yang berhubungan dengan merokok,
memerlukan penelitian lebih lanjut. Penjelasan lainnya mengenai hubungan yang meneliti
diantara perokok mencakup faktor lain yang mungkin berhubungan dengan merokok,
contohnya, chronotype, jumlah tidur (37), dan kadar vitamin D (38).
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Informasi mengenai pergantian jam
kerja malam dikumpulkan hanya sekali dan mungkin telah salah diklasifikasikan pada
beberapa hal; sebagai contoh, kami tidak memiliki informasi tepatnya jadwal kerja pada
16
masing masing perawat yang bagaimana atau apakah dia secara kontiniu bekerja pada malam
hari. Lebih lanjut, cara kami meminta informasi pada yang bekerja malam seumur hidup di
kuisioner tahun1988 mungkin telah diisi oleh beberapa perawat. Di Amerika serikat, terdapat
jumlah yang signifikan untuk perawat yang secara permanen berkerja malam hari selama
periode penelitian kami. Perawat ini mungkin tidak mengklasifikasikan dirinya sebagai
pekerja dengan jam kerja malam, tetapi malah mengkarakteristikan diri mereka sebagai
pekerja tanpa pergantian jam kerja karena mereka mungkin menganggap kerja malam yang
permanen sebagai bukan pergantian jam kerja malam. Pengukuran profil melatonin pada
pekerja malam menunjukan variabilitas yang besar dalam hal waktu sekresi melatonin, dan
karena pekerja malam yang permanen tidak sepenuhnya terpengaruh terhadap pergantian
irama circardan mereka, rata rata kadar serum melatonin diantara wanita ini akan lebih
rendah dari mereka yang tidak pernah bekerja. Meskipun demikian, wanita yang bekerja
dengan pergantian jam kerja masih akan tetap secara keseluruhan di level risiko tertinggi
karena mereka tidak akan bisa terpengaruh pada perggantian irama sirkardian sepenuhnya
dan akan memiliki kadar melatonin terendah. Pada akhirnya, pergantian jam kerja malam,
didefinisikan sebagai sekurangnya 3 malam per bulan, ditambah waktu petang dan sore di
bulan terebut pada penelitian ini. Meskipun demikian, dari penelitian perintis kecil pada
sekitar 60 wanita pada penelitian kesehatan perawat 2 kohort (E schernhammer, data tidak
terpubilkasi, 2013), kami mengharapkan jumlah kerja malam yang relatif lebih luas. Diantara
pekerja dengan pergantian jam kerja malam, jumlah rata rata bekerja malam per bulan adalah
6.4 (standar deviasi, 4.10), dengan kisaran 1-21 malam per bulan, sedangkan diantara
pekerja malam tetap, jumlah rata rata kerja malam per bulan 12.3 (standar deviasi 4.8),
dengan kisaran 3-30 malam per bulan. Meskipun demikian, disamping semua keterbatasan
dari penilaian paparan kasar kami, kami mengantisipasi setiap kesalahan kalsifikasi yang
akan membuat bias hasil kami hanya terhadap yang sampel tidak berlaku.
Lebih lanjut, meskipun kami menyesuaikan semua faktor risiko kanker paru yang
diketahui dan diduga, termasuk perokok aktif dan pasif, kemungkinan faktor perancu yang
tidak terkontrol masih ada. Kekuatan penelitian kami meliputi jumlahnya yang besar, alami
prospektif, prevalensi yang tinggi dari pekerja dengan pergantian jam kerja malam, dan
informasi yang rinci terhadap paparan rokok dan subtipe histologi kanker paru, demikian juga
informasi faktor perancu yang secara reguler diperbaharui.
Sebagai rangkuman, kami menemukan risiko kanker paru yang lebih tinggi pada
wanita dengan durasi lebih lama dalam pergantian jam kerja malam yang terbatas pada yang
wanita dengan status perokok saat ini. Meskipun kami tidak dapat mengeluarkan
17
kemungkinan bahwa penelitian ini dibuat rancu dengan status merokok atau hal lain sebagai
penjelasan untuk temuan kami, penelitian prospektif tambahan yang luas dengan penilaian
status merokok yang rinci dibutuhkan untuk mengetahui lebih jauh lagi gangguan irama
sirkardian terhadap risiko kanker paru.

18