Anda di halaman 1dari 3

ASSASMENT FARMASI KLINIK DI RS

A. DATABASE PASIEN

DEMOGRAFI PASIEN
No. Registrasi :
No. RM :
Ruang/Kelas/No.Kamar :
Nama Dokter :
Nama Pasien :
Umur :
Tanggalmasuk :
Tanggalkeluar :
Hamil/tidak :
Menyusui/tidak :
Penanggung :

ANALISIS SUBJEKTIF
Keluhanutama :
Diagnosis sementara :
Diagnosis kerja :
Riwayatpenyakit :
Riwayatkeluarga :
Riwayatpengobatan :
Alergi obat/ makanan/ESO :
Kondisisosial :
Gaya hidup :
B. HASIL PEMERIKSAAN SECARA OBJEKTIF
TANDA VITAL
Tanda vital Nilai normal Tanggal Pengamatan Ket.

Tekanan 90/60 140/90 Pagi


darah Siang
(mmHg) Sore
Malam
Suhu (C) 36,8 0,7 Pagi
Siang
Sore
Malam
Denyut 60100 Pagi
nadi Siang
(x/mnt) Sore
Malam
Pernafasan 1624 Pagi
(x/mnt) Siang
Sore
Malam

DATA LABORATORIUM
No Pemeriksaan Nilai normal Tanggal Pemeriksaan
(--/--/--)
DarahRutin
1 Hb 1218 g/dL
2 Leukosit 4,511 rb/mmk
3 Eosinofil 05%
4 Basofil 02%
5 Limfosit 13-40%
6 Netrofil 4780%
7 Monosit 211%
8 Hematocrit 3646%
9 Eritrosit 4,55,9 juta/mmk
10 MCV 92121 fl
11 MCH 31-37 pg
12 MCHC 2936
13 Trombosit 140440 rb/mmk
Fungsiginjal
14 Ureum 10 50 mg/dl
15 Creatinin 0,5 0,9
Cholesterol
16 Cholesterol <200
17 LDL/Cholesterol <100
18 Trigliserida <150
19 Asamurat 57
Fungsi jantung
20 LDH 240,00 480,00 U/L
21 CK-MB 0,0 25,0 U/L

C. TERAPI
Nama Obat, Tanggal
Dosis obat
Enteral

NON PARENTERAL
P S So M P S S M P S S M
a i a i o a i o

D. ASSESSMENT

Anda mungkin juga menyukai