I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : ------------------------------------------------------
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
3. Umur (Tahun) : ------------------------------------------------------
4. Lama Bermukim : ------------------------------------------------------
5. Pendidikan : ------------------------------------------------------
6. Status Perkawinan : Kawin/Tidak Kawin *)
7. Agama : ------------------------------------------------------
8. Jumlah Anggota Klrg : --------------------------- orang
9. Pekerjaan Utama : ------------------------------------------------------
_____________________________________________________________________________