FORMAT TIMBANG TERIMA SBAR

(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMENDATION

SHIFT PAGI SHIFT SIANG SHIFT MALAM

Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :
Umur : Umur : Umur :
Diagnosa Medis : Diagnosa Medis : Diagnosa Medis :
Diagnosa Keperawatan : Diagnosa Keperawatan : Diagnosa Keperawatan :
Lama hari rawat : Lama hari rawat : Lama hari rawat :
Klasifikasi Pasien :Total Care Klasifikasi Pasien :Total Care Klasifikasi Pasien :Total Care
Parsial Care Parsial Care Parsial Care
Minimal Care Minimal Care Minimal Care

Riwayat penyakit sekarang: Riwayat penyakit sekarang: Riwayat penyakit sekarang:

Riwayat alergi : Tidak Ya Obat : Makanan : Riwayat alergi : Tidak Ya Obat : Makanan : Riwayat alergi : Tidak Ya Obat : Makanan :
Riwayat penyakit menular : Riwayat penyakit menular : Riwayat penyakit menular :
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium: Laboratorium: Laboratorium:
Foto thorax/USG: Foto thorax/USG: Foto thorax/USG:
EKG: EKG: EKG:
Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital
T/D :.............mmHg, Nadi : .........x/menit, Suhu :...........C, T/D :.............mmHg, Nadi : .........x/menit, Suhu :...........C, T/D :.............mmHg, Nadi : .........x/menit, Suhu :...........C,
Respirasi:......x/menit Respirasi:......x/menit Respirasi:......x/menit
B 1 (SISTEM PERNAPASAN) B 1 (SISTEM PERNAPASAN) B 1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan : Sesak Batuk Nyeri saat Keluhan : Sesak Batuk Nyeri saat Keluhan : Sesak Batuk Nyeri saat
napas napas napas
Irama Napas : Teratur Tidak teratur Irama Napas : Teratur Tidak teratur Irama Napas : Teratur Tidak teratur
Suara Napas : Vesikuler Ronchi D / S Wheezing D/ S Suara Napas : Vesikuler Ronchi D / S Wheezing D/ S Suara Napas : Vesikuler Ronchi D / S Wheezing D/ S
Rales D / S Rales D / S Rales D / S
Oksigen :...........L/menit Masker Nasal Oksigen :...........L/menit Masker Nasal Oksigen :...........L/menit Masker Nasal
B 2 (SISTEM KARDIOVASKULER) B 2 (SISTEM KARDIOVASKULER) B 2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan nyeri dada : Ya Tidak Keluhan nyeri dada : Ya Tidak Keluhan nyeri dada : Ya Tidak
Irama Jantung : Teratur Tidak teratur Irama Jantung : Teratur Tidak teratur Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
CRT : < 3 detik > 3 detik CRT : < 3 detik > 3 detik CRT : < 3 detik > 3 detik
Konjungtiva Pucat : Ya Tidak Konjungtiva Pucat : Ya Tidak Konjungtiva Pucat : Ya Tidak
B 3 (SISTEM PERSARAFAN) B 3 (SISTEM PERSARAFAN) B 3 (SISTEM PERSARAFAN)
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen
Sopor Koma Sopor Koma Sopor Koma
GCS : E=.......V=.......M=....... GCS : E=.......V=.......M=....... GCS : E=.......V=.......M=.......
Keluhan Pusing : Ya Tidak Keluhan Pusing : Ya Tidak Keluhan Pusing : Ya Tidak
Pupil : Isokor Anisokor, Diameter:......mm /........mm. Pupil : Isokor Anisokor, Diameter:......mm /........mm. Pupil : Isokor Anisokor, Diameter:......mm /........mm.
Nyeri : Tidak Ya, Skala nyeri:...........,Lokasi:............ Nyeri : Tidak Ya, Skala nyeri:...........,Lokasi:............ Nyeri : Tidak Ya, Skala nyeri:...........,Lokasi:............
B4 (SISTEM PERKEMIHAN) B4 (SISTEM PERKEMIHAN) B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Kencing menetes Inkontinensia Retensi urin Keluhan : Kencing menetes Inkontinensia Retensi urin Keluhan : Kencing menetes Inkontinensia Retensi urin
Anuria Gross hematuri Disuria Poliuri Oliguri Anuria Gross hematuri Disuria Poliuri Oliguri Anuria Gross hematuri Disuria Poliuri Oliguri
Kandung Kemih : Membesar Tidak Kandung Kemih : Membesar Tidak Kandung Kemih : Membesar Tidak
Nyeri tekan: Ya Tidak Nyeri tekan: Ya Tidak Nyeri tekan: Ya Tidak
Alat bantu : Foley cateter Condom cateter Alat bantu : Foley cateter Condom cateter Alat bantu : Foley cateter Condom cateter
Intake cairan: Oral :......................cc/hr, Intake cairan: Oral :......................cc/hr, Intake cairan: Oral :......................cc/hr,
Parenteral:..........cc/hr Parenteral:..........cc/hr Parenteral:..........cc/hr
Produksi urine:................ml/hr, Warna :................, Bau :................... Produksi urine:................ml/hr, Warna :................, Bau :................... Produksi urine:................ml/hr, Warna :................, Bau :...................
B 5 (SISTEM PENCERNAAN) B 5 (SISTEM PENCERNAAN) B 5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB :...........cm, BB :........kg, LLA :........cm, TB :...........cm, BB :........kg, LLA :........cm, TB :...........cm, BB :........kg, LLA :........cm,
Lingkar abdomen :............cm Lingkar abdomen :............cm Lingkar abdomen :............cm
Mukosa Mulut : lembab kering merah stomatitis Mukosa Mulut : lembab kering merah stomatitis Mukosa Mulut : lembab kering merah stomatitis
Tenggorokan : sulit menelan nyeri menelan Tenggorokan : sulit menelan nyeri menelan Tenggorokan : sulit menelan nyeri menelan
Abdomen : Supel tegang Nyeri tekan Lokasi:........... Abdomen : Supel tegang Nyeri tekan Lokasi:........... Abdomen : Supel tegang Nyeri tekan Lokasi:...........
Luka operasi Jejas, Lokasi :.............. Luka operasi Jejas, Lokasi :.............. Luka operasi Jejas, Lokasi :..............
Mual Ya Tidak Mual Ya Tidak Mual Ya Tidak
Muntah Ya Tidak Muntah Ya Tidak Muntah Ya Tidak
Bising Usus:...............x/menit Bising Usus:...............x/menit Bising Usus:...............x/menit
Terpasang NGT Ya Tidak Terpasang NGT Ya Tidak Terpasang NGT Ya Tidak
Diet : Padat Lunak Cair Diet : Padat Lunak Cair Diet : Padat Lunak Cair
Frekuensi: ..............x/hari, Jumlah :..........., Jenis :........ Frekuensi: ..............x/hari, Jumlah :..........., Jenis :........ Frekuensi: ..............x/hari, Jumlah :..........., Jenis :........
BAB: ..........x/hari, Konsistensi : padat lunak cair BAB: ..........x/hari, Konsistensi : padat lunak cair BAB: ..........x/hari, Konsistensi : padat lunak cair
Lendir/darah Lendir/darah Lendir/darah
Konstipasi : Ya Tidak Konstipasi : Ya Tidak Konstipasi : Ya Tidak
B6 (MUSKULOSKLETAL DAN INTEGUMEN) B6 (MUSKULOSKLETAL DAN INTEGUMEN) B6 (MUSKULOSKLETAL DAN INTEGUMEN)
Pergerakan Sendi : Bebas Terbatas Pergerakan Sendi : Bebas Terbatas Pergerakan Sendi : Bebas Terbatas
Frakture : Tidak Ya, Lokasi :........... Frakture : Tidak Ya, Lokasi :........... Frakture : Tidak Ya, Lokasi :...........
Traksi/spalk/gips : Tidak Ya, Lokasi :........... Traksi/spalk/gips : Tidak Ya, Lokasi :........... Traksi/spalk/gips : Tidak Ya, Lokasi :...........
Kompartemen Syndrome : Tidak Ya, Lokasi :....... Kompartemen Syndrome : Tidak Ya, Lokasi :....... Kompartemen Syndrome : Tidak Ya, Lokasi :.......
Kulit : Ikterik sianosis kemerahan Kulit : Ikterik sianosis kemerahan Kulit : Ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi dekubitus hiperpigmentasi dekubitus hiperpigmentasi dekubitus
Akral: Hangat panas dingin kering basah Akral: Hangat panas dingin kering basah Akral: Hangat panas dingin kering basah
Turgor : baik kurang jelek Turgor : baik kurang jelek Turgor : baik kurang jelek
Luka : Jenis :..........., Luas :........... bersih Luka : Jenis :..........., Luas :........... bersih Luka : Jenis :..........., Luas :........... bersih
kotor kotor kotor
Rekomendasi : Rekomendasi : Rekomendasi :

Tanggal :..............................Jam :....................WIB, Tanggal :..............................Jam :....................WIB, Tanggal :..............................Jam :....................WIB,

Perawat Primer/shift Perawat Primer/shift Perawat Primer/shift

( ) ( ) ( )
Kepala ruangan : ( ttd )