LAPORAN UJIAN AKHIR STASE KMB UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH BANJARMASIN DI RUANG ORTHOPEDI

(RSUD ULIN BANJARMASIN )

Nama Mahasiswa : Desy indrawati

NPM : 1614191110043
Tanggal Pengkajian : 30 Agustus 2017
Ruangan : Ruang Orthopedi (RSUD ULIN BANJARMASIN)

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 tahun
Alamat : Jl.M.Yosep II. No III Sampit Kel Baamang
Kec. Baamang Kab. Kalimantan Tengah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Pengkajian : 30 Agustus 2017
Diagnosa Medis : Open Fraktur Femur (s)1/3 Distal
Intercondylar Communitiv
No. RM : 1-34-14-xx

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 30 Agustus 2017 klien
mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri, dan terdapat luka jahitan
pada paha sebelah kiri, klien juga mengatakan bagian pantat klien
sebelah kiri terdapat lecet. Nyeri karena open fraktur femur, nyerinya
seperti di remas-remas, di daerah paha dan kaki sebelah kiri, skala
nyerinya 5 (sedang), nyeri timbul saat diam dan bergerak, nyeri
muncul terus-menerus

2. Riwayat Kesehatan/penyakit Sekarang

Klien mengatakan pada tanggal 20 Agustus 2017 sekitar jam 04.00
pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor, klien
mengatakan saat mengendarai sepeda motor ditengah perjalanan ada
sepeda karena tidak ada penerangan pasien terkejut dan berniat
menghindari sepeda tersebut dengan melakukan pengereman
mendadak dan klien terjatuh keselokan (parit) beton dan kaki kiri
klien menabrak dinding parit tersebut, saat terjatuh klien mengalami
luka memar di siku kiri, luka memar dikepala dan patah tulang paha
 kaki sebelah kiri, kemudian klien dibawa kerumah sakit Dr Murjani.
Kemudian dari RS Dr. Murjani klien dirujuk ke RSUD dr. Doris
Sylvanus palangkaraya dan dirawat selama 4 untuk rencana
operasi, namun karena dokter spesialis tulang tidak ada pasien
dirujuk kembali ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 25
Agustus 2017 untuk rencana operasi. Saat dilakukan pengkajian
tanggal 28 Agustus 2017 didapatkan, TTV: TD =100/80mmHg, N=
98x/mnt, S= 37,5C, RR= 25x/menit, dengan keadaan fisik klien
mengalami patah tulang paha sebelah kiri sehingga tidak bisa
menggerakkan kaki sebelah kiri, klien terpasang infus RL 20 tpm,
terpasang skin traksi 5 kg, kaki tampak terbalut perban, tenderness
atau nyeri tekan (+), tampak bengkak di paha sebelah kiri
.

C. PEMERIKSAAN KESEHATAN
1. Keadaan Umum: Keadaan klien sedang, kesadaran composmentis
E4V5M6, Tanda-tanda Vital TD =100/80mmHg, N= 98x/mnt, S=
37,5C, RR= 22x/menit
2. Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, kulit lembab, tampak luka
jahitan pada kulit paha sebelah, lebar luka 5cm dengan 8 jahitan kiri
tertutup kasa.
3. Kepala dan leher:
Bentuk kepala normal, rambut berwarna hitam dan lembab, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, dan klien mampu
menggerakkan leher ke kiri dan ke kanan.
4. Penglihatan dan Mata
Bola mata ada, kelopak mata ada, keadaan mata bersih, konjungtiva tidak
tampak anemis, tidak ada peradangan atau trauma, dan sistem
penglihatan berfungsi dengan baik.
5. Penciuman dan Hidung
Bentuk hidung simetris, hidung terlihat bersih tidak ada sekret, fungsi
penciuman hidung baik.
6. Pendengaran dan Telinga
Bentuk telinga klien simetris, keadaan umum telinga terlihat ada sekret,
fungsi pendengaran klien tidak mengalami gannguan
7. Mulut dan Gigi
Bentuk mulut normal, mulut klien terlihat lembab, keadaan umum mulut
dan gigi terlihat bersih, klien tidak mengalami gangguan menelan, dan
tidak terdapat lesi pada mulut dan gusi.
8. Dada, pernafasan dan sirkulasi
Bentuk dada klien normal, gerakan dinding dada saat bernafas simetris,
tidak menggunakan otot bantu nafas, suara nafas vesikuler.
9. Abdomen
Tidak ada asites dan tidak ada nyeri tekan pada ke empat kuadran.
 10. Genetalia dan reproduksi
Kumis dan janggut tumbuh, Pertumbuhan jakun normal dan klien sudah
menikah dan mempunyai 3 orang anak
11. Ekstremitas atas dan bawah
Ektremitas atas dan bawah tampak simetris antara kanan dengan kiri,
terdapat keterbasan gerak pada ektremitas bawah sebelah kiri, tamapak
terpasang elastis perban pada kaki sebelah kiri, tampak tepasang traksi
5 kg pada kaki sebelah kiri, tampak bengkak. Aktivitas klien kadang
dibantu oleh keluarga
Skala kekuatan otot:
Sinistra Dekstra
5555 5555

5555 4444

D. KEBUTUHAN FISIK
1. Aktivitas dan istirahat
Di rumah : klien mengatakan dirumah klien tidur 7-8 jam/hari
Di RS : klien mengatakan selama di rumah sakit klien sering
terbangun apabila terasa nyeri
2. Nutrisi
Di rumah : Kebiasaan makan pasien 3 kali sehari, tidak ada pantangan
dalam makan, dan tidak ada makanan yang menyebabkan
alergi.
Di RS : Pasien makan sedikit hanya 2-3 sendok dari porsi yang
disediakan oleh rumah sakit karena selalu muntah setelah
makan, pasien minum 5 gelas per hari.
3. Eliminasi
Di rumah : kebiasaan/pola BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali sehari
Di RS : Klien BAB 2x selama di RS dan BAK 2-3x sehari
Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB dan BAK

E. DATA FOKUS
Data ubjektif
Klien mengatakan nyeri pada paha sebelah kiri
Klien mengatakan skala nyeri 5 (sedang)
Klien mengatakan nyerinya seperti diremas-remas
Klien mengatakan nyeri timbul saat diam dan saat kaki digerakkan
Klien menagtakan terdapat luka jahitan pada kulit paha sebelah kiri
Klien mengatakan kaki sebelah kiri sulit untuk digerakkan karena
nyeri dan terpasang traksi 5 kg
Klien mengatakan semau aktivitas klien dilakukan ditempat tidur
(seperti BAB, BAK, mandi)
klien menagtakan terdapat luka lecet pada pantat sebelah kiri
 Data Objektif
Look:
Tampak kaki kiri yang fraktur terpasang gips dan elastis perban
Tampak terpasang traksi 5 kg
Tampak meringis
Tampak luka jahitan, lebar 5cm dengan 8 jahitan
Tampak luka tertutup kasa
Paha klien tampak bengkak
Tampak berbaring ditempat tidur
Feel:
Terdapat nyeri tekan pada paha sebelah kiri
Move:
Aktivitas dibantu keluarga
Skala kekuatan otot
Sinistra Dekstra
5555 5555

5555 4444

TTV:
TD =100/80mmHg, N= 98x/mnt, S= 37,5C, RR= 22x/menit

F. ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
Selasa, Ds: Agen cidera fisik Nyeri akut
30 Agustus 2017 Klien mengatakan nyeri
09.00 P : Open fraktur Femur
Q : seperti diremas-
remas dan cenut-cenut
R: paha sebelah kiri
S: skala nyeri 5 (sedang)
T: nyeri timbul saat
diam dan saat kaki
digerakkan
Do:
Klien tampak meringis
saat kaki digerakan
Tampak adanya nyeri
tekan
Tingkat kesadaran
composmentis dengan
GCS E: 4 V: 5 M: 6
TTV:
TD : 100/70 mmhg
N : 98 x/menit,

2 Selasa Ds Gangguan Hambatan Mobilitas

Klien mengatakan paha Musculosceletal fisik
sebelah kiri sulit
digerakkan karena nyeri
dan terpasang traksi 5 kg
Klien mengatakan
semua aktivitas di
 lakukan ditempat tidur
DO
Tampak terpasang traksi
5kg
Tampak terpasang gif
dan elastis perban
Tampak berbaring di
temapat tidur
Aktivitas dibantu oleh
keluarga
Skala aktivitas : 3
Skala Otot
5555 5555

5555 4444

3 Selasa, 22 Faktor Resiko Resiko infeksi

Agustus 2017 Tampak luka jahitan
12.30 Lebar 5cm dengan 8
jahitan
Tampak bengkak
Tampak tertutup kasa

G. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoceletal
3. Resiko infeksi

H. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nursing
No. Dx Diagnosa Nursing Outcome Rasional
No.
kep Intervention
1. 00132 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan 1. Mengindikasikan
berhubungan tindakan keperawatan nyeri , kebutuhan untuk
dengan agen selama 1x 8 jam perhatikan intervensi dan
cidera fisik diharapkn nyeri pasien lokasi,intensita juga tanda-tanda
berkurang / hilang s (skala 0- perkembangan.
dengan kriteria hasil : 5),frekuensi
Pasien menunjukan dan waktu
ekspresi wajah rileks 2. Kaji TTV 2. Perubahan TTV
Pasien dapat tidur dapat dipenagruhi
atau beristirahat nyeri
secara adekuat. 3. Manajemen 3. Meringankan atau
Pasien mengatakan nyeri (teknik mengurangi nyeri
nyerinya berkurang relaksasi sampai pada tingkat
dari skala 5 ke 3 distraksi) kenyamanan yang
pasien tidak dapat diterima oleh
mengeluh kesakitan klien
4. Atur posisi 4. Meningkatkan
klien relaksasi
senyaman /menurunkan
mungkin. ketegangan otot.
5. Memberikan
5. Kolaborasi penurunan nyeri
pemberian atau tidak nyaman.
analgesik .
2 0007 Setelah dilakukan 1. Kaji kekuatan 1. Mengetahui keadaan
tindakan keperawatan otot klien umum klien
selama 1x6 jam 2. Kaji aktivitas 2. Mengetahui
diharapkan hambatan klien kemampuan aktivitas
mobilitas pasien dapat klien
teratasi dengan kriteria 3. Ajarkan klien 3. ROM aktif dapat
hasil : ROM membantu dalam
Tidak terjadi pasif/Aktif mempertahankan
kekakuan otot dan atau meningkatkan
sendi pada tangan kekuatan dan
kanan kelenturan otot,
mempertahankan
fungsi
kardiorespirasi, dan
mencegah
kontraktur, dan
kekakuan sendi
4. Bantu klien 4. Mempermudah klien
dalam dalam melakukan
melakukan aktivitas
aktivitas
3 00002 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Pantau tanda 1. mengetahui ada
tindakan keperawatan dan gejala tidaknya proses
1x 2 jam klien tidak infeksi infeksi
ada tanda-tanda infeksi
dengan kriteria hasil: 2. Anjurkan 2. Mengurangi
Tidak terjadi infeksi klien mencuci penyebaran
Tidak ada tanda tangan secara mikroorganisme
tanda infeksi seperti teratur infeksi silang
rubor,dolor,
kalor,fungsiolaesa 3. Gunakan 3. Mencegah infeksi
teknik Silang
antiseptik bila
melakukan
tindakan
kepada klien
dalam
4. Lakukan 4. Merawat luka agar
perawatan selalu bersih dan
luka terhindar dari
resikoinfeksi
 I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Jam Evaluasi

NO Tindakan Paraf
NANDA Tindakan Tindakan
1 Nyeri akut 09.30 1. Mengkaji keluhan nyeri dan 1. klien mengatkan nyeri
berhubungan intensitas nyeri akibat fraktur di paha
dengan agen sebelah kiri dan skala
cedera fisik nyeri 5, klien mengatkan
nyeri timbul saat diam dan
saat kaki digerakakn
2. TD : 100/80
3. Klien memahami apa yang
09.15 2. Mengukur ttv diajarkan oleh perawat
09.20 3. Mengajarkan teknik relaksasi .
dan distraksi

2 Hambatan 09. 40 1. Mengkaji skala otot 1. Skala Otot

Mobilitas fisik 5555 5555
berhubungan
dengan 5555 4444
gangguan 09.45 2. Mengkaji skala aktivitas 2. Skala aktivitas 3
musculosceletal 09.50 3. Mengajarkan ROM 3. Klien mampu mengikuti
aktif apa yang di arahkan oleh
perawat dan ammpu
menggerakkn jari-jari kaki
sebelah kiri

3 Resiko infeksi 10.00 1. menganjurkan klien 1. Klien melakukan cuci

cuci tangan tangan sebelum makan
dan sesudah makan
10.10 2. Melakukan perawatan luka 2. Luka klien baik, tidak
tampak terjadi infeksi

J. EVALUASI KEPERAWATAN
Analisis Perencanaan
No. Dx Respon Subjektif
No. Jam Evaluasi Respon Objektif (O) Masalah Selanjutnya Paraf
NANDA (S)
(A) (P)
1. 11.00 00132 Klien Klien tampak Masalah Intervensi
mengatakan meringis saat kaki belum dilanjutkan
nyeri digerakkan teratasi
2 11.30 00007 Klien Tampak bengkak Masalah Intervensi
mengatakan Skala aktivitas 3 belum dilanjutkan
masihsulit Klien tampak bisa teratasi
menggerakkan menggerakkan jari
kaki kiri jari kaki

3 12.00 00002 Klien Luka tampak baik Masalah Intervensi

mengatakan Tidak ada tanda- teratasi tetap
merasa nyaman tanda kemerahan, dilanjutkan
setelah tidak ada untuk hari ke
dilakukan (infeksi) 2
tindakan Tertutup kasa
 LEMBAR PERSETUJUAN UJIAN AKHIR
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : Desy Indrawati

NPM : 1614901110043

Telah menyelesaikan Ujian Akhir Stase Keperawatan Medikal Bedah di ruang

Alamanda (Jantung) dengan tindakan yang dilakukan yaitu dressing luka.

Banjarmasin, Agustus 2017

Ners muda,

(Desy Indrawati)

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )