Refarat De Quervains syndrome / de Quervains

tenosynovitis
Pendahuluan
De Quervains syndrome dikenal dengan beberapa macam cara penulisan. Pada beberapa
referensi seperti pada kamus Dorland tertulis de Quervains disease, pada
kamus Stedman tertulis de Quervain disease, pada kamus M-W medical
dictionary tertulis deQuervains disease dan pada kamus Wikipedia tertulis de Quervains
syndrome. Sebagian besar referensi menuliskan penyakit ini dengan de Quervains disease. Penyakit
ini disebut juga dengan de Quervains tenosynovitis atau de Quervains syndrome. Ada pula yang
menyebut penyakit ini dengan nama washerwomans sprain karena lebih banyak menyerang wanita
daripada pria. 1,2,3

De Quervains syndrome dinamakan sesuai dengan nama orang yang pertama kali
mendeskripsikan penyakit ini yaitu Fritz de Quervain (1868-1940), seorang ahli bedah Swiss yang
lahir pada tanggal 4 Mei 1868 dan meninggal pada tahun 1940 akibat penyakit pankreatitis akut
yang dideritanya. Penyakit ini dideskripsikan untuk yang pertama kalinya oleh Fritz de Quervain
pada tahun 1895. Awalnya, Fritz de Quervain mendeskripsikan penyakit ini dengan apa yang kita
kenal sebagai tenovaginitis yaitu proliferasi jaringan fibrosa retinakulum otot-otot ekstensor
dan tendon sheath dari otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus. Beberapa
tahun kemudian, terjadi stenosis tenosynovitis dari kedua tendon tersebut (kompartemen dorsal
pertama) hingga kemudian penyakit ini dikenal dengan nama de Quervains tenosynovitis. Fritz de
Quervain juga banyak menulis buku-buku yang memperkenalkan prosedur teknik tiroidektomi
sehingga dikenal pula penyakit pada tiroid dengan nama yang sama yaitu de Quervains
Thyroiditis. 2,3
De Quervains syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah prosesus stiloideus
akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis
setinggi radius distal dan jepitan pada kedua tendon tersebut. 4,5
De Quervains syndrome atau tenosinovitis stenosans ini merupakan tendovaginitis kronik
yang disertai penyempitan sarung tendon. Sering juga ditemukan penebalan tendon. 5
Lokasi de Quervains syndrome ini adalah pada kompartemen dorsal pertama pada
pergelangan tangan. Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk di dalamnya
adalah tendon otot abduktor polisis longus (APL) dan tendon otot ekstensor polisis brevis
(EPB). Pasien dengan kondisi yang seperti ini biasanya datang dengan nyeri pada aspek dorsolateral
dari pergelangan tangannya dengan nyeri yang berasal dari arah ibu jari dan / atau lengan bawah
bagian lateral. Kondisi seperti ini mempunyai respon yang baik terhadap penanganan non bedah. 3

Gambar 1. Kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan pada daerah tepi lateral
dari snuffbox.
 (dikutip dari kepustakaan nomor 3)

Gambar 2. Tampak kompartemen dorsal pertama pada daerah stiloid radius menonjol.
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)

Epidemiologi
Angka kejadian di USA untuk penyakit ini relatif, terutama di antara orang-orang yang
menunjukkan aktivitas yang menggunakan tangan berulang-ulang, seperti pekerja pemasangan
bagian-bagian mesin tertentu dan sekretaris. 3
Mortalitas tidak berhubungan dengan kondisi penyakit ini. Beberapa morbiditas yang
dilaporkan mungkin terjadi pada pasien dengan riwayat nyeri progresif di mana berhubungan
dengan aktivitas yang memerlukan penggunaan tangan yang terkena. De Quervains syndrome lebih
banyak diderita oleh orang dewasa dibanding pada anak-anak. 3
Hingga saat ini belum ditemukan adanya korelasi yang nyata antara insiden de Quervains
syndrome dengan sejumlah ras tertentu. Meskipun penyakit seperti ini sering dijumpai pada pria
dan wanita, tetapi de Quervains syndrome menunjukkan jumlah yang signifikan di mana lebih
banyak terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Beberapa sumber bahkan memperlihatkan rasio
yang sangat tinggi pada wanita dibandingkan pada pria, yaitu 8 : 1. Menariknya, banyak wanita yang
menderita de Quervains syndromeselama kehamilannya atau selama periode postpartum. 3

Etiologi
Trauma minor yang berulang-ulang umumnya memberikan kontribusi terhadap
perkembangan penyakit de Quervains syndrome. Aktivitas-aktivitas yang mungkin menyebabkan
trauma ulangan pada pergelangan tangan termasuk faktor pekerjaan, tugas-tugas sekretaris,
olahraga golf, atau permainan olahraga yang menggunakan raket. 3

Gambar 3. Tugas-tugas dari seorang sekretaris yang dapat menyebabkan

 trauma ulangan pada pergelangan tangan
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)

Faktor-faktor lain yang mungkin dapat memberikan kontribusi terjadinya de Quervains

syndrome antara lain : 3,6,7
Trauma akut pada tangan terutama ibu jari.
Berhubungan dengan rheumatoid arthritis.
Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi inflamasi tendon yang terjadi berhubungan
dengan gesekan yang berlebihan / berkepanjangan antara tendon dan pembungkusnya, terjadi
misalnya pada wanita yang pekerjaannya memeras kain. 4,7

Anatomi dan Fisiologi

Tendon adalah penghubung antara tulang dan otot. Tendon ada yang dibungkus dengan
pembungkus tendon (tendon sheath), ada pula yang tidak dan langsung melekat pada tulang. 8,9

Gambar 4. Tendon dari otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis
(dikutip dari kepustakaan nomor 18)

Pergelangan tangan bagian dorsal yang terdiri dari otot-otot ekstensor dibungkus oleh
sebuah retinakulum ekstensor yang berjalan melalui tulang-tulang karpal. Retinakulum ini terdiri
dari jaringan fibrosa. Bagian medial dari retinakulum ini melekat pada os pisiform dan os hamate
sementara bagian lateralnya melekat pada bagian distal dari os radius. Ada enam kompartemen
jaringan fibrosa yang melalui otot-otot ekstensor ini. Kompartemen ini dipisahkan satu sama lain
oleh jaringan fibrosa. Setiap kompartemen dibungkus oleh tendon sheath yang berisi cairan sinovial
dan semuanya dibungkus oleh retinakulum tadi. 8,9,10
 Gambar 5. Retinakulum otot-otot ekstensor, tendon sheath, dan potongan transversal tendon
sheath
(dikutip dari kepustakaan nomor 1)

Struktur kompartemen dari radial ke ulnar adalah kompartemen pertama yang terdiri dari
tendon otot ekstensor polisis brevis dan tendon otot abduktor polisis longus, kompartemen kedua
yang terdiri dari tendon otot ekstensor karpi radialis brevis dan tendon otot ekstensor karpi radialis
longus, kompartemen ketiga yaitu tendon otot ekstensor polisis longus, kompartemen keempat
yaitu tendon otot ekstensor digitorum dan otot ekstensor indicis, kompartemen kelima adalah
tendon otot ekstensor digiti minimi, dan kompartemen keenam adalah tendon otot ekstensor karpi
ulnaris. 8,9,10,18

Gambar 6. Kompartemen pertama sampai kompartemen keenam.

(dikutip dari kepustakaan nomor 18)

De Quervains syndrome adalah stenosis pada tendon sheath kompartemen dorsal pertama
pergelangan tangan. Kompartemen ini terdiri dari tendon otot abduktor polisis longus dan otot
ekstensor polisis brevis. 1,3,10,11,12,13,14
 Gambar 7. Kompartemen dorsal pertama
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
Tendon pada otot ekstensor polisis brevis berfungsi pada pergerakan ekstensi polluks,
sedangkan tendon pada otot abduktor polisis longus berfungsi sebagai pergerakan abduksi pada
polluks. 8,9,10
Di antara kedua tendon ini berjalan cabang dari nervus radialis sebagai sensoriknya
sehingga jika terjadi stenosis pada kompartemen ini akan merangsang terjadinya nyeri oleh iritasi
pada nervus radialis. 8,9

Patofisiologi
Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk pembungkus tendon
yang menutupi tendon otot abduktor polisis longus dan tendon otot ekstensor polisis brevis pada
tepi lateral. Inflamasi pada daerah ini umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan tangan dan
ibu jarinya untuk kegiatan-kegiatan yang repetitif. Karena itu, de Quervains syndrome dapat
terjadi sebagai hasil dari mikrotrauma kumulatif (repetitif). 3,7
Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih pada jari-jari tangan
(overuse) menyebabkan malfungsi dari tendon sheath. Tendon sheath yang memproduksi cairan
sinovial mulai menurun produksi dan kualitas cairannya. Akibatnya, pada penggunaan jari-jari
selanjutnya terjadi pergesekan otot dengan tendon sheath karena cairan sinovial yang berkurang
tadi berfungsi sebagai lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat fibrosa yang tampak
sebagai inflamasi dari tendon sheath. Proliferasi ini menyebabkan pergerakan tendon menjadi
terbatas karena jaringan ikat ini memenuhi hampir seluruh tendon sheath. Terjadilah stenosis atau
penyempitan pada tendon sheath tersebut dan hal ini akan mempengaruhi pergerakan dari kedua
otot tadi. Pada kasus-kasus lanjut akan terjadi perlengketan tendon dengan tendon sheath.
Pergesekan otot-otot ini merangsang nervus yang ada pada kedua otot tadi sehingga terjadi
perangsangan nyeri pada ibu jari bila digerakkan yang sering merupakan keluhan utama pada
penderita penyakit ini. 1,3,11,15
Pembungkus fibrosa dari tendon abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis
4,6,7
menebal dan melewati puncak dari prosesus stiloideus radius.
Diagnosis
Kelainan ini sering ditemukan pada wanita umur pertengahan. Gejala yang timbul berupa
nyeri bila menggunakan tangan dan menggerakkan kedua otot tersebut yaitu bila menggerakkan ibu
jari, khususnya tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. Perlu
ditanyakan juga kepada pasien riwayat terjadinya nyeri. Sebagian pasien akan mengungkapkan
riwayat terjadinya nyeri dengan trauma akut pada ibu jari mereka dan sebagian lainnya tidak
menyadari keluhan ini sampai terjadi nyeri yang lambat laun makin menghebat. Untuk itu perlu
ditanyakan kepada pasien apa pekerjaan mereka karena hal tersebut akan memberikan kontribusi
sebagai onset dari gejala tersebut khususnya pada pekerjaan yang menggunakan jari-jari tangan.
Riwayat penyakit lain seperti pada rheumatoid arthritis dapat menyebabkan pula deformitas dan
kesulitan menggerakkan ibu jari. Pada kasus-kasus dini, nyeri ini belum disertai edema yang tampak
secara nyata (inspeksi), tapi pada kasus-kasus lanjut tampak edema terutama pada sisi radial dari
polluks. 3,10,11,12,13,14,15
Pada pemeriksaan fisik, terdapat nyeri tekan pada daerah prosesus stiloideus radius,
kadang-kadang dapat dilihat atau dapat teraba nodul akibat penebalan pembungkus fibrosa pada
sedikit proksimal prosesus stiloideus radius, serta rasa nyeri pada adduksi pasif dari pergelangan
tangan dan ibu jari. Bila tangan dan seluruh jari-jari dilakukan deviasi ulnar, penderita merasa
nyeri oleh karena jepitan kedua tendo di atas dan disebut uji Finkelstein positif. 4,5,6,7,16

Gambar 8. Tampak inflamasi pada tendon sheath dari kompartemen dorsal pertama
(dikutip dari kepustakaan nomor 17)

Tanda-tanda klasik yang ditemukan pada de Quervains syndrome adalah tes Finkelstein
positif. Cara melakukannya adalah dengan menyuruh pasien untuk mengepalkan tanganya di mana
ibu jari diletakkan di bagian dalam dari jari-jari lainnya. Si pemeriksa kemudian melakukan deviasi
ulnar pasif pada pergelangan tangan si pasien yang dicurigai di mana dapat menimbulkan keluhan
utama berupa nyeri pergelangan tangan daerah dorsolateral. 3,16

Gambar 9. Daerah yang nyeri pada de Quervains syndrome

(dikutip dari kepustakaan nomor 17)
 Lakukan tes Finskelstein secara bilateral untuk membandingkan dengan bagian yang tidak
terkena. Hati-hati memeriksa the first carpometacarpal (CMC) joint sebab bagian ini dapat
menyebabkan tes Finskelstein positif palsu. 6 Selain dengan tes Finkelstein harus diperhatikan pula
sensorik dari ibu jari, refleks otot-otot, dan epikondilitis lateral pada tennis elbow untuk melihat
sensasi nyeri apakah primer atau merupakan referred pain. 3,12,13,15

Gambar 10. Tes Finkelstein, si pemeriksa melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan
tangan pasien
(dikutip dari kepustakaan nomor 3)

Gambar 11. Tes Finkelstein

(dikutip dari kepustakaan nomor 17)

Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik untuk menunjang diagnosis penyakit ini.
Kadang dilakukan pemeriksaan serum untuk melihat adanya faktor rheumatoiduntuk mengetahui
penyebab penyakit ini, tetapi hal ini juga tidak spesifik karena beberapa penyakit lain juga
menghasilkan faktor rheumatoid di dalam darahnya. 3,10,14
Pemeriksaan radiologik secara umum juga tidak ada yang secara spesifik menunjang untuk
mendiagnosis penyakit ini. Akan tetapi, penemuan terbaru dalam delapan orang pasien yang
dilakukan ultrasonografi dengan transduser 13 MHz resolusi tinggi diambil potongan aksial dan
koronal didapatkan adanya penebalan dan edema pada tendon sheath. Pada pemeriksaan dengan
MRI terlihat adanya penebalan pada tendon sheath tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot
abduktor polisis longus. Pemeriksaan radiologis lainnya hanya dipakai untuk kasus-kasus trauma
akut atau diduga nyeri oleh karena fraktur atau osteonekrosis. 3,10

Diagnosis Banding
Yang merupakan diagnosis banding de Quervains syndrome adalah sebagai berikut
: 3,10,11,13,14
1. Carpal Tunnel Syndrome, di mana pada penyakit ini dirasakan nyeri pada ibu jari tangan. Nyeri ini
tidak hanya dirasakan pada ibu jari tangan, akan tetapi dapat ke seluruh pergelangan tangan
bahkan dapat sampai ke lengan. Carpal Tunnel Syndromeadalah kumpulan gejala yang disebabkan
oleh kompresi pada nervus medianus akibat inflamasi pada pergelangan tangan. Penyebab inflamasi
dapat karena suatu infeksi, trauma, atau penggunaan berlebihan pada pergelangan tangan
(overuse). Gejala lain pada penyakit ini adalah adanya rasa panas dan kelemahan pada otot-otot
pergelangan tangan.
2. Osteoarthritis pada persendian di pergelangan tangan.
3. Kienbock disease yaitu osteonekrosis pada os lunate.
4. Degenerative arthritis pada sendi radioscaphoid, cervical radiculopathy terutama pada segmen C5
atau C6.
5. Cheiralgia paresthetica atau neuropati pada sensorik dari nervus radial.
6. Fraktur scaphoid yang tampak sebagai nyeri pada daerah snuff box pada kompartemen dorsal
pertama.
7. Intersection syndrome di mana tenosynovitis terjadi pada tendon dari kompartemen dorsal
pertama (tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus) sampai ke tendon
dari kompartemen dorsal kedua (otot ekstensor karpi radialis longus dan otot ekstensor karpi
radialis brevis) dengan gejala nyeri dan inflamasi pada bagian distal pada daerah dorsolateral dari
lengan bawah. Nyeri pada penyakit ini lebih kurang di daerah lateral dibandingkan pada de
Quervains syndrome.

Pengobatan
Pengobatan yang dilakukan adalah dengan terapi konservatif dan intervensi bedah. Pada
terapi konservatif kasus-kasus dini, sebaiknya penderita menghindari pekerjaan yang menggunakan
jari-jari mereka. Hal ini dapat membantu penderita dengan mengistirahatkan (immobilisasi)
kompartemen dorsal pertama pada ibu jari (polluks) agar edema lebih lanjut dapat dicegah.
Idealnya, immobilisasi ini dilakukan sekitar 4-6 minggu. Kompres dingin pada daerah edema dapat
membantu menurunkan edema (cryotherapy). Jika gejala terus berlanjut dapat diberikan obat-obat
anti inflamasi baik oral maupun injeksi. Beberapa obat oral dan injeksi yang diberikan sebagai
berikut : 3,10,11
1. Nonsteroid anti-inflammatory drug misalnya ibuprofen yang merupakan drug of choice untuk
pasien dengan nyeri sedang. Bekerja sebagai penghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan jalan
menghambat sintesa prostaglandin. Dosis dewasa 200-800 mg, sedang dosis untuk anak-anak usia 6-
12 tahun 4-10 mg/kgBB/hari. Untuk anak > 12 tahun sama dengan dewasa. Adapun kontra indikasi
pemberian obat ini adalah adanya riwayat hipersensitif, ulkus peptikum, perdarahan
gastrointestinal atau perforasi, insufisiensi ginjal, atau resiko tinggi terjadinya perdarahan.
Interaksi obat dengan aspirin dapat meningkatkan efek samping dari obat ini, kombinasi
dengan probenesid dapat meningkatkan konsentrasi obat di dalam darah. Pada pasien-pasien
dengan hipertensi, dapat diberikan kombinasi antara obat ini dengan obat anti hipertensi
seperti captopril, beta blocker, furosemid, dan thiazid. Obat ini tidak aman diberikan untuk wanita
hamil terutama kehamilan pada trimester ketiga (berpotensi untuk menyebabkan menutupnya
duktus arteriosus).
2. Kortikosteroid dapat digunakan sebagai anti inflamasi karena dapat mensupresi migrasi dari sel-sel
polimorfonuklear dan mencegah peningkatan permeabilitas kapiler. Pada orang dewasa dapat
diberikan dosis 20-40 mg metilprednisolon atau dapat juga diberikan hidrokortison yang dicampur
dengan sedikit obat anestesi lokal misalnya lidokain. Campuran obat ini disuntikkan pada tendon
sheath dari kompartemen dorsal pertama yang terkena. Harus diperhatikan agar jangan sampai
menyuntikkan campuran obat ini langsung pada tendonnya karena dapat menyebabkan kelemahan
pada tendon dan potensial untuk terjadinya ruptur. Penyuntikan campuran obat ini juga hendaknya
dicegah jangan sampai terlalu superfisial dari jaringan subkutan karena dapat menyebabkan
depigmentasi pada kulit. Untuk pasien-pasien yang menderita diabetes melitus sebaiknya dilakukan
pengontrolan glukosa darah karena pemberian kortikosteroid lokal dapat menyebabkan peningkatan
glukosa darah sementara.

Pada tahap awal diberikan analgetik atau injeksi lokal kortikosteroid serta mengistirahatkan
pergelangan tangan, tetapi kadang-kadang penyembuhan hanya bersifat sementara. Operasi
dilakukan pada penderita yang resisten atau untuk meredakan nyeri secara permanen dengan
membuka bagian sarung tendon yang sempit. 4,5
Intervensi bedah diperlukan jika terapi konservatif tidak efektif lagi terutama pada kasus-
kasus lanjut di mana telah terjadi perlengketan pada tendon sheath. Prosedur operasi yang
dilakukan adalah sebagai berikut : 3,10,14,18
Digunakan anestesi lokal dan turniket. Setelah kulit disterilkan, gunakan turniket dan
infiltrasi kulit pada daerah kompartemen dorsal pertama dengan menggunakan anestesi lokal
secukupnya. Lalu dibuat insisi pada kulit yang mulai dari dorsal ke volar dalam arah transversal-
oblik, sejajar dengan lipatan-lipatan kulit melewati daerah yang lunak dari kompartemen dorsal
pertama. Insisi longitudinal dianjurkan untuk membuat area yang lebih panjang di mana skar kulit
mungkin saja melekat pada nervus kutaneus dan tendon. Tindakan diseksi tajam hanya sampai pada
lapisan dermis dan tidak sampai ke lapisan lemak subkutaneus, menjauhi cabang-cabang nervus
radialis superfisialis. Setelah menarik tepi kulit, gunakan diseksi tumpul pada lemak subkutaneus.
Kemudian cari dan lindungi cabang-cabang sensoris dari nervus radialis superfisialis, biasanya
terletak di bagian dalam dari vena-vena superfisialis. Kenali tendon proksimal sampai penyempitan
ligamen dorsal dan tendon sheath, kemudian buka kompartemen dorsal pertama pada sisi
dorsoulnar. Dengan ibu jari yang abduksi dan pergelangan tangan yang fleksi, angkat tendon otot
abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis dari tempatnya. Jika tendon otot-otot
tersebut sulit untuk dibebaskan, carilah additional aberrant tendonsdan kompartemen-
kompartemen yang terpisah. Kemudian tutup insisi kulit dan menggunakan balutan dengan tekanan
yang rendah.
 Gambar 12. Teknik operasi pada de Quervains Syndrome
(dikutip dari kepustakaan nomor 18)

Prognosis
Prognosis penyakit ini umumnya baik. Pada kasus-kasus dini, biasanya berespon dengan
baik pada terapi konservatif. Sedangkan pada kasus-kasus lanjut dan tidak memberikan respon yang
baik dengan terapi konservatif, dilakukan tindakan bedah untuk dekompresi pada kompartemen
dorsal pertama dari pergelangan tangan. Umumnya berlangsung dengan baik, morbiditas dapat
terjadi jika terjadi komplikasi pasca operasi misalnya adhesi tendo atau subluksasi volar
tendon. 3,10,11,12,13,14,15
Pasien dengan de Quervains syndrome perlu untuk menghindari aktivitas-aktivitas repetitif
tertentu dari pergelangan tangan atau dari ibu jari hingga pengobatan yang adekuat tercapai. 3

DAFTAR PUSTAKA
1. Polsdorfer, R, de Quervains Tenosynovitis, available at http://healthlibrary.epnet.com, last
reviewed November 2011.
2. NN, Biography of Fritz de Quervain, available at http://www.whonamedit.com/doctor.cfm, 1994-
2001.
3. Foye, PM, de Quervains Tenosynovitis, available
at http://www.emedicine.com/pmr/topic36.htm, last updated October 13, 2005.
4. Rasjad, C, Penyakit de Quervain (Tenovaginitis Stenosans) dalam Pengantar Ilmu Bedah
Ortopedi, Penerbit Bintang Lamumpatue, Ujung Pandang, 1998. halaman : 228-9.
5. Sjamsuhidajat, R. , Tenosinovitis Stenosans dalam Buku-Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1998. halaman : 1246.
6. Duckworth, T. , De Quervains Teno-Vaginitis in Lectura Notes On Orthopaedics And
Fractures, Second Edition, P G Publishing Pte Ltd, Singapore, 1985. page : 249.
7. Bunnel, S. , Stenosing Tenosynovitis at Radiostyloid Process (de Quervains Disease) in Surgery
of The Hand, Third Edition, Pitman Medical Publishing Co., LTD, London, 1992. page 774-5.
8. Chase, RA, Anatomy in Atlas of Hand Surgery, Stanford University School of Medicine, W.B.
Saunders Company, California, 1973. page : 3-20.
9. Weinsten, SL et all, The Wrist and Hand in Tureks Orthopaedics, Fifth Edition, JB Lippincott
Company, Philadelphia, 1992. page : 428-30.
10. Gulf, MD, de Quervains Disease, available
at http://www.gulfmd.com/deQuervainsdisease.grd.drt..
11. Natarajan, M, Wrist and Hand in Text Book of Orthopaedics, MN Orthopaedic Hospital, Tamil
Nadu, India, 1985. page : 163-6.
12. Sahin, B, Hand, Anatomy, available at http://www.emedicine.com/org.anatomyofthehand.trs. ,
last updated July 28, 2003.
13. McRae, Ronald, The Wrist in Clinical Orthopaedic Examination, Third Edition, Churchill
Livingstone, Edinburgh London Melbourne and New York, 1990. page : 71-86.
14. Chien, JA, et all, Focal Radial Styloid Abnormality as Manifestation of De Quervain
Tenosynovitis, available at http://www.americanjournal.com/org.
15. Lech, O, et all, Stenosing Tenosinovitis of The First Compartment De Quervains
Disease, available at http://www.healthinformation.com/orthoped/topic482.htm.
16. Schwartz, SI, et all, Tendon Entrapment Syndrome of First Extensor Compartment
(deQuervains Disorder) in Principles of Surgery, Fifth Edition, McGraw-Hill Information Services
Company, USA, 1989. page : 2066-7.
17. Pictures of de Quervains syndrome available at http://www.google.com.
18. Wright, PE, Carpal Tunnel, Ulnar Tunnel, and Stenosing Tenosynovitis in Campbell-Operative
Orthopaedics, 10th Edition, 2004. Part XVIII, chapter 73.