KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS TRAUMA
BRAIN INJURY, INTRACEREBRAL HEMORRHAGE POST CRANIOTOMY
LONTARA 3 BAWAH DEPAN
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh

DEWITA AMANDA BANDUNG

C121 13 316

PRESEPTOR INSTITUSI PRESEPTOR LAHAN

(................................................. ) (................................................. )

PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017
 BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi
Trauma Brain Injury (TBI) adalah cidera non degeneratif dan non kongenital yang
terjadi pada otak akibat benturan mekanis eksternal yang memungkinkan terjadinya
kerusakan fungsi kognitif, fisik, dan psikososial permanen yang diawali dengan
penurunan kesadaran. Sedangkan ICH (Intracerebral Haemorrhage) adalah perdarahan
akut atau spontan yang terjadi di dalam otak. Penyebab ICH ada dua yaitu traumatic dan
non traumatic. Penyebab non traumatic ialah kronik hipertensi dan cerebral Amyloid
Angiopathy (CAA) sedangkan penyebab traumatic dari ICH salah satunya ialah Trauma
Brain Injury (TBI) (Chakrabarty & Shivane, 2008) .
Glasgow Coma Scale (GCS) menjadi indikator pertama dan utama untuk menilai
tingkat keparahan TBI dalam waktu 48 jam setelah cedera. Cedera kepala dapat dibagi 3
kelompok berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) menurut Dawodu (2015) yaitu:
a. Cedera Kepala Ringan: GCS > 13 (tingkat kesadaran komposmentis).
Komposmentis ialah keadaan sadar penuh baik terhadap lingkugan maupun
dirinya sendiri, tidak terdapat kelainan pada CT scan otak, tidak memerlukan
tindakan operasi, dan 48 jam lama dirawat di Rumah Sakit.
b. Cedera Kepala Sedang: GCS 9-12 (tingkat kesadaran somnolen, delirium, dan
apatis). Dikatakan somnolen apabila nilai GCS 9, delirium apabila nilai GCS 10-
11, dan apatis apabila nilai GCS 12-13. Somnolen adalah Keadaan pasien
mengantuk yang dapat pulih jika dirangsang, tapi jika rangsangan itu berhenti
pasien akan tidur kembali. Delirium adalah Keadaan pasien mengalami penurunan
kesadaran disertai kekacauan motorik serta siklus tidur bangun yang terganggu.
Sedangkan apatis adalah keadaan acuh tak acuh terhadap lingkungannya. Tanda
cedera kepala sedang yang lainnya ialah ditemukan kelainan pada CT scan otak,
memerlukan tindakan operasi untuk lesi intrakranial, dan dirawat di Rumah Sakit
setidaknya 48 jam.
c. Cedera Kepala Berat: Bila dalam waktu 48 jam setelah trauma, nilai GCS < 9,
dimana tingkat kesadaran sopor (stupor), semi koma (koma ringan), dan koma.
 Dikatakan sopor (stupor) apabila nilai GCS 5-6, semi koma apabila nilai GCS 4,
dan koma jika nilai GCS 3. Sopor adalah Keadaan pasien mengantuk yang dalam.
Semi koma adalah keadaan pasien mengalami penurunan kesadaran yang tidak
memberikan respons rangsang terhadap rangsang verbal, serta tidak mampu untuk
di bangunkan sama sekali, tapi respons terhadap nyeri tidak adekuat serta refleks
(pupil & kornea) masih baik. sedangkan koma ialah keadaan pasien mengalami
penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada respon terhadap rangsangan
nyeri serta tidak ada gerakan spontan.
Trauma Brain Injury juga diklasifikasikan menjadi 2 jenis yaitu:
a. Cedera fokal: Meliputi cedera kulit kepala, fraktur tengkorak, dan kontraksi
permukaan.
b. Cedera yang membaur: Termasuk cedera aksonal difus (DAI), kerusakan hipoksik
iskemik, meningitis, dan cedera vaskular; Biasanya disebabkan oleh akselerasi-
deselerasi kekuatan (Dawodu, 2015).
B. Anatomi dan Fisiologi
Susunan saraf merupakan jaringan sistem menungal dan terpadu. Basis anatomi
secara global, susunan saraf dikelompokkan menjadi dua yaitu susunan saraf puat dan
susunan saraf perifer. Susunan saraf pusat terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang
(medula spinalis). Masing-masing dilindungi oleh tulang tengkorak dan kolumna
vertebralis. Susunan saraf pusat merupakan sistem sentral pengontrol tubuh yang
menerima, menginterpretasi, dan mengintegrasi semua stimulus, menyampaikan impuls
saraf ke otot dan kelenjar, serta menciptakan aksi selanjutnya (Setyanegara, Hasan, &
Abubakar, 2010).
OTAK
Berat otak manusia sekitar 1400 gram, tersusun oleh sekitar 100 triliun neuron.
masing-masing neuron mempunyai 1000 sampai 10.000 koneksi sinaps dengan sel saraf
lainnya. Otak merupakan jaringan yang konsistennya kenyal dan terletak di daam
ruangan yang tertutup oleh tulang yaitu kranium (tengkorak). Jaringan otak dilindungi
oleh beberapa pelindung yaitu rambut, kulit kepala, tengkorak, selaput otak (meninges),
dan cairan otak (liquour cerebro spinalis). Selaput otak (meningens) terdiri dari tiga
lapisan yaitu durameter adalah meningens terluar yang merupakan gabungan dari dua
lapisan selaput yaitu: lapisan bagian dalam (yang berlanjut ke durameter spinal) dan
lapisan bagian luar (yang sebetulnya merupakan lapisan periosteum temgkorak.
Arakhnoid merupakan lapisan tengah yang berada diantara durameter dan piameter.
 Dibawahnya terdapat lapisan rongga subarakhnoid yang mengandung trabekula dan
dialiri liquour cerebro spinalis. lapisan yang terakhir yaitu piameter, lapisan selaput otak
yang paling dalam yang langsung berhubungan dengan permukaan jaringan otak serta
mengikuti konvolusinya. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu: serebrum (otak
besar), serebelum (otak kecil), diensefalon, dan batang otak (Truncus Cerebri)
(Setyanegara, Hasan, & Abubakar, 2010).
SEREBRUM (OTAK BESAR)
Serebrum merupakan bagian otak yang terbesar (85%) yang terdiri dari sepasang
hemisfer. Diensefalon tersusun oleh talamus, hipotalamus, epitalamus, dan subtalamus.
Batang otak atau yang dikenal dengan brain stem terdiri dari otak tengah
(midbrain/mesensefalon), pons, dan medula oblongata. Serebelum merupakan pusat
koordinasi untuk gerakan otot dan terletak di belakang batang otak. Serebrum terdiri dari
4 lobus: lobus frontal, lobus parietal, lobus oksipital, dan lobus temporal (Setyanegara,
Hasan, & Abubakar, 2010).
Lobus Frontal: Lobus frontal adalah bagian depan dari serebrum yang merupakan
pusat fungsi intelektual yang lebih tinggi, seperti kemampuan berpikir abstrak dan nalar,
motorik bicara, pusat penciuman, dan emosi. Selain itu pada lobus ini juga menjadi pusat
pengontrolan gerakan volunter (area motorik primer). Lobus Parietal: Lobus parietal
dikaitkan untuk evaluasi sensorik umum dan rasa kecap, di mana selanjutnya akan
diintregasi dan diproses untuk menimbulkan kesiagaan tubuh terhadap lingkungan
eksternal. Lobus Temporalis: Lobus temporalis merupakan lobus yang letaknya paling
dekat dengan telinga dan mempunyai peran fungsional yang berkaitan dengan
pendengaran, keseimbangan, dan juga sebagian dari emosi-memori, serta pengertian
terhadap kata-kata pembicaraan. Lobus Oksipitalis: Lobus oksipitalis berperan sangat
penting sehubungan dengan fungsinya sebagai konteks visual. lobus ini terdiri dari
beberapa area yang mengatur penglihatan dan juga sebagai pusat asosiasinya
(Setyanegara, Hasan, & Abubakar, 2010).

C. Etiologi
Penyebab Trauma Brain Injury (TBI) secara umum disebabkan oleh adanya
benturan benda dari luar tubuh seperti kecelakaan yang menyebabkan terjatuh dan
benturan pada kepala sedangkan Intracerebral Haemorrhage terdiri dari dua penyebab
yaitu traumatic dan non traumatic. Trauma Brain Injury (TBI) adalah salah satu
contohnya penyebab traumatic ICH (Chakrabarty & Shivane, 2008).
D. Manifestasi Klinis
Gejala yang paling sering terjadi pada pasien dengan trauma intrakranial ialah kelainan
fisik, kognitif, dan perilaku jangka panjang. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan
oleh Kraus et al. dari 235 pasien, gejala yang paling sering dilaporkan 6 bulan setelah
TBI ringan adalah keletihan (43%), kelemahan (43%), defisit memori (40%), sakit
kepala (36%), dan pusing ( 34%) (Dawodu, 2015). Pada umumya gejala yang dialami
oleh pasien dengan Trauma Brain Injury ialah gangguan kesadaran. Tingkat kesadaran
yang terganggu meliputi kebingungan, disorientasi, delirium, kelesuan, pingsan, dan
koma.
1) Kebingungan
Kebingungan ditandai dengan tidak adanya pemikiran yang jelas dan bisa
berakibat pada pengambilan keputusan yang buruk.
2) Disorientasi
Disorientasi adalah ketidakmampuan untuk memahami hubungan seseorang
dengan orang lain, tempat, objek, dan waktu. Tahap pertama disorientasi adalah
saat seseorang bingung dengan waktu (tahun, bulan, hari). Hal ini diikuti oleh
disorientasi sehubungan dengan tempat yang berarti seseorang mungkin tidak tahu
di mana ia berada. Hilangnya memori jangka pendek mengikuti disorientasi
sehubungan dengan tempat. Bentuk disorientasi yang paling ekstrem adalah saat
seseorang kehilangan ingatan akan siapa ia sebenarnya.
3) Igauan
Jika seseorang mengigau, pikirannya bingung dan tidak masuk akal. Orang yang
mengigau seringkali bingung. Respons emosional mereka berkisar dari rasa takut
hingga marah. Orang yang mengigau seringkali sangat gelisah.
4) Kelesuan
Kelesuan adalah keadaan kesadaran yang menurun yang menyerupai kantuk. Jika
seseorang lesu, ia mungkin tidak merespons stimulan seperti bunyi jam alarm atau
adanya api.
5) Stupor
Stupor adalah tingkat yang lebih dalam dari gangguan kesadaran di mana sangat
sulit bagi seseorang untuk merespon rangsangan apapun, kecuali rasa sakit.
 6) Koma
Koma adalah tingkat gangguan kesadaran terdalam. Jika seseorang dalam kondisi
koma, ia tidak dapat menanggapi rangsangan apapun, bahkan tidak merasakan
sakit (Weatherspoon, 2015).
E. Pemeriksaan Penunjang
1. CT- SCAN: CT Scan untuk bagian kepala, atau juga disebut pemindaian crania,
adalah teknologi terkini sinar-X yang berfungsi untuk mengambil gambar dari
kepala. CT Scan atau pemindaian tomografi terkomputasi, tidak hanya terbatas
untuk penggunaan pemindaian kepala dalam menentukan diagnosa terkait
gangguan yang terjadi akibat adanya cidera kepala
2. Radiogram: memberikan informasi mengenai struktur, penebalan, dan klasifikasi
3. Elektroensefalogram (EEG): memberi informasi mengenai perubahan kepekaan
neuron. Elektroensefalogram (electroencephalogram/EEG) adalah rekaman aktivitas
listrik otak, yang digunakan untuk mendiagnosis kondisi neurologis seperti gangguan
kejang (epilepsi). Tes elektroensefalografi dilakukan dengan menyisipkan elektroda
lempengan logam di kulit kepala.
F. Penatalaksanaan
1. Cedera kepala ringan: Pasien sadar, mungkin memiliki riwayat periode kehilangan
kesadaran. Amnesia retrograd terhadap peristiwa sebelum kecelakaan cukup
signifikan.
2. Indikasi untuk rontgen tengkorak: hilang kesadaran atau amnesia, tanda-tanda
neurologis, curiga trauma intrakranial, dan sulit menilai pasien
3. Indikasi rawat: kebingungan atau GCS menurun, fraktur tengkorak, tanda-tanda
neurologis atau sakit kepala atau muntah, dan sulit menilai pasien.
4. Indikasi untuk merujuk ke bagian bedah saraf
- Fraktur tengkorak + bingung/penurunan GCS
- Tanda-tanda neurologis fokal atau kejang
- Menetapnya tanda-tanda neurologis atau kebingungan >12 jam
- Koma setelah resusitasi
- Curiga cedera terbuka pada tengkorak
- Terdapat perburukan
5. Cedera kepala berat: Pasien akan datang dengan tidak sadar ke departement
Kecelakaan dan Kegawatdaruratan. Cedera kepala mungkin merupakan bagian dari
trauma multipel. Lakukan ABC (Airway management, Breathing, Circulation).
 Intubasi dan ventilasi pasien-pasien tidak sadar untuk melindungi jalan napas dan
mencegah cedera otak sekunder akibat hipoksia. Resusitasi pasien dan cari tanda-
tanda cedera lainnya, khususnya jika pasien dalam keadaan syok. Cedera kepala dapat
disertai dengan cedera tulang belakang servikal dan leher harus dilindungi dengan
cervical collar pada pasien-pasien ini. Obati masalah-masalah yang mengancam hidup
(misalnya ruptur limpa) dan stabilkan pasien sebelum dikirim ke unit bedah saraf.
Pastikan terdapat pengawasan medis yang adekuat (ahli anestesi dan perawat) selama
pengiriman.
G. Komplikasi
1. Post traumatic seizures: penurunan kesadaran secara tiba-tiba. Hal ini sering terjadi
setelah mengalami TBI sedang atau berat
2. Hidrosefallus
Hidrosefalus berasal dari kata "hydro" yang berarti air dan "cephalus" yang berarti
kepala. Kondisi terjadi akibat gangguan aliran cairan di dalam otak (cairan serebro
spinal) atau akumulasi cairan serebrospinal dalam ventrikel serebral, ruang
subarachnoid, atau ruang subdural. Gangguan itu menyebabkan cairan tersebut
bertambah banyak yang selanjutnya akan menekan jaringan otak di sekitarnya,
khususnya pusat-pusat saraf yang vital.
3. Trombosis vena
Deep vein thrombosis (DVT) atau trombosis vena dalam adalah penggumpalan
darah yang terjadi di dalam pembuluh darah vena dalam. Kondisi ini umumnya
muncul pada pembuluh vena besar yang terdapat di bagian paha dan betis.
Trombosis vena juga dapat muncul di pembuluh darah vena lainnya, seperti lengan
dan dapat menyebar hingga ke paru-paru.
4. Agitasi
Agitasi (keresahan atau kegelisahan) adalah suatu bentuk gangguan yang
menunjukkan aktivitas motorik berlebihan dan tak bertujuan atau kelelahan,
biasanya dihubungkan dengan keadaan tegang dan ansietas.
5. Ensefalopati Traumatik Kronis (CTE)
Ensefalopati traumatik kronis (CTE) menggambarkan degenerasi bertahap dalam
fungsi otak karena cedera kepala berulang yang menyebabkan gegar otak kedua
dengan gejala dan gegar otak yang tidak menunjukkan gejala. Setelah gejala awal
gegar otak telah pudar, beberapa bulan atau tahun kemudian, gejala baru muncul.
Awalnya, mungkin ada masalah konsentrasi dan memori dengan periode disorientasi
dan kebingungan, pusing, dan sakit kepala. Hal ini seolah-olah gejala gegar otak
mulai kembali bahkan tanpa cedera kepala baru. Perilaku menjadi lebih tidak
menentu, dengan agresi dan gejala mirip dengan penyakit Parkinson. Akhirnya,
proses berpikir menurun lebih jauh, yang mengarah ke demensia dengan gejala
Parkinson termasuk kelainan berbicara dan berjalan. Gejala tersebut progresif dan
tidak bisa dihentikan.
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Data Biografi
Identitas pasien seperti umur, jenis kelamin, alamat, agama, penaggung jawab,
status perkawinan.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat medis dan kejadian yang lalu
b. Riwayat kejadian cedera kepala, seperti kapan terjadi dan penyebab terjadinya
c. Paparan radiasi.
3. Pemeriksaan fisik
a. Aktifitas dan istirahat: penekanan perdarahan serebral menyebabkan
terjadinya penurunan tingkat kesadaran akibat hipoksia serebral
b. Sirkulasi: Dapat terjadi perubahan denyut nadi dan tekanan darah
c. Eliminasi : inkontenensia defekasi dan berkemih, retensi urine, distensi perut,
gerak peristaltik usus
d. Integritas ego : menyangkal, tidak percaya, sedih dan marah, takut cemas,
gelisah dan menarik diri.
e. Pola makan: mengalami distensi perut, peristaltik usus hilang
f. Pola kebersihan diri : sangat ketergantungan dalam melakukan ADL
g. Neurosensori : hilangnya sensasi dan hilangnya tonus otot, hilangnya reflek,
perubahan reaksi pupil, gangguan penglihatan
h. Nyeri/kenyamanan : nyeri kepala
i. Pernapasan : napas pendek, ada ronkhi, pucat, sianosis
j. Keamanan: suhu yang naik turun
k. Pemeriksaan diagnostik
1. Elektroensefalogram (EEG): memberi informasi mengenai perubahan
kepekaan neuron
2. CT- SCAN: dasar dalam menentukan diagnosa dengan memperlihatkan lokasi
hematoma dan juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan
jaringan.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang dapat di angkat berdasarkan NANDA 2015-2017 (Herdman & Kamitsuru,
2015) adalah :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral
2. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Defisit perawatan diri: Mandi berhubungan dengan kelemahan
C. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Ketidakefektifan perfusi NOC : NIC :

jaringan serebral Setelah dilakukan 1. Monitor Neurologis
berhubungan dengan tinfakan keperawatan Monitor tingkat kesadaran dengan
keparahan cidera fisik selama . menggunakan skala Koma Glasgow
DS: ketidakefektifan perfusi Monitor tanda-tanda vital: tekanan
- Keluarga mengatakan jaringan serebral darah, nadi, pernapasan, dan suhu
pasien mengalami terkontrol, dengan kriteria Monitor status pernapasan: pola
penurunan kesadaran hasil: napas, kedalaman, irama, dan usaha
sesaat setelah trauma 1. Status neurologi bernapas
terjadi terkontrol yang ditandai Hindari kegiatan yang dapat
DO: dengan: meningkatkan tekanan intrakranial
- Keadaan umum semi Kesadaran (GCS Beri jarak kegiatan keperawatan
koma sampai koma meningkat) yang diperlukan yang bisa
- Penurunan kesadaran Tekanan darah dalam meningkatkan tekanan intracranial
(GCS=3, E2M1VX) rentang normal Beritahu Dokter mengenai perubahan
- Diagnosa medis:Tumor (Dewasa= 100-140/60- kondisi pasien
Otak (Meningioma) 90 mmHg) 2. Manajemen Edema Serebral
- Tekanan Intrakranial > Pola pergerakan mata Monitor tanda-tanda vital pasien
2. Perfusi serebral dalam (tekanan darah, nadi, pernapasan,
kondisi normal yang dan suhu)
ditandai dengan: Tentukan tekanan nadi proporsional
Tekanan darah sistolik dengan cara mengurangkan tekanan
(100-140 mmHg) darah sistolik dan diastolik lalu
Tekanan darah diastolik dibagi dengan tekanan darah
(60-90 mmHg) diastolik untuk pemeriksaan risiko
Kesadaran (GCS gagal jantung
meningkat) Monitor status pernapasan:
frekuensi, irama, kedalaman
 pernapasan, PaO2, PCO2, pH, HCO3
Posisikan tinggi kepala tempat tidur
30
Monitor intake dan output cairan
Hindari fleksi leher, atau fleksi
ekstrem pada lutut/panggul

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Defisit perawatan diri: NOC : NIC :

Mandi berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Memandikan Pasien
fungsi motorik tinfakan keperawatan Mamandikan pasien di tempat tidur
selama . Perawatan diri dengan cara yang tepat dan sesuai
DS: pasien terpenuhi, dengan Bersihkan kulit pasien mulai dari
- Keluarga mengatakan kriteria hasil: ekstremitas atas ke bawah, dari area
memerlukan bantuan untuk 1. Perawatan diri: proksimal ke distal dengan
memenuhi kebutuhan mandi kebersihan meningkat menggunakan waslap dan air bersih
pasien dari level 1 menjadi level yang mempunyai suhu yang nyaman
DO: 3 yang ditandai dengan: Bantu dalam hal perawatan perineal jika
- Penurunan kesadaran
Mencuci tangan memang diperlukan
- Tidak ada aktivitas gerak Monitor kondisi kulit saat memandikan
Membersihkan area
- Penurunan tonus otot pasien
perineum
- Kelemahan Edukasi keluarga pasien tentang tujuan
Memasangkan pembalut
- Ketidakmampuan
Membersihkan telinga dan teknik memandikan agar keluarga
membasuh tubuh mampu melakukan perawatan secara
Menjaga kebersihan
hidung untuk patensi mandiri
jalan napas 2. Pengaturan Posisi
Mempertahankan Imobilisasi atau topang bagian tubuh
kebersihan mulut yang terganggu dengan tepat
Jangan berikan tekanan pada bagian
tubuh yang terganggu
Pertahankan posisi yang tepat saat
mengatur posisi pasien
Pertahankan kesejajaran tubuh yang
tepat
Ganti posisi setiap 2 jam sekali untuk
mencegah keparahan luka dekubitus
Monitor oksigenasi jaringan otak dan
tekanan intrakranial sebelum dan setelah

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakefektifan Pola
Nafas berhubungan dengan
status pernapasan: ventilasi
DS:
- Hiperventilasi
- Takipneu
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Takipneu
- Respirasi: > 11 24 x
/mnt
perubahan posisi
Posisikan semi fowler untuk mengatasi
masalah peningkatan tekanan
intrakranial dan mengurangi dispneu
Meminimalisir gesekan dan cedera pada
kulit ketika memposisikan dan
membalikkan tubuh pasien
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC:
Setelah dilakukan 1. Monitor Pernapasan
tindakan keperawatan Monitor kecepatan, irama,
selama . Kebutuhan kedalaman, dan kesulitan bernapas
makan dan nutrisi pasien Catat pergerakan dada, catat
terpenuhi dengan kriteria ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
hasil: otot bantu pernapasan, dan retraksi
1. Status pernapasan: pada otot supraclavicularis dan
meningkat dari level 1 interkosta
menjadi level 3 yang Monitor suara napas tambahan
ditandai dengan: seperti ngorok atau mengi
Frekuensi pernapasan Monitor pola napas (misalnya:
(16-24 /menit) bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
Irama pernapasan pernapasan kussmaul
regular atau teratur Monitor saturasi oksigen seperti
Kedalaman inspirasi SaO2, SvO2, SpO2 untuk pasien
normal dengan penurunan tingkat kesadaran
Suara auskultasi napas: 2. Monitor Neurologis
trakeal, bronkovesikuler, Monitor tingkat kesadaran dengan
dan vesikuler menggunakan skala Koma Glasgow
Monitor tanda-tanda vital: tekanan
darah, nadi, pernapasan, dan suhu
Monitor status pernapasan: pola
napas, kedalaman, irama, dan usaha
bernapas
Hindari kegiatan yang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial
 Beri jarak kegiatan keperawatan
yang diperlukan yang bisa
meningkatkan tekanan intrakranial
Beritahu Dokter mengenai perubahan
kondisi pasien
 BAB III

WOC

Kecelakaan lalu lintas

benturan keras di
kepala

Trauma kepala

Cidera fokal : Cidera difus :

- Kulit kepala - Kerusakan hipoksik

- Fraktur tengkorak iskemik
- Kontraksi permukaan - Cidera vaskuler

Cidera intrakranial

Hematoma epidural Hematoma subdural Kontusi serebral Hematoma intraserebral

Centrum semiovale Perdarahan pada cerebrum Ganglia basalis dan hipocampus

Lobus frontalis Cortex cerebri Lobus occipitalis

Lobus parietalis Diagnosa Medis: Lobus Temporalis

Trauma Brain Injury,
Intracerebral Hematoma
Lobus frontalis: frontotemporalis Lobus temporalis:
- Kemampuan berpikir abstrak dan - Kemampuan ingatan visual,
nalar, motorik bicara, pusat pendengaran, penglihatan,
penciuman dan emosi Kerusakan sel- pemahaman bahasa, dan ingatan baru
sel otak

Aliran darah ke Gangguan Perpindahan cairan

autoregulasi intravaskuler ke volume
otak
jaringan serebral intrakranial
Hipoksia
Serebral Kompensasi: kerja paru Edema
Tekanan serebral (brain
Intrakranial edema)
Penurunan Takipneu
kesadaran (TIK)

Ketidakefektifan pola napas

 Kompensasi:
Risiko ketidakefektifan
volume darah intrakranial Tidak terkompensasi
perfusi jaringan otak
volume cairan cerebrospinal

Hambatan pemenuhan
Kompresi subkortikal dan Obstruksi sistem cerebral,
kebutuhan harian
batang otak obstruksi drainage vena
retina, akibat edema pada
Defisit perawatan lobus frontalis dan
diri: Mandi Trauma pada pusat vegal di temporalis
medula oblongata

Papil edema
Muntah

Risiko kelebihan
Risiko ketidakseimbangan
volume cairan
nutrisi: kurang dari kebutuhan
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M.(2013). Nursing
Interventions Classification (NIC), 7th. Elsevier.

Chakrabarty, A., & Shivane, A. (2008). Pathology of intracerebral haemorrhage.

Neurpathology Article , 8 (1), 20-21.

Dawodu, S. T. (2015). Traumatic brain injury (TBI)- definition and pathophysiology.

Retrieved from http://emedicine.medscape.com/article/326510-overview

Herdman, T. H & Kamitsuru, S. (2015). NANDA International Nursing diagnosis definitions

and classification 2015-2017, 10th. Oxford: Wiley Blackwell

Moorhead, S. M., Johnson, Maas., M. L., & Swanson E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC), 5th. Elsevier

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
medis & nanda nic-noc. Jogjakarta: Mediaction.

Setyanegara, Hasan, R. Y., & Abubakar, S. (2010). Ilmu bedah saraf satyanegara. Jakarta:
Gramedia Pustaka Utama.

Weatherspoon, D. (2015). Health line. Diambil kembali dari Decreased consciousness:

http://www.healthline.com/health/consciousness-decreased#overview1