ASUHAN KEPERAWATAH PADA NY N DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA

KEPALA RINGAN + SUSPECT FRACTUR ZYGOMATICOMAKSILARIS

DI RUANG TRIAGE BEDAH INSTALASI GAWAT DDARURAT
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 16 OKTOBER 2014

DISUSUN OLEH : KELOMPOK III

1. ADE FIKRIAN HIDAYAT

P07120112002

2. AMIRA AULIA

P07120112004

3. DEVI OKTAVIANA

P07120112014

4. FARID ZUWAENI

P07120112021

5. HERLINA TRI WARDANI

P07120112024

6. JUNIAWAN SUTRISMA

P07120112033

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN MATARAM
DENPASAR
2014

BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA
I. KONSEP DASAR TEORI
A

PENGERTIAN
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak
Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma
pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma
yang terjadi (sylvia anderson Price, 1985)
Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi
setelahtrauma kepala ,yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak
ataukombinasinya (Standar Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito)
Cedera kepala merupakan proses diman terjadi trauma langsung ataudeselerasi
terhasdap kepala yang menyebabkan kerusakan tenglorak dan otak.(Pierce Agrace &
Neil R. Borlei, 2006 hal 91)

ANATOMI
1.

Kulit kepala
Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek, pembuluhpembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat menyebabkan
kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat
membawa infeksi dari kulit kepala sampai dalam tengkorak(intracranial) trauma
dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi, atau avulasi.

2.

Tulang kepala
a.

Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak).
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan
oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non
impresi (tidak masuk / menekan kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorak
dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup (dua tidak rusak).

b.

Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga,

dinding luar (tabula eksterna) dan dinding dalam (labula interna) yang
mengandung alur-alur artesia meningia anterior, indra dan prosterion.
Perdarahan pada arteria-arteria ini dapat menyebabkan tertimbunya darah
dalam ruang epidural.
3.

Lapisan Pelindung Otak

Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter areknol dan diameter.
a.

Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis
menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat
diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter :
1) Melindungi otak.
2) Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan
endotekal saja tanpa jaringan vaskuler ).
3) Membentuk periosteum tabula interna.

b.

Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak menempel pada
dura. Diantara durameter dan arachnoid terdaptr ruang subdural yang
merupakan ruangan potensial. Pendarahan sundural dapat menyebar dengan
bebas. Dan hanya terbatas untuk seluas valks serebri dan tentorium. Venavena otak yang melewati subdural mempunyai sedikit jaringan penyokong
sehingga mudah cedera dan robek pada trauma kepala.

c.

Piameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah
halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua
lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan
sulkus di sisi medial homisfer otak. Prametar membentuk sawan antar
ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini merupakan struktur penyokong
dari pleksus foroideus pada setiap ventrikel.
Diantara arachnoid dan piameter terdapat ruang subarachnoid, ruang ini
melebar dan mendalam pada tempat tertentu. Dan memungkinkan sirkulasi
cairan cerebrospinal. Pada kedalam system vena.

4.

Otak
Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak yang dijumpai
pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1. Efek langsung trauma
pada fungsi otak, 2. Efek-efek lanjutan dari sel-sel otakyang bereaksi terhadap
trauma.

a.

Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur
cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar dari hidung
/ telinga), merupakan keadaan yang berbahaya karena dapat menimbulkan
peradangan otak.

b.

Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dank arena tengkorak

merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan menimbulkan
peninggian tekanan dalam rongga tengkorak (peninggian tekanan tekanan
intra cranial).

5.

Tekanan Intra Kranial (TIK).

Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume
darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan
waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar 15
mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml),
cairan cerebrospiral (75 ml), terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu
berhubungan dengan keadaan keseimbangan Hipotesa Monro Kellie
menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak,
adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan perubnahan pada
volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK akan naik.Peningkatan TIK
yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang ptak (Herniasi batang otak)
yang berakibat kematian.

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

1.

2.

3.

Berdasarkan mekanisme
a.

Cidera kepala tumpul

b.

Cidera tembus

Berdasarkan morfologinya
a.

Fraktur tengkorak

b.

Lesi intrakranial

Berdasarkan berat ringannya

a.

Cidera Kepala Ringan (GCS 14-15)

b.

Cidera Kepala Sedang (GCS 9-13)

c.

Cidera Kepala Berat (GCS 3- 8)

ETIOLOGI
Menurut Cholik Harun Rosjidi & Saiful Nurhidayat, (2009 : 49) etiologi cedera
kepala adalah :

1.

Kecelakaan lalu lintas.

2.

Jatuh.

3.

Pukulan.

4.

Kejatuhan benda.

5.

Kecelakaan kerja atau industri.

6.

Cedera lahir.

7.

Luka tembak.

PATOFISIOLOGI
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya
kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan
gangguan

biokimia

otak

seperti

penurunan adenosis

tripospat,

perubahan

permeabilitas vaskuler, patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu
cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan
suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat
memberi dampat kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat
dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma
akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan
intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral.
Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan
autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan
berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

MANIFESTASI KLINIS
1.

2.

3.

4.

Fase Emergency
a.

Memar

b.

Hematum

c.

Perdarahan telinga

d.

Penurunan reflek batuk dan menelan

Cidera Kepala Ringan (GCS 14-15)

a.

Kehilangan kesadaran

b.

Tidak ada kontunision cerebral hematom

c.

Pusing dapat diatasi

Cidera Kepala Sedang (GCS 9-13)

a.

Disorientasi ringan

b.

Amnesia post trauma

c.

Sakit kepala

d.

Mual muntah

e.

Vertigo

f.

Gangguan pendengaran

Cidera Kepala Berat (GCS <3-8)

a.

Tidak sadar 24 jam

b.

Fleksi dan ekstensi

c.

Abnormal ekstremitas

d.

Edema otak

e.

Hemiparase

f.

Kejang

KOMPLIKASI
Komplikasi yang bisa terjadi akibat dari cedera Kepala antara lain :
1.

Hemoragik.

2.

Infeksi.

3.

Edema.

4.

Pneumonia.

5.

Kejang.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.

CT-Scan : untuk mengidentifikasi adanya SOL hemografi, menentukan ukuran

ventrikuler, pergeseran jaringan.

2.

Angiografiserebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti kelainan

pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma.

3.

EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya petologis.Sinar X :

mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur).

4.

BAER ( Brain Auditori Evoker Respon ) : menentukan fungsi korteks dan batang
otak.

5.

PET ( Position Emission Yomography ) menunjukan perubahan aktivitas

metabolisme pada otak.

6.

Fungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perubahan sub araknoid.

7.

Kimia atau elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam

peningkatan TIK atau perubahan status mental. ( Doengooes,2000 ).

PENATALAKSANAAN MEDIK
Penatalaksanaan klien cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya cedera dan
dilakukan menurut prioritas, yang ideal penatalaksanaan tersebut dilakukan oleh tim
yang terdiri dari perawat yang terlatih dan dokter spesialis saraf dan bedah saraf,
radiologi, anastesi, dan rehabilitasi medik. Klien dengan cedera kepala harus dipantau
terus dari tempat kecelakaan, selama transportasi : di ruang gawat darurat, unit
radiology, ruang perawatan dan unit ICU sebab sewaktu-waktu dapat berubah akibat
aspirasi, hipotensi, kejang dan sebagainya. Menurut prioritas tindakan pada cedera
kepala ditentukan berdasarkan beratnya cedera yang didasarkan atas kesadaran pada
saat diperiksa.
1.

Klien dalam keadaan sadar ( GCS : 15 )

a.

Cedera kepala simpleks ( simple head injury ).

Klien mengalami cedera kepala tanpa diikuti dengan gangguan kesadaran,
amnesia maupun gangguan kesadaran lainya. Pada klien demikian dilakukan
perawatan luka, periksa radiologi hanya atas indikasi, kepada kelurga diminta
untuk mengobservasi kesadaran.

b.

Kesadaran terganggu sesaat.

Klien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala dan saat
diperiksa sudah sadar kembali, maka dilakukan pemeriksaan foto kepala dan

penatalaksanaan selanjutnya seperti cedera kepala simpleks.

2.

Klien dengan kesadaran menurun.

Cedera kepala ringan atau minor head injury ( GCS : 13-15).
Kesadaran disorientasi atau not abay comand tanpa disertai defisit fokal serebral.
Setelah pemeriksaan fisik dilakukan perawatan luka, dilakukan foto kepala, CT
Scan Kepala dilakukan jika dicurigai adanya hematoma intrakranial, misalnya ada
interval lusid, pada follow up kesadaran semakin menurun atau timbul lateralisasi,
observasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral disamping tanda-tanda vital.
Klien cedera kepala biasanya disertai dengan cedera multipel fraktur, oleh karena
itu selain disamping kelainan serebral juga bisa disertai dengan kelainan sistemik
( Corwin, 2000)

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan dan
merupakan

suatu

proses

yang

sitematis

dalam

mengumpulkan

data

dari

berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan

klien. Pengkajian keperawatan ditunjukan pada respon klien terhadap masalah
kesehatan yang berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia ( Nursalam 2001 ).
1.

Identitas klien dan identitas penanggung jawab

2.

Riwayat kesehatan ( Nursing history )

Fokus pengkajian pada cedera kepala ringan menurut Doengoes ( 2000 ),
meliputi:
a.

Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab

cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat
kesehatan keluarga.

b.

Pemeriksaan fisik head to toe.

c.

Keadaan umum (tingkat kesadaran dan kondisi umum klien).

d.

Pemeriksaan persistem dan pemeriksaan fungsional.

1) Sistem persepsi dan sensori ( pemeriksaan panca indera: penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa ).
2) Sistem persarafan ( tingkat kesadaran / nilai GCS, reflek bicara, pupil,
orientasi waktu dan tempat ).
3) Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan
jalan nafas ).
4) Sistem kardiovaskuler ( nilai TD, nadi dan irama,kualitas,dan frekuensi).
5) Sistem gastrointestinal ( nilai kemampuan menelan, nafsu makan /
minum, peristaltik, eliminasi ).
6) Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka / lesi ).
7) Sirkulasi
Gejala : normal atau perubahan tekanan darah.Tanda : perubahan
frekuensi jantung (bradikaria, takikardia yang diselingi disritmia).
8) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian ( terang atau dramatis )
Tanda : cemas mudah tersinggung, delirium,agitasi, bingung, depresi dan
impulsive.

9) Neurosensoro
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo,
sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan
seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang,
fotopobia.
Tanda : perubahan status mental ( oreintasi, kewaspadaan, perhatian /
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan
memori ). Perubahan pupil ( respon terhadap cahaya simetris ),
Ketidakmampuan

kehilangan

pengideraan

seperti

pengecapan,

penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris, gengaman lemah

tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apaksia,
hemiparese,

postur dekortikasi

atau

deselebrasi,

kejang sangat

sensitivitas terhadap sentuhan dan gerakan.

10) Nyeri dan kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda
bisaanya sama.
Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.

3.

Pengkajian primer
a.

Airway
1) Adakah obstruksi benda asing?
2) Adakah fraktur tulang wajah, mandibula?
3) Head tilt/Chin Lift
4) Modified Jaw Thrust (C-spine immobilization)
5) Oropharyngeal Airway (OPA)
6) Nasopharyngeal Airway (NPA)
7) Look :
Pasien bicara dengan jelas berarti airway aman ada sumbatan jalan nafas
?, darah di mulut hidung, sisa makanan, muntahan, benda asing di
airway?
8) Listen
Suara serak / parau, batuk, riwayat menghirup asap panas=obstruksi
parsial Suara berkumur, gurgling=ada cairan di airway Stridor

inspirasi=benda asing di airway, sumbatan parsial Snoring? Crowing?

9) Feel
Ada hembusan nafas ? Tdk ada hembusan nafas=pikirkan sumbatan
total, periksa adanya sumbatan total

b. Breathing
1) Look, listen and feel :
a) Lihat apakah ada pergerakan dada
b) Dengarkan apakah ada suara nafas
c) Rasakan apakah ada nafas yang keluar dari hidung / mulut
2) Ada tidak nafas ?
3) Frekwensi nafas, irama nafas
4) Kualitas pernafasan, suara nafas
5) Simetris / asimetris
6) Pernafasan dada/perut
7) tanda distress pernafasan : gerak cuping hidung, tegangnya otot bantu
nafas, tarikan otot antar iga / supra sternal
8) flail chest

c.

Circulation
1) Raba denyut nadi : radialis, cubiti, femoralis, karotis
2) Raba denyut nadi : radialis, cubiti, femoralis, karotis
3) Hitung frekwensi nadi, irama
4) Keteraturan denyut
5) Besar volume denyut
6) Kekuatan denyut
7) Perfusi perifer : akral hangat, dingin
8) Kapilary refill n < / = 2 dtk
9) Diaphoresis : TD, Suhu
10) Cianosis
11) Anemis

d. Disability
Disability dysfunction of CNS
1) Kesadaran : adanya gangguan SSP, (brain, spinal)
2) Mengkaji kesadaran dengan AVPU
3) Mengakaji adanya tanda gangguan pada brain, spinal
A : Alert, sadar penuh, respon bagus
V : Verbal, kesadaran menurun, berespon terhadap suara
P : Pain, kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara, berespon
terhadap rangsangan nyeri
U : Unressponsif, kesadaran menurun, tisdak berespon terhadap suara,
tidak berespon terhadap nyeri
GCS
4) Eye
5) Motorik
6) Verbal
7) Exposure : Cari jejas, luka, trauma yang tersembunyi

4.

Pengkajian sekunder
a.

Kepala :Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar
dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital

b.

Leher : Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang

c.

Neurologis : Penilaian fungsi otak dengan GCS

d.

Dada : Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung,
pemantauan EKG

e.

Abdomen : Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma
tumpul abdomen

f.

Pelvis dan ekstremitas : Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah
trauma, memar dan cedera yang lain

B. DIAGNOSA
1.

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi,

hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia,
disritmia jantung)

2.

Resiko tinggi pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada
pusat

pernapasan

otak).

Kerusakan

persepsi

atau

kognitif.

Obstruksi

trakeobronkhial.
3.

Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif.
Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi
tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran
CSS)

4.

Nyeri akut b/d agen cedera fisik (trauma pada kepala) d/d mengeluh sakit kepala,
luka robek pada regio parietal, tampak meringis saat bergerak, skala nyeri 2-10
(0-10)

5.

Gangguan integritas kulit b/d adanya luka sobek ditandai dengan tampak luka
pada kepala.

C. INTERVENSI
1.

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah

(hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia
(hipovolemia, disritmia jantung)
Tujuan: Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi
motorik/sensorik.
Kriteria hasil: Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Intervensi

Rasional

1. Tentukan faktor-faktor Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan

yang

menyebabkan dalam pemulihannya setelah serangan awal,

koma/penurunan

menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan

perfusi jaringan otak intensif.

dan

potensial

peningkatan TIK.
2.

Pantau

/catat

neurologis

status Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan

secara TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi,

teratur dan bandingkan perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

dengan

nilai

standar

GCS.
3. Evaluasi keadaan pupil, Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III)
kesamaan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih

ukuran,

antara kiri dan kanan, baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan
reaksi terhadap cahaya.

antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon

terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang

4. Pantau
vital:

tanda-tanda
TD,

nadi,

frekuensi nafas, suhu.

terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan

okulomotor (III).
Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan
TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda
terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan
kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat
mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Demam

5. Pantau intake dan out

put, turgor kulit dan
membran mukosa.

dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus.

Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi
oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil)
yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK.
Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh
yang terintegrasi dengan perfusi jaringan.
Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes
insipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan pada
masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah
yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap

6. Turunkan

stimulasi

tekanan serebral.

eksternal dan berikan Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi

kenyamanan,
lingkungan

seperti fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk

yang mempertahankan atau menurunkan TIK.

tenang.

7. Bantu

pasien

untuk Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak

menghindari

dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.

/membatasi

batuk,

muntah, mengejan.

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga

8. Tinggikan

kepala

pasien 15-45 derajad

sesuai

akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko

terjadinya peningkatan TIK.

indikasi/yang

dapat ditoleransi.
9. Batasi

pemberian

cairan sesuai indikasi.

Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan

edema serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler
TD dan TIK.

10. Berikan

oksigen

tambahan

sesuai

indikasi.

11. Berikan

Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat

meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral
yang meningkatkan TIK.

obat

indikasi,
diuretik,
antikonvulsan,
analgetik,
antipiretik.

sesuai Diuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan

misal: air dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK,.
steroid, Steroid menurunkan inflamasi, yang selanjutnya
menurunkan edema jaringan. Antikonvulsan untuk
sedatif, mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang.
Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Sedatif
digunakan untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi.
Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam
yang mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme
serebral atau peningkatan kebutuhan terhadap oksigen.

2.

Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi
atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Tujuan: mempertahankan pola pernapasan efektif.
Kriteria evaluasi:bebas sianosis, GDA dalam batas normal

Intervensi
1. Pantau

Rasional

frekuensi, Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi

irama,

kedalaman pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan

pernapasan.

Catat otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat

ketidakteraturan

menandakan perlunya ventilasi mekanis.

pernapasan.
2. Pantau

dan

kompetensi

catat
reflek

gag/menelan

dan

kemampuan

pasien

Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi

penting untuk pemeliharaan jalan napas. Kehilangan
refleks menelan atau batuk menandakan perlunaya jalan
napas buatan atau intubasi.

untuk melindungi jalan

napas sendiri. Pasang
jalan

napas

sesuai

indikasi.
3. Angkat kepala tempat
tidur sesuai aturannya,
posisi miirng sesuai

Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan

menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang
menyumbat jalan napas.

indikasi.
4. Anjurkan pasien untuk Mencegah/menurunkan atelektasis.
melakukan

napas

dalam yang efektif bila

pasien sadar.
5. Lakukan penghisapan
dengan ekstra hati-hati,
jangan lebih dari 10-15
detik. Catat karakter,
warna dan kekeruhan
dari sekret.

Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau

dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat
membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan
pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dengan
ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan
atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan
vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh
cukup besar pada perfusi jaringan.

6. Auskultasi
napas,

perhatikan atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang

daerah
dan

suara Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti

hipoventilasi membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau

adanya

suara menandakan terjadinya infeksi paru.

tambahan yang tidak

normal misal: ronkhi,
wheezing, krekel.
7. Pantau

analisa

darah,

gas

tekanan

Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan

asam basa dan kebutuhan akan terapi.

oksimetri
ronsen Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-

8. Lakukan
thoraks ulang.

tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau

bronkopneumoni.

9. Berikan oksigen.

Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan

membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat
pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi
mekanik.

10. Lakukan

fisioterapi

dada jika ada indikasi.

Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien

dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini
seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk
memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan
menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya.

3.

Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif.
Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi
tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran
CSS)
Tujuan: Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.
Kriteria evaluasi:Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

Intervensi
1. Berikan

Rasional

perawatan Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi

aseptik dan antiseptik, nosokomial.

pertahankan

tehnik

cuci tangan yang baik.

2. Observasi daerah kulit
yang

mengalami

kerusakan, daerah yang

Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan

untuk melakukan tindakan dengan segera dan
pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

terpasang alat invasi,

catat karakteristik dari
drainase dan adanya
inflamasi.
3. Pantau
secara

suhu

tubuh

teratur,

catat

adanya

demam,

menggigil,

Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang

selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan
segera.

diaforesis

dan perubahan fungsi

mental

(penurunan

kesadaran).
untuk Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru
napas untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia,

4. Anjurkan
melakukan

latihan atelektasis.

dalam,
pengeluaran
paru

sekret

secara

menerus.

terus

Observasi

karakteristik sputum.
5. Berikan

antibiotik

Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang

sesuai indikasi

mengalami trauma, kebocoran CSS atau setelah

dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko
terjadinya infeksi nosokomial.

4.

Nyeri akut b/d agen cedera fisik (trauma pada kepala) d/d mengeluh sakit kepala,
luka robek pada regio parietal, tampak meringis saat bergerak, skala nyeri 2-10
(0-10)
Tujuan : Diharapkan nyeri akan berkurang
Kriteria hasil :
1.

Melaporkan nyeri berkurang

2.

Klien tampak tenang dan rileks

3.

Skala nyeri menurun

Intervensi

Rasional

1. Kaji keluhan nyeri baik kualitas 1. Merupakan

maupun kuantitas
2. Observasi

hal

adanya

tanda-tanda 2. Merupakan indikator/derajat nyeri

tidak langsung

wajah, gelisah, diaforesis.

distraksi

utk

mengevaluasi keefektifan terapi.

nyeri nonverbal seperti ekspresi

3. Ajarkan

penting

teknik

relaksasi

seperti

teknik

dan 3. Membantu mengurangi/mengalihkan

nafas

dalam, mobilisasi bertahap.

4. Kolaboratif pemberian analgetik

nyeri dan meningkatkan rasa percaya

diri klien
4. Analgetik mengurangi nyeri dan
kegelisahan.

5.

Gangguan integritas kulit b/d adanya luka sobek ditandai dengan tampak luka
pada kepala.
Tujuan : kerusakan integritas kulit dapat teratasi
Dengan kriteria hasil : Menunjukkan regenerasi jaringan
Intervensi

Rasional

informasi
dasar
1. Kaji atau catat ukuran warna 1. Memberikan
tentang kebutuhan penanaman kulit
kedalaman
luka,
perhatikan
dan kemungkinan petunjuk tentang
jaringan metabolik dan kondisi
sirkulasi pada area grafik.
2. Menyiapkan jaringan tubuh untuk
sekitar luka
penanaman dan menurunkan resiko
2. Berikan perawatan luka bakar yang

infeksi.
tepat dan tindakan control infeksi
Memberikan
pedoman
3. Awasi tanda-tanda vital, perhatikan
pengisian kapiler dan kekuatan nadi penggantian cairan dan
respon kardiovaskuler.
perifer

D.

IMPLEMENTASI
Dilakukan sesuai dengan intervensi keperawatan

E. EVALUASI
1.

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

2.

Bebas sianosis, GDA dalam batas normal

3.

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

4.

Melaporkan nyeri berkurang

5.

Klien tampak tenang dan rileks

6.

Skala nyeri menurun

7.

Menunjukkan regenerasi jaringan

untuk
mengkaji

DAFTAR PUSTAKAN
Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius FK-UI,
Jakarta
Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia
Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
Kuncara,

H.Y,

dkk,

2002, Buku

Ajar

Keperawatan

Medikal-Bedah

Brunner

&

Suddarth, EGC, Jakarta

Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification
(NIC), Mosby Year-Book, St. Louis