2.

6 Patogenesis
Jalur penularan yang dominan adalah kontak langsung dari kulit ke kulit.
Penularan dengan menggunakan pakaian bersama atau metode tidak langsung
lainnya jarang terjadi pada scabies klasik namun mungkin terjadi pada scabies
berkerak (mis., Pada host yang mengalami gangguan kekebalan tubuh). Penularan
antar anggota keluarga dan dapat terjadi.

Transmisi seksual juga dapat terjadi. Dalam sebuah penelitian mengenai

faktor risiko skabies di sebuah klinik untuk infeksi menular seksual, orang
berisiko tinggi termasuk pria yang berhubungan seks dengan pria dan pria dengan
kontak seksual bebas. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa tungau dapat
menularkan infeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV).

Tungau tidak bisa terbang atau melompat tapi merangkak dengan kecepatan
2,5 cm per menit pada kulit yang hangat. Mereka dapat bertahan selama 24
sampai 36 jam pada suhu kamar dan kelembaban rata-rata dan tetap mampu
melakukan infestasi dan pelepasan epidermal. Semakin banyak parasit pada
seseorang, semakin besar kemungkinan penularan, baik kontak langsung (yaitu
kontak kulit ke kulit) atau tidak langsung (misalnya, melalui tempat tidur,
pakaian).

Kutu scabies betina menggali terowongan pada stratum corneum dengan

kecepatan 2 mm per hari, dan meletakkan 2 atau 3 telur-telurnya setiap harinya.
Telur-telur ini akan menetas setelah 3 hari dan menjadi larva, yang akan
membentuk kantung dangkal di stratum corneum dimana larva-larva ini akan
bertrasnformasi dan menjadi dewasa dalam waktu 2 minggu. Kutu ini kawin di
dalam kantongnya, dimana kutu jantan akan mati tetapi kutu betina yang telah
dibuahi menggali terowongan dan melanjutkan siklus hidupnya. Setelah invasi
pertama dari kutu ini, diperlukan 4 hingga 6 minggu untuk timbul reaksi
hipersensitivitas dan rasa gatal akibat kutu ini.(2)
 Gambar 2 : siklus hidup Sarcoptes scabiei (dikutip dar kepustakaan 8)

Siklus hidup ini menjelaskan mengapa pasien mengalami gejala selama

bulan pertama setelah kontak dengan individu yang terinfeksi. Setelah sejumlah
kutu (biasanya kurang dari 20) telah dewasa dan telah menyebar dengan cara
bermigrasi atau karena garukan pasien, hal ini akan berkembang dari rasa gatal
awal yang terlokalisir menjadi pruritus generalisata.(9)

Selama siklus hidup kutu ini, terowongan yang terbentuk meluas dari
beberapa milimeter menjadi beberapa centimeter. Terowongan ini tidak meluas ke
lapisan bawah epidermis, kecuali pada kasus hiperkeratosis scabies Norwegia,
kondisi dimana terdapat kulit yang bersisik, menebal, terjadi imunosupresan, atau
pada orang-orang tua dengan jumlah ribuan kutu yang menginfeksi. Telur-telur
kutu ini akan dikeluarkan dengan kecepatan 2-3 telur perharinya dan massa feses
(skibala) terdeposit pada terowongan. Skibala ini dapat menjadi iritan dan
menimbulkan rasa gatal.(9)

Tungau skabies lebih suka memilih area tertentu untuk membuat

terowongannya dan menghindari area yang memiliki banyak folikel pilosebaseus.
Biasanya, pada satu individu terdapat kurang dari 20 tungau di tubuhnya, kecuali
pada Norwegian scabies dimana individu bisa didiami lebih dari sejuta tungau.
Orang tua dengan infeksi virus immunodefisiensi dan pasien dengan pengobatan
immunosuppresan mempunyai risiko tinggi untuk menderita Norwegian
scabies.(1,6)

Reaksi hipersensitivitas akibat adanya benda asing mungkin menjadi

penyebab lesi. Peningkatan titer IgE dapat terjadi pada beberapa pasien scabies,
bersama dengan eosinofilia, dan reaksi hipersensitivitas tipe langsung akibat
reaksi dari kutu betina ini. Kadar IgE menurun dalam satu tahun setelah terinfeksi.
Eosinofil kembali normal segera setelah dilakukannya perawatan. Fakta bahwa
gejala yang timbul jauh lebih cepat ketika terjadi reinfeksi mendukung pendapat
bahwa gejala dan lesi scabies adalah hasil dari reaksi hipersensitivitas.(9)

Tungau skabies menginduksi antibodi IgE dan menimbulkan reaksi

hipersensitivitas tipe cepat. Lesi-lesi di sekitar terowongan terinfiltrasi oleh sel-
sel radang. Lesi biasanya berupa eksim atau urtika, dengan pruritus yang intens,
dan semua ini terkait dengan hipersensitivitas tipe cepat. Pada kasus skabies yang
lain, lesi dapat berupa urtika, nodul atau papul, dan ini dapat berhubungan dengan
respons imun kompleks berupa sensitisasi sel mast dengan antibodi IgE dan
respons seluler yang diinduksi oleh pelepasan sitokin dari sel Th2 dan/atau sel
mast.5
Di samping lesi yang disebabkan oleh Sarcoptes scabiei secara langsung,
dapat pula terjadi lesi-lesi akibat garukan penderita sendiri.2 Dengan garukan
dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder.1

2.7. Gambaran Klinis

Kelainan klinis pada kulit yang ditimbulkan oleh infestasi

Sarcoptes scabiei sangat bervariasi. Meskipun demikian kita dapat
menemukan gambaran klinis berupa keluhan subjektif dan objektif yang
spesifik. Dikenal ada 4 tanda utama atau cardinal sign pada infestasi
skabies, yaitu :(7,10)
a. Pruritus nocturna
Setelah pertama kali terinfeksi dengan tungau skabies, kelainan
kulit seperti pruritus akan timbul selama 6 hingga 8 minggu.
Infeksi yang berulang menyebabkan ruam dan gatal yang timbul
 hanya dalam beberapa hari. Gatal terasa lebih hebat pada malam
hari.(3,6) Hal ini disebabkan karena meningkatnya aktivitas tungau
akibat suhu yang lebih lembab dan panas. Sensasi gatal yang hebat
seringkali mengganggu tidur dan penderita menjadi gelisah.(10)
b. Menyerang manusia secara berkelompok
Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, sehingga dalam
sebuah keluarga biasanya mengenai seluruh anggota keluarga.
Begitu pula dalam sebuah pemukiman yang padat penduduknya,
skabies dapat menular hampir ke seluruh penduduk. Didalam
kelompok mungkin akan ditemukan individu yang hiposensitisasi,
walaupun terinfestasi oleh parasit sehingga tidak menimbulkan
keluhan klinis akan tetapi menjadi pembawa/carier bagi individu
lain.(10)
c. Adanya terowongan
Kelangsungan hidup Sarcoptes scabiei sangat bergantung kepada
kemampuannya meletakkan telur, larva dan nimfa didalam stratum
korneum, oleh karena itu parasit sangat menyukai bagian kulit
yang memiliki stratum korneum yang relatif lebih longgar dan
tipis. (10)

Gambar 3 : terowongan pada penderita scabies (dikutip dari

kepustakaan 11)

Lesi yang timbul berupa eritema, krusta, ekskoriasi papul

dan nodul yang sering ditemukan di daerah sela-sela jari,
pergelangan tangan bagian depan dan lateral telapak tangan, siku,
aksilar, skrotum, penis, labia dan pada areola wanita.(3) Bila ada
infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorfik (pustul,
ekskoriasi, dan lain-lain).(10)

Gambar 4 : Gambaran klasik Scabies (dikutip dari kepustakaan 5)

Erupsi eritematous dapat tersebar di badan sebagai reaksi

hipersensitivitas pada antigen tungau. Lesi yang patognomonis
adalah terowongan yang tipis dan kecil seperti benang,
berstruktur linear kurang lebih 1 hingga 10 mm, berwarna putih
abu-abu, pada ujung terowongan ditemukan papul atau vesikel
yang merupakan hasil dari pergerakan tungau di dalam stratum
korneum. Terowongan ini terlihat jelas kelihatan di sela-sela jari,
pergelangan tangan dan daerah siku. Namun, terowongan tersebut
sukar ditemukan di awal infeksi karena aktivitas menggaruk
pasien yang hebat.(1)
 Gambar 5 : distribusi makro lesi primer scabies pada orang
dewasa (dikutip dari kepustakaan 2 )

Gambar 6 : distribusi makro lesi primer scabies pada anak

(dikutip dari kepustakaan 2 )

d. Menemukan Sarcoptes scabiei

 Apabila kita dapat menemukan terowongan yang masih utuh
kemungkinan besar kita dapat menemukan tungau dewasa, larva,
nimfa maupun skibala dan ini merupakan hal yang paling
diagnostik. Akan tetapi, kriteria yang keempat ini agak susah
ditemukan karena hampir sebagian besar penderita pada umumnya
datang dengan lesi yang sangat variatif dan tidak spesifik.(10)
Diagnosa positif hanya didapatkan bila menemukan tungau
dengan menggunakan mikroskop, biasanya posisi tungau
determined dalam liang, dapat menggunakan pisau untuk teknik
irisan ataupun denggan menggunakan jarum steril, tungau ini
mayoritas dapat ditemukan pada tangan, pergelangan tangan dan
lebih kurang pada daerah genitalia, siku, bokong dan aksila. Pada
anak anak tungau banyak ditemukan dibawah kuku karena
kebiasaan menggaruk, pengambilan tungau ini dengan
menggunakan kuret.(12)

Gambar 7 : Telur, nimfa, dan skibala Sarcoptes scabiei (dikutip

dari kepustakaan 13)

Selain bentuk skabies yang klasik, terdapat pula bentuk-bentuk yang

tidak khas, meskipun jarang ditemukan. Kelainan ini dapat
menimbulkan kesalahan diagnostik yang dapat berakibat gagalnya
pengobatan.. Beberapa bentuk skabies antara lain :
a. Skabies pada orang bersih
 Klinis ditandai dengan lesi berupa papula dan kanalikuli dengan
jumlah yang sangat sedikit, kutu biasanya hilang akibat mandi
secara teratur. (10)
b. Skabies pada bayi dan anak
Pada anak yang kurang dari dua tahun, infestasi bisa terjadi di
wajah dan kulit kepala sedangkan pada orang dewasa jarang
terjadi. Nodul pruritis eritematous keunguan dapat ditemukan pada
aksila dan daerah lateral badan pada anak-anak. Nodul-nodul ini
bisa timbul berminggu-minggu setelah eradikasi infeksi tungau
dilakukan. Vesikel dan bula bisa timbul terutama pada telapak
tangan dan jari. (1) Lesi skabies pada anak dapat mengenai seluruh
tubuh, termasuk seluruh kepala, leher, telapak tangan, telapak kaki
dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo, ektima,
sehingga terowongan jarang ditemukan. Pada bayi, lesi terdapat di
wajah.(10) Lesi yang timbul dalam bentuk vesikel, pustul, dan
nodul, tetapi distribusi lesi tersebut atipikal. Eksematisasi dan
impetigo sering didapatkan, dan dapat dikaburkan dengan
dermatits atopik atau acropustulosis. Rasa gatal bisa sangat hebat,
sehingga anak yang terserang dapat iritabel dan kurang nafsu
makan.(5)

Gambar 8 : Skabies pada anak (dikutip dari kepustakaan 5)

c. Skabies nodular
Skabies nodular adalah varian klinik yang terjadi sekitar 7% dari
kasus skabies dimana lesi berupa nodul merah kecoklatan
 berukuran 2-20 mm yang sangat gatal. Umumnya terdapat pada
daerah yang tertutup terutama pada genitalia, inguinal dan aksila.
Pada nodul yang lama tungau sukar ditemukan, dan dapat menetap
selama beberapa minggu hingga beberapa bulan walaupun telah
mendapat pengobatan anti skabies.(13)
d. Skabies incognito
Penggunaan obat steroid topikal atau sistemik dapat menyamarkan
gejala dan tanda pada penderita apabila penderita mengalami
skabies. Akan tetapi dengan penggunaan steroid, keluhan gatal
tidak hilang dan dalam waktu singkat setelah penghentian
penggunaan steroid lesi dapat kambuh kembali bahkan lebih
buruk. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena penurunan respon
imun seluler.(10)

Gambar 9 : Lesi krusta terlokalisasi pada penderita dengan

pengobatan regimen imunosupresan (dikutip dari kepustakaan 5)

e. Norwegian scabies (Skabies berkrusta)

Merupakan skabies berat ditandai dengan lesi klinis generalisata
berupa krusta dan hiperkeratosis dengan tempat predileksi pada
kulit kepala berambut, telinga, bokong, telapak tangan, kaki, siku,
lutut dapat pula disertai kuku distrofik bentuk ini sangat menular
tetapi gatalnya sangat sedikit. Dapat ditemukan lebih dari satu juta
populasi tungau dikulit. Bentuk ini ditemukan pada penderita yang
mengalami gangguan fungsi imun misalnya AIDS, penderita
gangguan neurologik dan retardasi mental.(1,10)
 Gambar 10 : Norwegian scabies yang bermanifestasi sebagai
kulit yang terekskoriasi, likenifikasi, hiperkeratosis (dikutip dari
kepustakaan 3)

2.7 Diagnosis

a. Anamnesis

Dari keluhan subjektif dapat ditemukan gejala klinis : pruritus nokturna

dan lesi timbul di stratum korneum yang tipis seperti di sela jari,
pergelangan tangan dan kaki, aksila, umbilikus, areola mammae,dan di
bawah payudara (wanita) serat genital eksterna (pria).
Faktorresiko yang dapat ditemukan yaitu :
Masyarakat yang hidup berkelompok di tempat padat seperti
pesantren atau asrama
Hyegine yang buruk
Sosial ekonomi yang rendah
Hubungan seksual yang sifatnya promikuitas.

b. Pemeriksaan Fisik

Ditemukan lesi berupa terowongan (kanalikuli) berwarna putih

atau abu-abu dengan panjang rata-rata 1 cm. Ujung terowongan
terdapat papul, ekskoriasi, dan sebagainya. Padaanak-anak, lesi
lebih sering berupa vesikel disertai infeksi sekunder akibat garukan
sehingga lesi menjadi bernanah.

c. Pemeriksaan Penunjang
 Beberapa cara yang dapat digunakan untuk menemukan
tungau dan produknya yaitu :

a. Kerokan kulit
Papul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan minyak mineral
atau KOH 10% lalu dilakukan kerokan dengan meggunakan
skalpel steril yang bertujuan untuk mengangkat atap papula atau
kanalikuli. Bahan pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan
ditutup dengan kaca penutup lalu diperiksa dibawah mikroskop.(10)
b. Mengambil tungau dengan jarum
Bila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing
ditusukkan kedalam terowongan yang utuh dan digerakkan secara
tangensial ke ujung lainnya kemudian dikeluarkan. Bila positif,
tungau terlihat pada ujung jarum sebagai parasit yang sangat kecil
dan transparan. Cara ini mudah dilakukan tetapi memerlukan
keahlian tinggi.(10)
c. Tes tinta pada terowongan (Burrow ink test)
Papul skabies dilapisi dengan tinta cina, dibiarkan selama 20-30
menit. Setelah tinta dibersihkan dengan kapas alkohol, terowongan
tersebut akan kelihatan lebih gelap dibandingkan kulit di
sekitarnya karena akumulasi tinta didalam terowongan. Tes
dinyatakan positif bila terbetuk gambaran kanalikuli yang khas
berupa garis menyerupai bentuk S.(10)
d. Membuat biopsi irisan (epidermal shave biopsy)
Dilakukan dengan cara menjepit lesi dengan ibu jari dan telunjuk
kemudian dibuat irisan tipis, dan dilakukan irisan superfisial
menggunakan pisau dan berhati-hati dalam melakukannya agar
tidak berdarah. Kerokan tersebut diletakkan di atas kaca objek dan
ditetesi dengan minyak mineral yang kemudian diperiksa dibawah
mikroskop.(10) Biopsi irisan dengan pewarnaan Hematoksilin and
Eosin
 Gambar 11 : Sarcoptes scabiei dalam epidermis (panah) dengan
pewarnaan H.E (dikutip dari kepustakaan 8 dan 5)

e. Uji tetrasiklin
Pada lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam
kanalikuli. Setelah dibersihkan, dengan menggunakan sinar
ultraviolet dari lampu Wood, tetrasiklin tersebut akan memberikan
efluoresensi kuning keemasan pada kanalikuli.(10)
f. Dermoskopi
Dermoskopi awalnya dipakai oleh dermatolog sebagai alat yang
berguna untuk membedakan lesi-lesi berpigmen dan melanoma.
Dermoskopi juga dapat menjadi alat yang berguna dalam
mendiagnosis scabies secara in vivo. Alat ini dapat
mengidentifikasi struktur bentuk triangular atau bentuk-V yang
diidentifikasi sebagai bagian depan tubuh tungau, termasuk kepala
dan kaki. Banyak laporan kasus yang didapatkan mengenai
pengalaman dalam mendiagnosis scabies dengan menggunakan
Dermoskopi. Dermoskopi sangat berguna, terutama dalam kasus-
kasus tertentu, termasuk kasus scabies pada pasien dengan terapi
steroid lama, pasien imunokompromais dan scabies nodular.(14)

Gambar 12 : Scabies yang teridentifikasi dengan Dermoskopi

(dikutip dari kepustakaan 14)