PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI TUTOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat Tugas :
3. Tempat/Tanggal lahir :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Jenis Kelamin :
6. Penataran yang pernah diikuti : AA,Pekerti,PATUT,Penataran Tutor

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor pada mata kuliah

1.
2.
Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan
1. Surat Lamaran
2. Fotokopi ijazah terakhir
3 Surat keterangan atau pengangkatan sebagai (Guru/dosen/widyaiswara)1)
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat keterangan mata kuliah yang diajarkan serta lama mengajar 2)
6. Fotokopi sertifikat pelatihan / penataran tutor
Apabila saya diterima sebagai tutor dilingkungan UPBJJ-UT Batam, saya akan melaksanakan
kewajiban sesuai dengan tugas dan kewenangan sebagai tutor dengan sungguh-sungguh serta bersedia
mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

Yang membuat pernyataan

Dra.Hj.ASMIATI WR
NIP.1960214 198302 2 002
Keterangan:
1). Bila ada
2). Khusus Dosen