RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

Jl. Bromo 98 100 Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699

E-mail : husada.hasta@yahoo.com
Kepanjen Malang 65163

Surat Keterangan Kematian

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Menyatakan bahwa,

TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Pada Umur :

Status :

Alamat :

Pada tanggal tepatnya pada pukul dikarenakan atau

disebabkan
Demikian surat keterangan kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya
dan sebijak-bijaknya.

Kepanjen,
Mengetahui,

(.)