Nomor : 10/WBA/X/2016 Pomolulu, 30 Mei 2016

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Izin Pemanfaatan Ruang Kepada Yth.
Ketua/Sekretaris Badan Koordinasi
Penataan Ruang Daerah (BKPRD) Kab. Donggala
di-
Donggala

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Donggala Nomor :

188.45/0232/BAPPEDA/2014 tentang Badan Koordinasi Penataan Ruang (BKPRD)
Kabupaten Donggala, maka kami mengajukan permohonan Rekomendasi Izin
Pemanfaatan Ruang kepada Bapak selaku Ketua Badan Koordinasi Penataan Ruang Daerah
(BKPRD) yaitu Pertambangan Bahan Galian Batuan (Granit) di Desa Pomolulu Kecamatan
Balaesang Tanjung Kabupaten Donggala seluas 62,98 Ha.

Sebagai Kelengkapan dari permohonan kami lampirkan :

1. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan / Badan Usaha;
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Fotocopy NPWP;
4. Tanda Daftar Perusahaan;
5. Surat Izin Tempat Usaha;
6. Surat Keterangan dari Kecamatan;
7. Surat Keterangan dari Kepala Kelurahan / Desa ;
8. Fotocopy Bukti Kepemilikan/Penguasaan Tanah;
9. Denah Lokasi dan Peta Lokasi
10. Berita Acara Hasil Sosialisasi Masyrakat
11. Surat Pernyataan Izin Pemanfaatan Ruang
12. Surat Pernyataan Pemohon Sanggup Melaksanakan Peraturan Perundang-Undangan
yang berlaku;
13. Gambaran umum menjelaskan latar belakang, maksud dan tujuan, manfaat, rencana
pelaksanaan kegiatan dan lain-lainnya.

Demikian Surat permohonan ini, kami sangat mengharapkan bapak dapat menyetujui
permohonan kami ini, sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Pemohon
PT. WATU BETHEL ABADI

I MADE WENTEN
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Perusahaan : PT. Watu Bethel Abadi

Nama Pemilik : I Made Wenten
Pekerjaan : Pertambangan Batuan
Alamat Rumah : Jl. Lembu Kota Palu Sulteng
Alamat Kantor : Jl. Lembu Kota Palu Sulteng
No. Telp/HP : 085241203000

Lokasi lahan dan tujuan penggunaan lahan adalah :

Permohonan Pertambangan : Batuan
Luas Lahan yang dimohon : 62,98 Ha
Lokasi Lahan yang dimohon : Desa Pomolulu Kecamatan Balaesang Tanjung

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan permohonan
ini, dan apabila saya tidak mengindahkan/melaksanakan atau menyimpang dari ketentuan
diatas, maka saya bersedia mengembalikan fungsi ruang seperti semula, dan
rekomendasi Izin Pemanfaatan ruang yang saya terima tersebut batal demi hukum dan
bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.

Pomolulu, 30 Mei 2016

Yang Membuat Pernyataan
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP MELAKSANAKAN PERATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan : PT. Watu Bethel Abadi
Nama Pemilik : I Made Wenten
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. Lembu Kota Palu Sulteng
Alamat Kantor : Jl. Lembu Kota Palu Sulteng
No. Telp/HP : 085241203000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan permohonan Rekomendasi

Izin Pemanfaatan Ruang Untuk Usaha/Kegiatan Pertambangan Bahan Galian Batuan
(Granit) yang berlokasi di Desa Pomolulu Kecamatan Balaesang Tanjung seluas 62,98 Ha, maka
kami bersedia mematuhi segala ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata tidak saya laksanakan sebagaimana kegiatan tersebut diatas, maka bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Pomolulu, 30 Mei 2016

Yang Membuat Pernyataan

I MADE WENTEN
Direktur