Permohonan Rekomendasi SIKP Watampone, 29 Maret 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kab. Bone
Di –
Watampone
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Muh. Taqwa Amd. Kep
Nip./NRPTT :-
Tempat, Tanggal lahir : Bonto Bulaeng, 23 April 1996
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D III Keperawatan
No. STR : 28 01 511 20-3187608
STR Berlaku Sampai Dengan : 23 April 2025
Alamat Rumah : Bonto Bulaeng Jln. Poros Sinjai -Watampone
No. HP : 082292535737
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bone, untuk memperoleh :

SIK Perawat di : Rumah Sakit Hamuna

Desa/Kelurahan : Gona
Kecamatan : Kajuara
Jarak dari Ibu Kota Kab. : 60 Km

Sebagai bahan kelengkapan persyaratan guna memperoleh Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) di
Badan Pelayanan Izin Terpadu (BPPT) Kabupaten Bone.
Bersama ini saya lampirkan foto copy masing-masing 2 ( Dua ) Rangkap :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir ;
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
3. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitasi pelayanan kesehatan atau tempat
praktik (materai 10.000);
4. Rekomendasi dari organisasi profesi
5. Fotocopy KTP;
6. Fotocopy ijazah profesi yang sudah dilegalisir;
7. Fotocopy SIK yang lama (bagi yang perbaharuan tempat atau perpajangan) ;
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar;
9. Surat persetujuan dari atasan langsung fasilitas pelayanan kesehatan;
10. Map Snelhecter warna Hijau

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( Muh. Taqwa Amd. Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muh. Taqwa Amd. Kep

Nip/ NRPTT :-

Tempat/ Tanggal Lahir : Bonto Bulaeng, 23 April 1996

Pekerjaan Profesi : Perawat

Alamat : Bonto Bulaeng Jln. Poros Sinjai -Watampone

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa tempat kerja /tempat praktek saya sebagai
berikut :

Tempat Kerja beralamat di : Dusun Lompu

Desa/Kelurahan : Gona
Kecamatan : Kajuara

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila di
kemudian hari terdapat tempat praktek yang tidak sesuai dengan yang di atas , maka saya bersedia
dikenakan sangsi sesuai denganperaturan perundang-undangan yang berlaku.

Watampone, 29 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

( Muh. Taqwa Amd. Kep )