untuk memprediksi dengan seksama pasien
15
Caries risk
assessment
Ferne Kraglund and
Hardy Limeback
Pendahuluan.
Konsep resistensi karies telah dikemukakan
dalam bab pertama. Ada orang yang tidak
terkena karies gigi meskipun oral hygiene
nya jelek dan/atau kebiasaan makan yang
jelek pula. Sementara itu orang lain yang
justru oral hygiene sudah dijaga dengan
cermat dan berupaya keras untuk
menghindari makanan2 yang kariogenik,
entah bagaimana selalu saja ditemui lubang
(decay) baru. Proses karies dalam
kelompok yang disebut belakangan ini
belum dikuasai sepenuhnya, dan mereka itu
adalah para pasien dimana semua sarana
yang ada untuk mencegah terjadinya
kerusakan gigi menjadi hal yang penting
baginya. Namun bagaimana kita bisa
menentukan apakah seseorang itu dikatakan
lebih berresiko dibanding dengan orang
lain? Dalam bab inilah konsep penilaian
resiko (risk assessment) akan digali.
Karies gigi siapa-sapa yang berresiko?
Seperti yang pernah dibahas dalam bab
Pendahuluan, karies gigi adalah suatu
penyakit kronis menular dengan etiologi
multifaktor (ragam faktor). Cara tertentu
bagaimana faktor etiologi mempengaruhi
proses penyakit adalah rumit, dan belum
sepenuhnya dipahami. Sangatlah sulit
mana yang akan timbul kerusakan gigi
(dental decay) ( Brown, 1995.)
Karies gigi adalah suatu penyakit yang
berlangsung maju dengan pelan secara
bertahap (progressive); bukan merupakan
akibat dari sebuah peristiwa, tetapi lebih
merupakan lanjutan dari proses sepanjang
waktu. (Angmar-Mansson and Al-Khateeb
1998). Tidak semua orang mempunyai oral
flora yang sama. Bacterial biofilm adalah
merupakan ekosistem samar yang bisa
merespon lingkungan oral yang berbeda-
beda. Bacterial biofilm ini dapat bergeser
dari bentuk microflora yang normal sehat
menjadi microorganisme yang acidogenic
(pembentuk asam) dan aciduric ( bisa hidup
toleran dalam lingkungan asam) yang
mengakibatkan dental caries. Bakteria yang
ada dalam biofilm, seperti dental plaque,
mampu bertahan hidup dengan lebih baik
dan memperlihatkan daya tahan yang lebih
kuat terhadap terpaan berbagai faktor
lingkungan, karena bakteri2 itu 1000 kali
lebih resisten/tahan terhadap antibody,
antibiotik dan produk2 antimikroba. Sifat
sifat ini bisa menyebabkan terjadinya
infeksi bakterial yang membandel pada
orang orang tertentu, yang nantinya niscaya
akan menjadi tantangan baru dalam
perawatan dental caries (Kutsch and Kutsch
2006).
Distribusi karies.
Prevalensi dental caries dikalangan anak-
anak dan remaja yang tinggal di negara
negara industri turun di tahun 1970-an dan
1980-an (Marthaler et al, 1996; Fontana
and Zero 2006).. Telah ditunjukkan oleh
sebagian besar ahli bahwa paparan fluoride
(fluoride exposure) secara teratur ikut andil
1
paling berarti (signifikan) terjadinya 20-25% penduduk. Disamping itu, temuan-
penurunan karies ini (Petersson and temuan dari the National Preventive
Bratthall, 1996; Burt 1998). Penurunan ini Dentistry Demonstation Program
telah berlangsung stabil di banyak negara; menunjukkan bahwa sebagian besar
namun demikian, didaerah tertentu ada penyakit parah hanya diderita pada 5%
laporan menyebutkan bahwa prevalensi anak-anak Disney et al, 1992). Dengan
karies lagi-lagi naik ( (Dye et al, 2007). prevalensi dental caries yang tinggi
Dalam Oral Health in America : sebuah sebelumnya, yang pernah diamati di
laporan dari Surgeon General peradaban barat antara tahun 1950-1980,
menyebutkan bahwa karies gigi adalah maka sebagian besar masyarakat
salah satu penyakit kronis paling sering diketegorikan sebagai menderita penyakit
menaimpa anak-anak, dengan angka (Moss and Zero, 1995). Hal ini mendorong
prevalensi lima kali lebih besar dibanding para profesi kesehatan untuk
dengan angka prevalensi asma (US NIDCR mempergunakan pendekatan berbasis
2000). Disebabkan oleh penyakit ini yang penduduk dimana tujuannya adalah untuk
sifatnya universal, dimana penatalaksanaan mengubah distribusi penyakit dengan jalan
karies gigi biasanya dilakukan dalam mengendalikan faktor faktor penentu utama
bentuk prosedur operatif, dan ini, masih dental caries di seluruh populasi (Beck,
tetap merupakan tindakan paling rutin 1998; Rose 2001; Hansel Petersson, 2003).
dilakukan di poli gigi/dental office Fluoridasi pada system air masyarakat
(Traneaus et al, 2005: Evans et al, 2008). adalah salah satu contoh dari strategi
Berkurangnya perambatan dan tingkat berbasis penduduk yang dimaksudkan
keparahan dental caries yang terjadi sebagai bentuk treatment pencegahan untuk
disebagian besar negara berkembang, semua anggota masyarakat. Adapun
bersamaan dengan meningkatnya jumlah fluoridasi air di awal awalnya terbukti
gigi geligi bergerigi tajam (dentate) pd menjadi strategi masyarakat luas yang
orang tua yang bertahan lebih lama, telah hemat beaya dan berhasil guna, sehingga
menyebabkan distribusi yang serasa kelayakan membuat langkah langkah
condong dalam populasi (Pitts 1998; pencegahan yang mahal (misalnya sealants)
Hausen et al, 2000). Dari uji penilaian kepada masyarakat luas justru menjadi
resiko di North Caroline, ditunjukkan diragukan. (Burt 1998).
bahwa pola dental caries sudah berubah Oleh karena itu, rendahnya prevalensi
sedemikian rupa, dimana minoritas karies penyakit dan distribusi penyakit yang
yang tinggi mengalami pola yang sangat miring/tidak semestinya, mendorong
berbeda dalam hal aktifitas, resiko dan beberapa orang peneliti untuk mengusulkan
prevalensi karies dibanding dengan sebuah pendekatan dengan target resiko-
minoritas karies rendah yang tidak ada atau tinggi untuk mendiagnosa dan merawat
sedikit lesi berkavitas (cavitated lesion) dental caries (FDI Working Group, 1988;
(Atamm et al, 1988; Stamm et al, 1991; Disney et al, 1992). Dengan
Leverett et al, 1993). Diperkirakan bahwa mempergunakan pendekatan resiko tinggi
kira kira 60-75% caries hanya terjadi pada (High risk), tujuannya lalu menjadi

2
mengidentifikasi orang orang yang sangat memaksimalkan manfaat dari kedua
rentan dan mempergunakan langkah metode tersebut yakni dengan
langkah preventive berbasis perorangan mengedepankan mana yang paling menjadi
yang mustajab untuk mengurangi resiko kebutuhan, meski perubahan distribusi
mereka (Moss and Zero 1995). Metode ini penyakit dikalangan penduduk yang
bekerja mengurangi resiko sejumlah kecil didapat lebih kecil namun masih signifikan
orang orang yang sangat rentan, (Pitts 1998)
memasukkan mereka kedalam mayoritas
penduduk yang tanpa atau sedikit karies Perawatan dental caries.
(Stamm et al, 1991; Pitts, 1997). Untuk Menurut riwayatnya, diduga bahwa dental
mempergunakan pendekatan resiko-tinggi caries adalah penyakit yang
kita harus mempunyai langkah-langkah progresip/bertahap melajunya, yang tak
akurat dan layak untuk mengidentifikasi pelak akhirnya menyebabkan gigi tanggal,
mereka yang sangat rentan terhadap dental kecuali jika dokter gigi telah
caries (Hausen 1997). Penilaian terhadap menanganinya. Metode biasa yang
resiko karies (caries risk assessment) bisa dilakukan untuk menghadapi terjadinya
membantu dalam indentifikasi faktor gigi berlubang (dental decay) mencakup
etiologi sehingga treatment preventif yang deteksi lesi karies, yang diikuti kemudian
cocok bisa diberikan kepada orang tertentu denga pengeboran dan penambalan.
(Hansel Petersson 2003). Dalam komunitas (Fontana and Zero, 2006; Domejean-
ilmiah masih terjadi banyak berdebatan Orliaguet et al,2006; Evans et al, 2008).
mengenai cara yang layak untuk mendekati Meskipun merawat dental caries dengan
diagnosis dan treatment dental caries. cara restorative akan meniadakan rasa sakit
Bachelor dan Sheiham (2002) berpendapat dan mengembalikan fungsi gigi, cara ini
lebih mendukung pendekatan penduduk agaknya tidak menghalangi kelanjutan
ketimbang pendekatan resiko-tinggi karena jalannya proses penyakit dan tidak
pendekatan resiko-tinggi ternyata tidak diragukan berpeluang terjadinya decay
berhasil menangani mayoritas lesi karies kambuhan yang selanjutnya memerlukan
baru yang ada dikalangan penduduk. tindakan operasi (Kutsch et al, 2007).
Sebaliknya, Axelsson et al (1991;1993) Restorasi lesi karies memang akan
telah meraih banyak keberhasilan dalam menghilangkan tempat tempat
mempergunakan pendekatan yang bermukimnya mikroorganisme kariogenik,
ditargetkan untuk pencegahan penyakit namun tidak mengubah tingkat resiko pada
penyakit gigi. Mempergunakan strategi diri pasien. Hasil riset menunjukkan bahwa
resiko-tinggi bukan berarti bahwa populasi pemasangan restorasi gigi ternyata sangat
umum tidak memerlukan perawatan gigi kecil kontribusinya dalam penatalaksanaan
preventif, tetapi bahwa intensitas treatment proses penyakit karies, karena tidak ada
itu haruslah bervariasi tergantung pada efek terukur terhadap beban bakteri
kebutuhan. Sebuah perpaduan langkah kariogenik didalam mulut ketika prosedur
untuk pencegahan karies dengan restorasi telah selesai (Wright et al, 1992;
mempergunakan kedua strategi tersbut bisa Featherstone 2003; Jensen et al, 2007).

3
 Banyak pekerjaan kedokteran gigi dibanding dengan pasien yag dirawat
difokuskan pada merawat simtom-simtom semata mata dengan tindakan operasi
infeksi bakterial ini, dan bukannya fokus seperti lazimnya (yaitu, bur dan
pada faktor-faktor penyebab (causative tambal)(Kutsch and Kutsch 2006).
factor). Restorasi itu sendiri tidak mampu
mengubah faktor-faktor etiologi dental Modern caries management.
caries untuk membasmi bakteri pembentuk Penatalaksanaan karies yang modern
karies (Young et al, 2007). Ketika profesi berdasarkan pada evidence-based dentistry,
kesehatan berhadapan dengan penyakit dengan fokus yang lebih dititikberatkan
sistemik lain, maka tindakan yang pada pencegahan. Pengendalian karies
dilakukan adalah menghilangkan penyebab secara komprehensif berfokus pada pasien
penyakit, seperti misalnya immunisasi dan keseluruhan untuk kemudian memanage
antibiotik. Profesi kedokteran gigi perlu faktor faktor resiko individual dari pasien
mengkaji dental caries ini dengan cara yang guna memacu dan menjaga kesehatan oral
sama dan merawat penyakitnya, bukannya tetap optimum. (Young et al, 2007a).
hanya melihat manifestasi klinis Preventive dentistry dengan demikian
penyakitnya saja. Diyakini bahwa ditandai dengan penatalaksanaan faktor
pemahaman terakhr kami tentang proses resiko (risk factor management) dimana
penyakit karies sudah cukup kuat untuk kita berharap bisa memaksimalkan faktor-
melakukan kajian ini (Featherstone et al, faktor protektif sembari meminimalkan
2003). faktor faktor patologisnya (Young et al
Banyak pelaku riset kedokteran gigi 2007b). Penatalaksanaan dental caries
menganjurkan agar mengikuti model untuk modern mecakup urutan treatment sebagai
dental caries. Pendekatan ini mengharuskan berikut:
memandang dental caries sebagai sebuah 1. Deteksi lesi karies sejak fase awal
proses penyakit, memanage faktor faktor (incipient lesions, non-cavitated
etiologinya, dan menerapkan strategi lesions).
pencegahan, bukannya semata mata 2. Diagnosa proses penyakit karies
memperbaiki kerusakan yang disebabkan 3. Identifikasi faktor resiko karies
oleh penyakit (Newburn 1992; Anderson et dalam diri pasien.
al, 1993; Edlstaein 1994; Limeback, 1996). 4. Treatment planning, meliputi
Penatalaksanaan medis (medical restorasi gigi, modifikasi/eliminasi
management) dental caries tidak hanya faktor resiko, arresting active lesion,
mungkin, tetapi juga telah terbukti bisa dan mencegah lesih llebih lanjut.
memberikan hasil yang unggul dibanding 5. Mengubah status resiko karies
bila hanya dengan operasi (surgical pasien.
intervention) semata. Ditunjukkan pula Langkah pengendalian caries
bahwa pasien yang dirawat melalui caries mencakup tindakan mengidentifikasi proses
risk assessment dan pendekatan dengan penyakit dan faktor-faktor resiko; hal ini
medical model memberikan/menghasilkan dicapai dengan pertama melakukan caries
lesi caries baru yang nyata2 lebih sedikit risk assessment pada pasien guna

4
mengidentifikasi faktor-faktor resiko setelah semua upaya praktis pencegahan
timbulnya karies yang ada dalam diri dan remineralisasi diterapkan/dicobakan
pasien. Apabila faktor2 resiko telah (Hilderbrandt 1995; Anusavice 2005).
terdeteksi, maka profesi kedokteran gigi
memberikan tindakan pencegahan yang Caries risk assessment.
bertujuan untuk me-remineralisasi lesi Penilaian resiko terjadinya karies/Caries
baru, menekan kadar mikroba, dan Risk Assessment (CRA) adalah proses
mencegah kemunculan lesi baru. Para mengumpulkan data tentang berbagai
klinisi mempergunakan tehnik perilaku, faktor (misal kadar bakteri) dan indikator
bahan kimia dan tehnik operasi/bedah yang (misal caries experience sebelumnya) untuk
minim invasive guna mengembalikan memprediksi aktifitas karies yang bakal
keseimbangan positif antara faktor-faktor terjadi di waktu-waktu yang akan datang
patologis dan protektif yang mendukung (Hansel Petersson et al 2003)
terciptanya lingkungan oral yang sehat CRA yang resmi menyebut sebagai
(Hildebrandt 1995, Young et al 2007b). proses 4-langkah:
Langkah pengendalian karies mencakup 1. Identifikasi faktor-faktor resiko
treatment pemulian (dengan atau tanpa terukur
bahan yang bisa melepaskan fluoride), 2. Pengembangan perangkat
selant, petunjuk oral hygiene, edukasi multifaktor
pasien, analisa diet & modifikasinya, 3. Penilaian resiko (risk assessment)
treatment dengan fluoride (misal gel, untuk menentukan profil resiko si
varnish), xylitol, permen karet dan terapi pasien.
terapi anti mikroba (misal chlorhexidine 4. Penerapan tindakan preventive
gluconate). Dengan memahami proses yang disesuaikan dengan profil
karies secara lebih baik, terjadilah resiko (Moss and Zero 1995).
perubahan filosofi operative dentistry. Selama 30 tahun terakhir, periset
Meskipun dijumpai banyak variabilitas berfokus pada membuat sebuah instrumen
diantara dokter gigi, ternyata lebih banyak yang mudah dikenakan, sederhana, cepat
diantara mereka yang menekankan dan akurat. Alat assessment resiko in dapat
preventive dentistry dibanding sebelumnya mengestimasi resiko karies,
(Domejan- Orliaguet 2006). Pergeseran mengidentifikasi faktor etiologi primer,
penitikberatan ini terjadi di sekolah-sekolah menyajikan daftar tindakan preventive
kedokteran gigi, dimana kurikulum dan terakhir yg dijalani pasien, dan bekerja
ketrampilan praktek mereka lebih sebagai panduan memilih perawatan
difokuskan pada caries risk assessment, preventive spesialis yang disesuaikan
pada penatalaksanaan modern penyakit dengan kebutuhan individu (Tinanoff
karies (termasuk disini minimally invasive 1995a; Tinanoff 1995b; Reich et al 1999).
dentistry), dan penundaan restorasi gigi Ada kemungkinan bahwa banyak dokter
sampai permukaan betul-betul telah gigi yang menggabungkan beberapa CRA
berlubang (cavitated)(atau kemungkinan yang tidak resmi kedalam prakteknya
akan berlubang). Restorasi baru dipasang berdasarkan kesan mereka terhadap pasien

5
dan caries experience sebelumnya (Fontana temuan yang didapat dari situ bisa
and Zero 2006) membantu membimbing jalannya
Riset menunjukkan bahwa klinisi yang perawatan pasien seperti yang sudah
telah berpengalaman seringkali mampu dirancang. Hal ini penting khususnya
menilai resiko karies dengan sangat cepat sebelum melakukan treatent prosthodonsi,
dan akurat (Carvalho et al 1992; Isokangas retorasi dan orthodonsi guna memastikan
et al 1993). Meskipun penentuan tingkat prognosa yang baik (Angmar-Mansson et
resiko keseluruhan mungkin relatif mudah, al, 1998; Jenson et al, 2007).
penunjukkan dengan tepat faktor-faktor CRA bermanfaat dalam
spesifik yang mengakibatkan proses karies penatalaksanaan klinis karies, yakni
seringkali terbukti lebih sulit. Karena membantu klinisi gigi sbb:
itulah, perlu kiranya praktisi kedokteran 1. Mengkategorikan tingkat resiko
gigi melakukan/menjalankan CRA resmi timbulnya karies dalam diri pasien,
guna menentukan faktor apa persisnya yang mengendalikan intensitas treatment
terlbatdalam erkembangan penyakit pasien yang diberikan.
(Kidd 1999). 2. Menunjuk dengan tepat faktor
Menjalankan CRA akan membantu etiologi utama yang mendukung
praktisi memberikan bentuk perawatan munculnya decay dan dengan
preventive yang layak kepada pasiennya demikian bisa menentukan bentuk
dan meniadakan pemakaian sumber daya terapi yang layak (Zero et al 2001;
yang sia sia (Abernaty et al 1987; Powell Fontana and Zero, 2006).
1998). Dengan mencocokkan tingkat resiko 3. Membantu dalam mengambil
seseorang terhadap therapi preventive yang keputusan melakukan restorative
diusulkan, maka profesi mendapat peluang treatment (misal pemilihan bahan
lebih besar mendapatkan dampak positif restorasi) (Zero et al, 2001;
dari kesehatan oral pasien. Jika profesi Fontana and Zero, 2006).
kedokteran gigi mampu mengidentifikasi 4. Memperbaiki prognosis therapeutic
orang resiko resiko terbesar timbul dental care yang sudah direncanakan
caries, maka biaya untuk prosedur (Zero et al 2001; Douglas 1998)
pencegahan karies bisa dikurangi dan akan 5. Memberikan informasi tentang
sangat efisien (Samm et al 1991) screening dan diagnostic test
Penatalaksanaan dental caries dengan tambahan apa yang diperlukan
risk assessment resmi merupakan (Douglass 1998; Zero et al 2001;
perubahan mindset yang cukup berarti Fontana and Zero 2006).
dalam diri profesi dan harus disertakan 6. Mengedukasi dan memotivasi
dalam praktek sehari hari seperti yang pasien untuk meningkatkan dan
diperintahkan dalam praktek evidence- menjaga kesehatan oral bisa
based standards of care. CRA haruslah optimum (Kidd 199, Fontana and
secara rutim disertakan dalam pemeriksaan Zero 2006; Jenson et al 2007).
pendahuluan maupun pemeriksaan 7. Menuntun dalam menentukan
panggilan ulang (recall), karena temuan- waktu kapan recall appointment

6
 berikutnya (Kidd a999: Kidd aktifitas karies tinggi (Disney et al, 1992).
2001). Baru baru ini etiologi multifaktor karies
Perangkat CRA menjaring masyarakat mengarah pada pembentukan model
berdasarkan faktor resiko dan ramalan penilaian resko (risk assessment model)
(predictors) dan mengklasifikasi orang yang boleh dikata lebih menjanjikan, yang
kedalam tiga kategori resiko: low, moderate mencakup berbagai faktor yang mendorong
atau high (Burgess 1995; Ngo and Gaffney timbulnya karies, karena belum ada satu
2005). Biasanya, jika karies baru telah test pun yang bisa secara serentak
timbul sejak pemeriksaan terakhir, maka mengukur ketiga komponen utama dental
pasien dikategorikan sebagai resiko caries, Yaitu : host resistance,
moderate atau high, tergantung pada kariogenisitas diet dan microbial pathogens
interval sejak pemeriksaan terakhir, dan (Hansel Peterssen, 2001).
jumlah & tingkat keparahan (severity) lesi Risk assessment model
karies. Namun demikian, jika pasien sejak Ada dua variabel yang dapat dipakai untuk
pemeriksaan terakhir diketahui bebas- membangun model resiko karies (caries
karies, maka tingkat-resiko dinyatakan risk model) yang multivariabel, yakni:
sebagai low atau moderate risk tergantung - Risk factors (Faktor resiko) atau
pada status oral hygiene-nya, paparan disebut faktor etiologi; dan
fluoride dan hitung mikrobiologinya (Reich - Risk indicators (Indikator resiko)
et al 1999). atau disebut faktor non-etiologi
Tantangan diagnostik terbesar terletak (Powell et al 1998)
ketika sampai pada konsensus menentukan Risk factor meliputi lingkungan, perilaku,
group dengan resiko moderate. Masih agak biologi, atau gaya hidup, atau karakteristik
sederhana mengidentifikasi low risk-low lain yang bisa memperbesar kemungkinan
caries dan high risk-haigh caries. Namun suatu penyakit bisa terjadi (Beck, 1998).
demikian, jauh lebih rumit lagi untuk Semua itu merupakan bagian dari mata
mengenali orng dengan moderate risk yang rantai penyebab timbulnya penyakit, karena
menunjukkan sedikit atau tidak ada memenuhi persyaratan hubungan sebab-
penyakit untuk jangka lama, diikuti dengan akibat, berupa kekuatan hubungan,
timbulnya dental caries yang datang tiba2. hubungan sementara,
Untuk pasien2 seperti itu, dan juga orang- konsistensi/kemantapan hubungan,
orang dengan resiko tanpa tanda-tanda atau hubungan dosis-respon, dan penalaran
simtom yang nampak, itulah biologis (Lihat chapter 5: evidence-based
kegunaan/manfaat besar dari identifikasi dentistry). Kumpulan informasi tentang risk
dari CRA (Kutsch et al, 2007: Jenson et al, factors yang betul seperti misalnya
2007). Streptococcus mutans, selama risk
Meskipun dental caries sudah lama assessment berlangsung bisa membantu
diketahui sebagai suatu penyakit dengan klinisi merencanakan preventive therapy
etiologi multifaktor, banyak model-model (Powell, 1998).
prediksi karies tradisionil yang fokus pada Sebaliknya, risk predictor biasanya
faktor individual yang mengakibatkan adalah sebuah penanda biologis (biologic

7
marker) yang menunjukkan proses Meskipun risk predictor (seperti mis
penyakit, tetapi diduga bukan etiologi baseline caries) tidak akan mempengaruhi
penyakit tersebut. Risk predictor seringkali insidens penyakit, namun bisa menjadi
dipakai bersamaan dengan risk marker predictor kuat yang mudah dan murah
(Beck et al, 1992). Risk indicators untuk didapat. Risk factors (seperti Streptococcus
karies, seperti caries experience mutans count) seringkali lebih mahal;
sebelumnya, dapat menjadi predictor yang namun demikian cenderung lebih handal
kuat untuk timbulnya lesi yang akan datang dalam prediksi karies (Beck et al, 1992;
tanpa menjadi penyebab langsung penyakit, Beck et al, 1998). Seringkali penyelidik
tetapi memberikan sedikit arah dalam ingin mempergunakan kombinasi risk dan
menentukan langkah preventive. Risk prediction model yang mencakup dua2nya,
factor dan risk indicator kebanyakan risk factor dan risk indicator. Variabel yang
sifatnya pathologis (yaitu mengakibatkan langsung terlibat dalam proses karies baik
kejadian penyakit). Namun demikian sebagai protective atauupun risk factor,
mereka bisa juga protective bila mereka mencakup mikroorganisme spesifik, dental
memperkecil kemungkinan seseorang plaque, type dan frekwensi karbohidrat dan
timbul penmyakit (misal paparan gula dalam diet, dan paparan fluoride.
fluoride)(Douglas, 1998). Sebaliknya, risk indicator seperti misalnya
Ada dua kerangka yang dapat dipakai dental experience yang lalu/sebelumnya,
untuk menyusun instrumen CRA, yaitu: seringkali dimasukkan dalam perangkat
risk model dan prediction model. Risk CRA karena risk indicator ini secara tidak
model atau yang kadang dinamakan juga langsung berhubungan dengan terjadinya
sebagai etiologis model, dipergunakan jika dental caries tanpa ikut serta dalam
anda ingin mengidentifikasi risk factors kemunculan lesi karies (Beck et al, 1992;
untuk penyakit guna melakukan intervensi Beck et al 1998). Ada beberapa instrumen
treatment nantinya dan pencegahan yang CRA yang mendukung type model
paling efektif. Risk model ini hanya berisi dua2nya. Cariogram dan format CRA
risk factors sejati dan khas sederhana untuk dibuat di the University of Toronto
dipakai, namun tidak dimaksudkan untuk (Burgess 1995), bekerja sebagai prediction
meramalkan caries risk yang akan datang. model yang dapat mengidentifikasi mereka
Oleh karena stabilitas dan sederhananya mereka yang high risk, dan keduanya juga
melintasi subgroup yang berbeda beda merupakan risk model karena dapat
dalam populasi, maka ia seringkali dipakai mengidentifikasi risk factor yang terlibat
untuk screening yang domainnya kesehatan guna membantu membuat rencana
masyarakat (Beck et al 1992; Beck et al intervensi yang memadai. Brathal and
1998). Sebaliknya, prediction model Hansel Petersson (2004) melakukan suatu
mempergunakan risk factor dan risk penelusuran berbasis internet untuk risk
predictor untuk memaksimalkan model. Meskipun mereka menemukan
kemampuannya guna emngidentifikasi banyak laporan tentang model berbasis
orang dengan low- dan high-ris (yaitu caries predictor dengan mempergunakan
memaksimalkan sensitifitas dan spesifitas). satu atau beberapa risk factor, ternyata

8
masih sedikit upaya yang dilakukan di
cariology untuk membuat instrumen risk
assessment yang komprehensif dan praktis.
Dalam the 2001 National Institutes of
Health Conference disimpulkan bahwa
Karies etiologis adalah suatu proses
penyakit yang kompleks. Dimungkinkan
banyaknya mikroba, kontributor2 genetik,
imunologi, perilaku dan lingkungan
pembawa resiko, semua itu bermain dalam
menentukan kejadian dan tngkat keparahan
penyakit klinis (clinical disease). Perangkat
assessment yang berdasarkan satu risk
indicator saja dengan demikian sepertinya
tidak mungkin bisa akurat membedakan
antara mereka dengan high risk dengan low
risk. Beberapa indicator yang dipadukan
menurut skala yang tepat dan bisa melihat
interaksi yang mugkin ada, jelas akan
diperlukan (NIJ consensus Development
Conference 2001).
Analisa caries risk yang dilakukan
dengan mempergunakan kombinasi
beberapa variabel tertentu memberikan
hasil yang lebih unggul dibandingkan
dengan hanya satu faktor saja (Disney et al
1992) beck et al 1992; Tinanoff 1995 a;
Tinanoff 1995b.
Seleksi risk assessment instrument.
Prinsip yang mendasari risk assessment
adalah bahwa orang dengan tingkat risk
factor yang meningkat akan menerima
intervensi preventive yang lebih giat. Oleh
karena itu para pemeriksa harus hati hati
ketika bagaimana mereka mengkategorisasi
pasien dengan berbagai tingkat resiko.
Harus bisa memastikan di fase mana risk
factor itu berubah dari low- moderate ke
kategori high-risk (Douglass, 1998). Hal ini
terbukti menjadi tugas yang sulit karena
banyak faktor etiologi tidak mempunyai
batas yang jelas antara ada dan tidak ada,
tetapi biasanya berada dalam rentang
(range) baik sekali (excellent) hingga jelek
(poor) (misal oral hygiene), atau dari low
hingga high (seoerti lactobacilli count).
Patut disesalkan tidak ada risk faktor yang
sempurna utk CRA ini; sehingga klinisi
harus mau menerima proporsi error tertentu
dalam prediksi aktifitas karies mendatang.
Demikian adanya juga untuk kelainan
kelainan medis lainnya. Misalnya, Haussen
(1977) mempergunakan data dari the
Kuopio Ischaemic Heart Dsease Ris Factor
Study untuk menyusun ligstic risk function
Ia dari the Receiver Operating
Characeristik (ROC) menemukan sebuah
ringkasan (summary) kekuatan prediksi
(predictive power) dari berbagai level risk
factor, dimana individual risk assessment
dan acute myoradial infarction dan dental
caries sama sama tidak akurat.
Dalam membuat perangkat CRA,
haruslah dibuat trade-off (tukar) antara
sensitivity (persentase orang yang benar-
benar berpenyakit dimana test-nya positif)
dengan specifity (persentase orang yang
tanpa penyakit yang testnya negatif)
(Fletcher and Fletcher, 2005). Dalam
prakteknya, keseimbangan terbentur
masalah antara banyaknya positive
semu/false positive (yaitu pasien yang
dianggap high risk ternyata tidak
ada/timbul karies) dan false negative (yaitu
pasien yang denggap low-risk, tetapi justru
timbul karies) (Hausen, 1997). Sudah
menjadi keharusan/patokan bahwa nilai
nilai sensitivity dan specificiity senantiasa
tinggi guna memastikan bahwa pasien yang
berlabel high-risk ya harus benar benar
mempunyai penyakit, dan dalam
mengidentifikasi orang dengan low risk
9
kok berpanyakit (diseased) maka nilainya massa, maka akan menguntungkan bila
harus minimal (Angmar-Mansson and Al mempunyai specifity yang lebih tinggi.
Khateeb, 1998). Petugas kesehatan masyarakat tentunya
Oleh karena dirasa siasia untuk ingin menghindari diperolehnya false
meyakini bahwa diagnostik test harus bisa positive yang bisa berakibat terjadinya
mempunyai nilai sensitivity (Se) dan overtreatment bagi orang yang belum tentu
specifity (Sp) sebesar 100%, maka oleh membutuhkan layanan preventive. Hal ini
pelaku riset yang menyelidiki caries risk penting khususnya dilingkungan dimana
dibuatlah kriteria dan cut-off points yang sumberdaya jarang ditemui. Menghindari
berbeda. Demikianlah, Wilson dan Ashley false positive juga diperlukan sekali dalam
(1989) menetapkan Se dan Sp masing situasi dimana menejemen penyakit yang
masing dipatok sebesar 80%, maka test direkomendasikan adalah invasive atau
unutk caries risk dapat dikatakan membebani biaya pasien (Zero et al, 2001).
acceptable (bisa diterima). Selain itu, Fleiss Sebaliknya, dari segi etika dan ekonomi
and Kingman (1990) merekomendasikan akan lebih menguntungkan bila menaikan
paduan/jumlah ( Se dan Sp daripada Risk sensitivity test guna menghindari terjadinya
model sekurang kurangnya 160% untuk false negative. Kegagalan dalam
menjadi gold standard dikalangan pelaku mengidentifikasi mereka yang berresiko
riset (Hausen 1997; Zero et al 2001). timbul karies bsa mengakibatkan treatment
Sayangnya, nilai benchmark ini hanya bisa yang tidak perlu dimasa yang akan datang,
dicapai dengan beberapa instrumen caries yang bisa jadi lebih mahal dan dirasa sakit
prediction saja (Streiner et al, 1992; oleh pasien karena adanya perkembangan
Scheinin et al, 1992; Leverett et al, 1993) penyakit yang tidak terdiagnosa. Dengan
Caries risk prediction (peramalan menaikkan sensitifitas risk model, maka
resiko karies) tetap merupakan ilmu jumlah palse positive akan meningkat.
nonexact. Para pemeriksa harus menyadari Meskipun bisa mengakibatkan
bahwa akan terjadi error dengan proporsi overtreatment pada pasien tertentu, apabila
tertentu, dan misklasifikasi bisa berakibat klinisi mau mempergunakan strategi
penyajian management menjadi tidak preventive yang memadai, maka akan
memadai, termasuk didalamnya adanya sedikit atau tidak sama sekali merugikan
unsur unsur overtreatment dan pasien, karena dental caries tidak diberi
undertreatment (Pitts, 1998). Ketika peluang untuk mulai dan berkembang.
mngikuti cutt-off points dari Se dan Sp, dan Namun demikian , pasien akan mengalami
melihat trade-off diantara keduanya, maka sedikit terusik sisi ekonominya, yaitu
selanjutnya kita harus memperimbangkan mengeluarkan biaya untuk terapi
konsekwensi dari mempunyai terlalu preventive.
banyak false-positive atau false-negative
(Hensen, 1997). Risk Factors (Faktor-faktor resiko)
Apabila instrumen CRA hendak Banyaknya faktor-faktor resiko karies dan
dipakai/diterapkan di level kesehatan indikator karies telah berhasil diidentifikasi
masyarakat untuk penjaringan (screening) selama dekade riset berlangsung. Misalnya,

10
dalam sebuah telaah sistematik terhadap - Paparan fluoride (Fluoride
risk factor untuk dental karies dikalangan exposure)
anak muda, Harris et al, (2004) menemukan - Caries experience sebelumnya
bahwa ada sebanyak 106 faktor resiko (risk (previous caries experience) dan
factor) kedapatan mempunyai hubungan - Karakteristik-karakteristik
yang signifikan dengan prevalensi dental sosioekonomi
caries (Ericksen and Bjertness 1991;
Dengan adanya begitu banyak faktor, Tinanoff 1995a; Tinanoff 1995b;
nampaknya bisa bikin cemas ketika Brathal et al 2005)
memikirkan variabel mana yang harus Masing masing dari caries risk predictor
dipilih untuk dimasukkan dalam CRA tersebut akan dibahas dalam bab-bab
instruments. Untuk keperluan riset berikut.
diperintahkan untuk memilih risk factors
dengan tujuan untuk penelitian karena Streptococcus mutans dan lactobacilli.
masih sangat sedikit instrumen CRA Seperti yang pernah dibahas dalam bab
standard yang tersedia (Powell, 19980.). Pendahuluan, dental caries adalah suatu
Beberapa model CRA yang dipakai penyakit infeksius berasal dari mikroba;
sekarang ini adalah penambahan disiplin dimana etiologic agentnya adalah penghuni
dan cenderung fokus pada faktor-faktor tetap dalam rongga mulut (oral cavity) yang
utama yang mengakibatkan tmbulnya menyebabkan demineralisasi jaringan keras
karies, yaitu: diet, microbial pathogens dan gigi manakala pathogenisitas dan
faktor-faktor kepekaan host. CRA model proporsinya berubah sebagai reaksi
dari the University of Toronto sama persis terhadap kondisi lingkungan.
dengan instrumen-instrumen tersebut Mikroorganisme-mikroorganisme seperti
(misal Cariogram, CAMBRA (Caries Streptococcus mutans (SM) dan
Management by Risk Assessment), Lactobacillus sp (LB) mendapatkan
Featherstone et al 2007) dimana instrumen keuntungan yang cukup signifikan
tetap menjaga fokusnya pada unsur-unsur dibanding dengan bakteri asidogenik oral
resiko karies dasar (base caries risk) yang lainnya disebabkan oleh sifat aciduric yang
dapat dengan mudah diidentifikasi di klinik dimilikinya. SM tidak hanya mampu
gigi dan dimodifikasi melalui tindakan bertahan hidup dalam lingkungan asam
perawatan preventive. Caries risk factors saja, tetapi mereka juga adaptasi
dan caries risk indicators yang paling sering kemampuannya untuk meningkatkan
dipakai dalam model CRA multifaktor kecepatan memproduksi asam, sehingga
meliputi: dengan demikian menjadikan pH dalam
- Tingkat bakteri kariogen (yaitu rongga mulut lebih rendah dan membentuk
Streptococcus mutans dan cariogenic plaque (Moss and Zero, 1995).
lactobacilli) Kalau SM merupakan inisiator utama
- Faktor-faktor saliva (seperti pembentukan lesi karies (Loesche, 1986),
kecepatan alir dan kapasitas buffer). maka LB secara substansial berkontribusi
dalam perkembangbiakan lesi, disebabkan

11
oleh kemampuan mereka bertahan hidup menengah (moderate risk group).Akurasi
pada pH yang lebih rendah dibanding test untuk SM dalam meramalkan karies
dengan SM. Selain itu, menyusun yang akan datang pada seluruh populasi
kemampuan untuk menyimpan energi adalah kurang dari 50%. Sayangnya, meski
untuk menghadapi saat saat dimana banyak dipakai di CRA, kemampuan
fermentable carbohydrate langka dalam memprediksi dari test mikrobiologi ini
rongga mulut. Aadaptasi yang masih belum pasti di tingkat individu
mentakjubkan ini memungkinkan kadar (Ericksen et al, 1991, 1991, Van Houte
oral SM tetap relatif konstan sekalipun 1993). Kecuali temuan temuan pada anak,
terjadi modifikasi diet. LB bisa maka kadar SM saliva yang tidak pasti itu
mengembalikan/memulihkan kemampuan dimasukkan ke risk assessment (Tinanoff,
ini, dan dengan demikian LB counts 1995a; Tinanoff, 1995b). test saliva untuk
(hitungan LB) lalu seringkali dipakai untuk LB masih kurang sensitif dibanding dengan
menentukan kebutuhan pasien akan test untuk prediksi karies. Kurang pula
perubahan diet (Hildebrandt, 1995). sensitif dibanding test saliva untuk SM. Hal
Menurut tradisi, SM dan LB counts ini diduga LB bukan merupakan penyebab
dijadikan indikator biologi utama yang utama inisiasi dental caries, namun LB
dipakai untuk memprediksi caries dijumpai dalam jumlah besar dimana
experience yang akan datang banyak karbohidrat dikonsumsi (Fontana
(Pienihakkinen, 1987; Krasse, 1988, and Zero 2006).
Demers et al 1990, Disney et al 1992). LB count biasanya dianalisa untuk
Penelitian telah menunjukkan bahwa mencerminkan perubahan diet yang terjadi
tidak hanya mikroorganisme- dan hasil testnya berguna untuk memotivasi
mikroorganisme itu saja yang berhubungan pasien dan memonitor perubahan oral
dengan insidens karies, tetapi diperlihatkan hygiene, diet dan microbial therapies
juga bahwa anak-anak dengan kadar tinggi (Hansel Petersson et al 2003).
pathogens tersebut,pada mereka timbul Ada beberapa orang petugas kesehatan
sejumlah cukup besar lesi karies dibanding gigi yang mempergunakan SM dan LB
dengan anak yang level/kadar pathogennya count ini tidak hanya untuk mengestimasi
rendah (Zickert et al 1982). Meski caries risk saja, tetapi juga untuk
demikian, kadar SM dan LB di saliva lebh memonitor pencapaian perbaikan oral
berhasil dalam mengidentifikasi anak hygiene dan diet, untuk kemudian
dengan low-risk dibanding dengan mereka mengedukasi pasien terkait dengan
yang meningkat risk-nya untuk timbul kesehatan oral mereka. Ada perangkat
karies (Van Houte, 1993). untuk membuat kultur saliva yang bisa
Test saliva tersebut membantu para dikerjakan dengan mudah dan bisa
profesional kedokteran gigi dalam menentukan bacterial count. Di Eropa,
mengidentifikasi kedua populasi yang Orion Diagnostica menjual kit untuk
sangat beda susceptoble disease-nya (peka mengestimasi Streptococcus mutans count
penyakit), namun kurang efektif untuk (Dentocult SM strip mutans) yang ada
meramalkan karies dalam group resiko didalam sampel saliva dan plaque, dan

12
Dentocult LB untuk mengestimasi dan disisipkan masuk kedalam tester yang
lactobacilli count didalam saliva. Di mengukur produksi Adenosine
Amerika Utara, Ivoclar-Vivadent menjual Triphosphate (ATP) melalui reaksi
CRA test kit yang juga mengestimasi kadar bioluminescence. Skor dibawah 1.500
SM dan LB dalam saliva. Untuk kedua kit adalah relatif sehat, skor diatas 1.500
yang dijual diatas, maka agar plates atau menunjukkan resiko terjadi lubang (decay).
strip yang dicelupkan dalam kaldu bahan Dcetak ulang dengan seijin dari Oral
gizi (nutrient broth) harus diinkubasi Biotech, Inc.
selama dua hari untuk memacu Pasien lalu diberi umpan balik tentang
pertumbuhan bakteri. Pasien diminta potensi kariogenik dari plaque yang ada
kembali dalam dua hari untuk melihat dalam dirinya.
hasilnya.
Sebuah system baru telah berhasil Faktor-faktor saliva lainnya.
dikembangkan, dimana SM count bisa Saliva melakukan banyak fungsi protektif
diestimasi dengan mengukur terhadap inisiasi (awalan) dan
bioluminescence yang dihasilkan oleh perkembangan dental caries. Saliva
bakteri yang memetabolisir adenosine membantu membersihkan partikel-partikel
triphosphate (ATP). Penelitian pendahuluan makanan dan bakteri dari rongga mulut,
(Fazilat et al, 2010) menunjukkan bahwa dan saliva juga menahan/menyangga
Cariscreen Caries Susceptibility Test (buffer) asam yang dihasilkan oleh
(CariFree), yakni sebuah chairside bacterial mikroorganisme yang ada dalam plaque.
test 1-menit sederhana untuk mengestimasi Banyaknya orang yang menderita
risiko karies pasien melalui pengukuran berkurangnya kecepatan alir saliva semakin
langsung aktifitas biologi daripada plaque, meningkat terutama dikalangan orang
dan ini sebagai alat yang berguna untuk orang tua. Xerostomia (mulut kering) bisa
mengukur kadar SM dalam plaque terjadi akibat dari berbagai kondisi
(Gambar 15-1) diantaranya therapi radiasi di kepala dan
daerah leher serta penyakit seperti Sjogren
syndrome, penyakit Parkinson dan diabetes
mellitus yang tidak terkontrol (Hunter
1988)
Namun demikian, xerostomia paling
sering disebabkan oleh efek samping dari
banyak obat yang diresepkan kepadanya,
termasuk disini antihistamine, anti
Gambar 15-1. Gambar foto dari
kholinergik dan antidepressant tricyclic.
CariScreen (Oral Biotech Inc.) caries
Meskipun xerostomia sudah lama
susceptibility tester. Sampel plaque
diketahui sebagai risk factor pada semua
diperoleh dengan mempergunakan swab
orang dengan berbagai umur, ternyata
yang terdapat bersama kit (terlihat),
dikalangan yang tua tua, khususnya yang
dicampur dengan bioluminescent reagentm
peka terhadap perubahan saliva, disebabkan

13
oleh banyaknya obat-obatan yang sering
mereka perlukan untuk diminum. Hal ini
menjadi problematik karena mereka yang
dulunya bisa mempertahankan
geliginyam dan kini karena menderita
kelainan saliva yang tidak menguntungkan,
sehingga jadilah mereka mempunyai resiko
lebih tinggi tergadap timbulnya karies
((Fure, 1998; Petersen, 2005).
Orang yang berlkurang kronis fungsi
salivanya, diketahui mempunyai kenaikan
aktifitas karies yang cukup berarti. Banyak
dokter gigi yang mengandalkan keluhan
xerostomia pasien untuk mendiagnosa
hyposalivasi; namun demikian, keluhan
subyektif ini serinkali tidak berhubungan
dengan temuan temuan obyekltif
berkurangnya aliran saliva.
kecepatan alir saliva yang tidak distimulasi
(unstimulated) pada seseorang
dengan mudah dilakukan di praktekan
klinik, dan testing ini mempunyai validitas
prediksi yang kuat untuk menilai caries
risk. GC America menyajikan salivary test
kit yang lengkap disertai dengan petunjuk
tentang bagaimana mengukur aliran saliva.
(Gambar 15-2).
Gambar 15-2. Kit tes kecepatan alir saliva
yang distimulasi. Kedua item tersebut, yang
dipersembahkan oleh GC America dalam
saliva test kits mereka, dipergunakan untuk
mengukur aliran saliva distimulasi
(stimulated) Pasien mengunyah sekeping
paraffin wax yang disajikan dalam bungkus
tertutup, dan dikumpulkan samua saliva
gigi dalam mangkuk takar. Idealnya,
pengumpulan harus diawasi sehingga tidak
ada yang tertelan kembali. Setelah 5 menit,
volume saliva diukur dari penanda yang
ada di mangkuk. Kecepatan alir saliva
yang distimulasi dinyatakan sebagai
mL/menit. Kecepatan kurang dari 0,3
mL/menit dikatakan sebagai rendah dan
mengakibatkan caries.
Kecepatan alir saliva yang distimulasi,
yakni dengan mempergunakan paraffin wax
biasanya juga diukur untuk menyimpulkan
apakah strategi preventif yang didasarkan
pada stimulasi saliva (misal mengunyah
Testing permen tak bergula) akan menguntungkan
pasien. Kecepatan alir saliva tak-
dapat distimulasi yang rendah akan meningkatkan
resiko terjadinya karies pada orang dewasa
(Flink, 2007) dan aliran saliva stimulasi
dengan kecepatan rendah kurang dari 0,3
mL/menit, dikatakan rendah dan
menyebabkan kar4ies. Tetapi ada seorang
penelaah yang menunjukkan bahwa ada
faktor lain yang lebih penting daripada
saliva stimulasi yang angkanya rendah ini
(Billings, 1993).
Kapasitas buffer saliva merupakan
faktor resiko lain untuk karies
(Pienihakkinen 1998, Wilson and Ashley
1989). Kapasitas buffer ini bisa diukur
dengan mudah memakai Ivoclar-Vivadent
CRT test kit (Dentobuff) atau GC America
buffering capacity test (Gambar 15-3)
14
 satu atau lebih bidang ini akan membantu
dokter gigi dan pasien untuk menyesuaikan
rencana perawatandengan menggunakan
unsur unsur tersebut guna mengubah
variabel caries risk yang lain, seperti
misalnya faktor-faktor bakteri dan saliva
(Tinanoff 1995a; Tinanoff, 1995b). Untuk
mencegah terjadinya dental caries,
dianjurkan agar kadar fluoride yang
konstan rendah harus dipertahankan dalam
lingkungan oral (Lihat chapter 16 tentang
Fluoride.
Karies telah menurun diseluruh dunia,
dan para ahli yang disurvey menyatakan
Gambar 15-3. The Salivary Buffer Capacity
bahwa alasan utamanya adalah karena telah
test (GC America). (a) Sebuah bungkus
meluasnya pemakaian pasta gigi
tertutup berisi pH indicator paper strip dan
berfluoride. (Brathall et al 1996). Ketika
pipet plastik Pipet dipergunakan untuk
melengkapi CRA, maka berbagai sumber
memindah setetes saliva yang dikumpulkan
fluoride harus diperhitungkan, seperti misal
selama test alir saliva berlangsung
air minum berfluoride, maupun topical
(Gambar 15-2) diatas pH indicator paper
fluoride yang dioleskan secara profesional.
strip. Setelah 30 detik, warna yang timbul
Oleh karena bisa jadi ada lebih dari satu
dibandingkan dengan warna yang ada
sumber fluoride, dan semuanya boleh
dalam pH indicator Chart. (b) untuk
dikata memberikan paparan yang
perbandingan warna. Warna merah
optmimum, maka pasien bisa dan mungkin
menunjukkan resiko lebih tinggi terhadap
pula tidak bisa berresiko. Pasien yang
karies. pH dari sisa dan saliva stimulasi
seumur umur tinggal didaerah non-
dapat juga diukur langsung dengan
fluoridasi, dan tidak mempergunakan pasta
mempergunakan pH test paper lain yang
gigi berfluor, ada kemungkinan akan
disajikan dalam kit (tidak terlihat) namun
mempunyai resiko yang lebih tinggi terjadi
ini tidak sepenting mengukur kapasitas
karies (lihat Chapter 16 - Fluoride).
buffer.
Plaque
Oleh karena dental caries adalah suatu
Fluoride exposure.
penyakit mikrobiologi, maka persyaratan
Paparan/terpaan (exposure) topical fluoride,
untuk timbulnya karies adalah terdapatnya
oral hygiene dan diiet seringkali bukan
dental plaque pada gigi, dan karies tidak
merupakan faktor prediksi yang kuat untuk
akan ada/terjadi kecuali jika ada biofilm
timbulnya karies, namun semua itu masih
disitu, terlepas dari adanya faktor-faktor
sering dimasukkan dalam instrumen CRA
resikolain. Para pelaku riset ternyata tidak
karena mereka merupakan petunjuk untuk
berhasil memperlihatkan hubungan
tindakan preventive yang akan diambil
konsisten antara skor dental plaque dengan
sesuai anjuran. Menentukan masalah dalam

15
karies (Hunter 1988). Tidak semua pasien
dengan plaque control jelek mesti timbul
karies; namun demikian, mereka yang
jarang membersihkan gigi-giginya atau
kurang efektif dalam membersihkan gigi,,
mereka mempunyai resiko lebih tinggi
timbul lesi karies (Kidd,
Selanjutnya, kondisi yang menghalangi
upaya pemeliharaan jangka panjang oral
hygiene, seperti misal kelumpuhan mental
dan fisik, positif mengakibatkan caries risk
yang lebih tinggi (NIH Consensus
Development Conference 2001). Hubungan
yang tidak tetap antara oral hygiene dengan
prevalensi karies bisa disebabkan oleh cara
mengumpulkan data. Banyak model risk
assessment mempergunakan indeks-indeks
plaque yang dibuat untuk keperluan
penelitian penyakit periodontal
mencatat status oral hygiene pasien. Hal ini
dapat menjadi upaya recording yang tidak
akurat karena sering didasarkan pada skor
smooth surface, padahal mayoritas karies
terjadi di pits dan fissure atau permukaan
interproksimal gigi (Tinanoff, 1995a;
Tinanoff 1995).
Namun demikian, bila
memperlihatkan giginya yang tertutup oleh
plaque, sementara oral hygiene boleh
diblang tidak ada, maka bisa dipastikan
kalu gigi geligi pasien tersebut berresiko
(Fig. 15-4a; Fig 15-4b)
1999).
Fig. 15-4 (a). Ada banyak plaque
tampak mata, bahkan sampai di gingiva
maxilla. Caries dapat dengan jelas terlihat
di cervical margn gigi-gigi lateral dan lesi
guna karies terlihat jelas di incisivus central
kanan. Pasien ini mempunyai resiko tinggi
terjadi karies. (b) Sebuah foto dari seorang
pasien dewasa yang jelas berresiko akan
kehilangan beberapa gigi akibat dental
decay. Sebagian besar gingival margin
telah decay> (Courtesy of Dr. Kim Kutsch
of Oral Biotech, Albany OR, USA).
pasien Kepada pasien dapat diperlihatkan
dimana plaque berada dengan
mempergunakan larutan disclosing (lihat
Chapter 1). Pada kasus tertentu, resiko
karies bisa meningkat karena dental
treatment. Orthodonsi bisa mengakibatkan
timbulnya lesi white spot yang meluas
karena plaque tidak hilang dari gingival
margin dan remaja sementara itu meningkat
terus konsumsi gulanya. Hal ini
diperlihatkan dalam Fig. 15-5.
16

Fig. 15-5 Ini adalah foto dari seorang
pasien setelah selesai menjalani perawatan
orthodonsi, memperlihatkan adanya karies
baru yang timbul diantara brackets dan
gingival margin (Courtesy of Dr. David
Boag, DDS, Peach Tree, Georgia, USA).
Fermentable carbohydrates
Konsumsi gula dan karbohidrat dianggap
sebagai faktor etiologi penting timbulnya
dental caries (Zero 2004). Peran dari diet,
sifat uamanya adalah lokal, bukannya
sistemik seperti bakteri yang memetabolisir
karbohidrat dan gula menghasilkan produk-
sampingan berupa asam yang menyebabkan
terjadinya demineralisasi permukaan email.
Apakah aktifitas penyakit ini
berlangsung/berlanjut hingga terjadi lesi
karries, hal ini tergantung pada ragam
unsur-unsur diet, oral hygiene pasien,
terpaan fluoride, dan kemampuan saliva
untuk menetralkan asam2 dari plaque (Burt
and Pai, 2001).
Beberapa unsur diet
dikemukakan didepan pasien ketika hendak
menilai resiko karies pasien. Apakah suatu
makanan itu kariogenik atau
tergantung pada sejumlah faktr spesifik
yang ada dalam diri orang
memakannya, yakni oral bakteri yang
mendominasi pada plaque, kecepatan alir
saliva, dan kapasitas buffer,
ketersediaan fluoride.dalam oaral cavity-
nya. Klinisi harus juga memperhatikan
retentiveness (nyelip) makanan, unsur-
unsur protective dalam makanan (seperti
kalsium, posfat), frekwensi makan dan
snek, non-makanan yang mengandung gula
(seperti lozenges, permen karet, obat2an),
dan pola konsumsi (misal minum sesap
bergula untuk waktu yang lama). Pasien
disuruh mengisi daftar dietnya dalam 24
jam dan diminta untuk melengkapi catatan
diet tambahan hingga waktu satu minggu
untuk meyakinkan praktisi apakah pasien
berresiko tinggi untuk dental caries.
Menilai diet saja biasanya belum
cukup untuk bisa memprediksi karies.
Penelitian pada manusia belum menemukan
hubungan yang konsisten antara konsumsi
makanan kariogenik dengan dental caries
experience. Dalam penelitian longitudinal
yang dilakukan oleh Burt et al (1988)
konsumsi gula di antar-waktu makan
diketahui hanya sebagian saja berhubungan
dengan tambahan caries di interproksimal,
namun tidak semuanya berkaitan dengan
akan karies di pits dan fissure. Denal caries
adalah sebuah penyakit multifaktor, dan
dengan demikian resiko karies tidak selalu
mempunyai korelasi langsung dengan
konsumsi karbohidrat yang fermentable.
Misalnya, telah diketahui bahwa dalam diri
anak akan sangat sedikit karies yang timbul
perlu jika mereka mempunyai oral hygiene yang
baik, terlepas dari apapun intake diet
mereka; tetapi apabila oral hygiene jelek,
tidak, maka intake gula yang tinggi akan
memperlihatkan adanya kenaikan
yang prevalensi karies (van Houte, 1994). Oleh
karenanya diingatkan untuk lebih berhati
hati dalam menelusuri faktor-faktor diet
serta hubungannya dengan caries factor lainnya
seperti tindak/praktek oral hygiene dan
fluoride exposure.
17

Previous caries experience (pengalaman
caries sebelumnya/dahulu)
Tidak diragukan lagi kalau previous caries
experience masih tetap merupakan sebuah
predictor yang paling kuat untuk
terjadinya/timbulnya karies di waktu yang
akan datang (Hausen, 1997; Pitts, 1998;
Powell, 1998). Previous caries experience
merupakan risk indicator yang paling
sering dipergunakan oleh dokter gigi baik
di klinik praktekannya maupun di riset
CRA karena memberikan kemampuan
predictive paling kuat (Abernathy et al,
1987; Pienihakkinen 1987); Beck et al,
1992). Penyelidikan pada anak-anak dan
remaja menunjukkan bahwa seseorang
yang sudah timbul karies di awal awl tahun
hidupnya cenderung untuk timbul lebih
banyak lagi karies di tahun-tahun yang
akan datang (Helfenstein et al, 1991); Li
and Wang 2002). Kecenderungan ini juga
telah ditunjukkan dengan adanya kenaikan
caries risk dikalangan anak yang ibunya
mempunyai karies, dan orang dewasa lebih
dimungkinkan timbul karies akar (root
caries) jika mereka sudah ada/mempunyai
coronal caries (Locker et al, 1998).
Previous caries experience sering dipakai
dalam model peramalan (prediction model)
karena cepat, sederhana dan murah untuk
me-record. Namun demikian, ia tidak bisa
memperinci risk factor tertentu yang
menyebabkan terjadinya dental cares, dan
karenanya tidak dapat dipakai sebagai alat
tunggal untuk menentukan strategi
preventive yang tepat yang diarahkan untuk
menghilangkan atau mengubah resiko
pasien untuk timbulnya karies (Brathall et
al 2005). Dokumentasi caries experience 1
tahun terakhir hingga 2 tahun, dan
ditambah aktifitas penyakit terkini,
cenderung menjadi lebih indicative menilai
tingkat caries risk pasien. Telah
ditunjukkan bahwa prediksi jangka-pendek
(yaitu kurang dari 2 tahun) lebih handal
dibanding dengan prediksi resiko jangka
panjang (lebih dari 5 tahun). Dental caries
akan timbul dalam kondisi oral yang tepat,
dan keadaan tersebut dimungkinkan
berubah selama penelitian berlangsung
lebih lama lagi, karena adanya perubahan
perilaku dan gaya hidup (Powell, 1998).
Sociodemographic indicators (petunjuk
menurut sosiodemografi).
Beberapa orang pelaku riset memasukkan
umur pasien pada waktu mereka menilai
resiko karies, karena gigi-gigi kena terpa
berbagai tingkatan lingkungan oral yang
berbeda-beda dan dalam berbagai fase
sepanjang hidupnya.
Dental caries dahulu dipandang
sebagai penyakit masa kanak-kanak.
Anggapan ini muncul manakala diketahui
bahwa prevalensi karies di masa tersebut
kedapatan sangat jauh lebih tinggi, dan
diketahui beberapa anak menjadi caries-
free ketika mereka mencapai dewasa. Kini
tidak lagi demikian halnya, dan proses
penyakit karies menyebar luas semasa
hidup seseorang (Burt and Eklund 1999).
Dewasa semua umur masih timbul coronal
caries dan dengan demikian maka sekarang
karies harus dipandang sebagai penyakit
seumur hidup. Kini, umur sebagai salah sau
risk indicator dianggap kurang penting
dalam prediksi karies. Interaksi faktor-
faktor resiko utama (yakni diet, bacteria
dan host) lebih diutamakan ketimbang
umur orang untuk mengkategorikan dengan
tepat caries risk level (Powell 1988).
18
 Beberapa penyelidik mempergunakan menunjukkan bahwa dental cares sekarang
demographic rsk indicator lain dalam caries ini dapat dipandang sebagai penyakit akibat
risk model mereka, seperti gender. kemiskinan (Graves, et al, 1986; Palmer
Perempuan, baik dimasa kanak-kanak and Pitter 1988; Petersen 2005)..
maupun dewasa, cenderung Kemunduran paling tajam prevalensi karies
memperlihatkan skor DMF (Decayed, terjadi pada kelompok SES tingkat atas,
Missing, Filled) lebh tinggi dibanding sedangkan berkurangnya disease rate
dengan pada laki-laki. Perempuan ummnya terjadi pada kelompok SES tingkat lebih
cenderung mempunyai oral hygiene yang rendah (Tinanoff 1995a; Tinanoff 1995b).
lebih unggul dan missing teeth lebih sedikit Banyak diskusi membahas apakah
dibanding dengan pada laki-laki.Karena itu, variabel-variabel sosioekonomi perlu
tak mungkin perempuan mempunyai caries dimasukkan dalam instrumen CRA ataukah
susceptibility (kerentanan karies) lebih tidak. Yang pasti indikator-indikator
tinggi daripada laki laki. (Burt and Eklund tersebut seringkali akan menseleksi orang
1999). Medical status seseorang adalah orang dengan high-risk karena mereka akan
suatu indikator yang menggabungkan lebih cenderung menimbulkan level lebih
beberapa diantara unsur yang sama sebagai tinggi tooth decay daripada orang yang
suatu risk factor yang lain, seperti beban hidup dibawah kondisi yang kurang ekstrim
bakteri (bacterial load) dan sifat sifat saliva (Hobdelt et al, 2003). Namun, seperti
Xerostomia dan tidak adanya kemampuan medical status, mereka tidak menunjukkan
fisik atau kognitif akan mengubah saliva risk factor yang mana yang bertanggung
dan bacterial count dalam rongga mulut jawab atas munculnya penyakit,, dan
seseorang, khususnya pasien-pasien orang mereka seringkali secara tidak langsung
tua dan yang berkebutuhan khusus, dan dipertimbangkan bersama faktor faktor
dengan demikian akan etiologi yang lebih kuat (Brathall et al
menghasilkan/mengakibatkan resiko lebih 2005). Ada sedikit keraguan kalau
tinggi untuk aktifitas karies. Medical status dikatakan kebiasaan kesehatan dan diet
seringkali tidak dinilai, oleh karena ia dipengaruhi oleh pendidikan, penghasilan
secara tidak langsung dipertimbangkan dan lingkungan; namun demikian, bacterial
karena efeknya yang lebnih kuat dalam level dan diet kariogenik biasanya sudah
memprediksi faktor resiko etiologi seperti dianggap sebagai penyebablangsung
misalnya kecepatan alir saliva ( Fure 1998). terjadinya caries dan secara teratur
Sosioeconomic status (SES)adalah sebuah ketiganya dinilai (assessed). Karenanya lalu
ukuran kasar peringkat relatif sosial dan dirasa berlebihan untuk menilai baik
ekonomi seseorang atau keluarga ditinjau variabel sosioekonomi maupun faktor-
dari faktor-faktor seperti income, faktor biologi kedalam model CRA yang
pendidikan dan pekerjaan. Sejumlah besar sama.
laporan beberapa dekade yang lalu Overall (keseluruhan)
menunjukkan bahwa faktor-faktor sosial Disimpulkan dalam konperensi risk
dan perilaku terkait dengan dental caries, assessment di University of North Caroline
dan beberapa penelitian secara rinci bahwa variabel-variabel klinis merupakan

19
predictor lebih kuat untuk caries dentis tahun) dan timbulnya root caries. (Beck et
dibanding dengan variabel non-klinis. al1988; Powell et al, 1991; Ravald and
Pengalaman yang lalu tentang aktifitas Birkhed 192; Rivald et al 193; Joshi et al
karies adalah merupakan indikator paling 1993; Locker 1996). Kami baru saja mulai
signifikan untuk timbulnya karies diwaktu melihat penelitan yang menyelidiki aktifitas
yang akan datang, bersama dengan karies secara umum yang mencakup
paparan fluoride, microbial agent, dewasa lebih muda (Bader et al. 2005;
morfologi gigi dan status Ruiz Miravet et al 2007; Sonbul et al.
sosioekonomi(Powell 1998).Bahwa dental 2008). Hal ini cukup menjanjikan karena
caries adalah suatu penyakit multifaktor, populasi dewasa muda bisa
menjadi masuk akal untuk mempergunakan mengungkapkan faktor-faktor penyakit
ragam predictor untuk memprediksi dengan yang berbeda yang disebabkan oleh
akurat resiko untuk terjadinya penyakit. perubahan gaya hidup yang mereka alami
Telah diungkapkan bahwa analisa yang dari awal hingga masa dewasa, seperti
memakai kombinasi faktor biologi dan misalnya hidup jauh dari rumah untuk
sosial terbukti memberikan hasil yang lebih pertama kali, perubahan pemanfaatan
baik daripada penelitian yang anya perawatan gigi, dan jangkauan/akses ke
memiliki satu risk factor saja. Pekerjaan perawatan gigi di pedesaan (Skillman et al.
harus dilanjutkan di lingkup ini untuk 2010).
menentukan caries risk factor dan indicator Berikut ini adalah dua contoh
mana yang paling efektif untuk populasi instrumen multifactorial caries risk
yang sudah ditetapkan. assessment. Pertama, yang disebut sebagai
Dalam kenyataan, ide caries risk Cariogram, sebuah alat yang banyak
assessment ini sudah dimengerti/dipahami. tersedia dan telah divalidasi serta banyak
Lulusan FKG yang masih baru lebih mendapat perhatian dalam disiplin ilmu
dimungkinkan untuk menilai resiko karies. cariology.
Oral hygiene, aliran saliva dan terdapatnya Cariogram ini banyak dipakai untuk
karies aktif dianggap merupakan risk factor mengidentifikasi faktor resiko karies untuk
yang paling penting (Riley et al 2010; berbagai populasi didunia (Twetman et al.
Yorty et al 2011). 2005; Ruiz Miravet et al 2007; Al Mulla et
Multifactorial caries risk assessment al 2009; Kolgerson et al 2009).. Program
models. ini masih tersedia bebas dari the University
Sepasang pelaku riset menyaksikan bahwa of Malmo di Swedia dalam beberapa
sebagian besar penelitian CRA telah bahasa, dan software nya compatible
dilakukan pada populasi anak-anak dan dengan Windows 7. Sayangnya, pencipta
remaja (Eriksen dan Bjertness 1991; Powell alat CRA yang sangat berguna dan
et 1998). validated ini, yaitu Professor Bratthall,
Dan masih relatif sedikit penelitian yang meninggal di tahun 2006 , dan Cariogram
melibatkan subyek dewasa, dan mereka belum pernah di-update. Meski demikian
yang melakukan itupun berfokus terutama alat ini masih dapat dipakai di klinik gigi
pada dewasa lebih tua (umur kira2 50 (dental offices) yang mempergunakan

20
Windows. Kedua, sebuah format cares risk Figure 15-6: Sebuah contoh sampel hasil
assessment (Caries Risk and Preventive dari analisa Cariogram Cares Risk.
Needs Assessment) dari Fakultas Program software Cariogram ini dibuat
Kedokteran Gigi di Universitas Toronto oleh Professor Douglass Brathall dari the
(Figure 15-1), adalah sebuah model yang Dental School di Malmo, Swedia dan
dikembangkan oleh universitas dan sekarang sudah bisa didowload dari
dipergunakan oleh mahasiswa di klinik KG. sekolah kedokteran gigi tersebut melalui
Cariogram Window version hingga Window 7,
Cariogram, dibuat pada tahun 1996, mula meskipun Dr. Brathhal kini telah tiada.
mula disusun sebagai model edukasi yang Dengan memasukkan angka caries risk
bertujuan memperlihatkan etiologi factors di kolom right-hand, maka muncul
multifaktor daripada dental caries dengan pie chart yang memperlihatkan estimasi
cara yang sederhana. Berupa gambar grafik peluang menghindari karies baru (hijau).
yang melukiskan interaksi faktor-faktor Program inimendorong klinisi untuk
yang berkaitan karies dengan keseluruhan memasukkan bobot (0-3, dimana 0
profil resiko dari pasien. Pada mulanya, merupakan low risk, dan 3 merupakan
presentasi berupa pie chart mencakup tiga high risk) untuk 9 (sembilan) risk factors
komponen yakni: diet, bakteria dan (caries experience, penyakit umum terkait,
kerentanan (susceptibility) .Berdasarkan kandungan diet, frekwensi diet, banyaknya
model ini, dibuar program komputer plaque, Streptococcus mutans, fluoride,
nteraktif pada tahun 1997. Perubahan sekresi saliva, dan kapasitas buffer saliva)
perubahan yang dilakukan pada program dan skor pertimbangan klinis (clinical
mencakup penambahan dua atau lebih judgement). Terbentuklah sebuah algoritma
section pada pie chart, yakni sehingga semua faktor yang dimasukkan
circumstances/keadaan dan kedalam model dapat dibobot dan peluang
chance/peluang) menghindari karies. Di pasien menghindari caries dapat
sektor circumstances mencakup faktor- dikalkulasi. Ini merupakan pie piece
faktor yang tidak ikut secara langsung (keping) akhir dalam diagram.. Dengan
dalam timbulnya karies, tetapi risk program interaktif ini dimungkinkan untuk
predictor of dental caries, seperti caries menunjukkan kepada pasien bagaimana
experience yang lalu dan penyakit2 caries risk mereka dapat berubah akibat
sistemik (Brathall et al 2005). Sebuah dari berbagai tindakan. Sebagai tambahan,
contoh hasil pie-chart setelah memasukkan Profil resiko pasien ini dapat disimpan atau
berbagai skor caries risk ditunjukkan dalam di-printm dan program ini memberikan
Figure 15-6. rekomendasi tindakan preventive yang
harus diambil untuk menghindari aktifitas
karies baru.
Cares risk and preventive needs
assessment instrument
(Instrumen Penilai Resiko Karies dan
Kebutuhan Pencegahannya)

21
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas 2. Faktor-faktor resiko karies dasar
Toronto membuat sendiri instrumen caris (basic care risk factor): ada 11
risk assessment (Caries Risk and faktor (misal, karies masa lampau
Preventive Need Assessment) dan dan oral hygiene) dinilai dan diberi
diterapkan di klinik gigi berbasis-sekolah skor (0 untuk rendah, 1 untuk
mereka pada tahun 1996 (Figure 15-7). menengah atau 2 untuk risko
tinggi).. Total skor resiko dihitung
dengan menjumlahkan skor-skor
dari ke 11 risk factors.
3. Faktor pencegah karies (Care
preventive factors).: menyajikan
inventaris tindakan-tindakan
preventive yang rutin dilakukan
pasien.
4. Test kerentanan karies tambahan
(Supplementari caries susceptibility
test: menyajikan anjuran untuk test
diagnostik tambahan dan prosedur
Figure 15-7: Caries risk and preventive yang dapat dipergunakan untuk
needs assessment. (Lembar penilaian menyelidiki tingkat caries risk
resiko karies dan kebutuhan akan upaya pasien.
pencegahannya). 5. Ringkasan penilaian (Assessment
Instrumen ini diperkenalkan kepada summary) : menyajikan ruang untuk
mahasiswa sebagai bentuk penugasan di merigkas faktor-faktor resikopasien
bidang preventive dentistry, membantu dan mengusulkan preventive
mahasiswa memfokuskan perhatiannya treatment
pada kebutuhan pencegahan karies bagi Faktor faktor resiko yang dipilih untuk
pasien. Format CRA dimaksudkan untuk assesment dalam instrumen ini diperoleh
memberi panduan bagi mahasiswa untuk dari literature. Meskipun alat CRA ini
mencermati berbagai faktor yang bisa sudah pernah dipakai selama lebih dari satu
mempengaruhi resiko karies (caries risk), dekade, kini sudah dievaluasi (Kraglund
maupun tindakan preventive yang ada guna 2009). Alat ini mampu dengan akurat
mengurangi resiko terjadinya penyakit mengkategorisasi resiko seseorang untuk
(Burgess 1995). timbulnya karies dimasa yang akan datang,
Ada 5 (lima) bagian dalam format: seperti yang ditunjukkan oleh adanya dua
1. Data dasar pasien: meliputi trend yang muncul dari data. Pertama,
informasi tentang kelainan medis, karena resiko karies naik, maka jumlah gigi
kelumpuhan (disabilities) dan alat- yang terkena karies juga meningkat.
alat oral (oral appliance) yang bisa Banyaknya gigi yang karies naik sebanding
mempengaruhi resiko karies pasien dengan kelompok resiko (0,20 low risk
keseluruhan. group, 1,13 moderate risk group, dan 2,09

22
high risk group). Kedua, manakala caries semata mata hanya antara group high-
risk naik, banyaknya orang yang dengan low-risk saja. Lagi, hal ini
memperlihatkan caries pada pemeriksaan menunjukkan mudahnya mengidentifikasi
lanjutan (follow-up exam) juga meningkat. pasien pasien dengan low risk, low caries
Kira kira 9% dari subyek low-risk dan high risk, high caries, adapun
menunjukkan karies pada pemeriksaan mendeteksi nderate risk untuk timbulnya
panggilan ulang (recall exam), sementara karies terbukti menjadi tugas yang lebih
itu hampir 70% dari kelompok high risk kompleks.
memperlihatkan lesi karies baru. Dalam penelitiian ini, terpaan fluoride
Meramalkan caries pada risk group yang (fluoride exposure) adalah satu-satunya
moderate terbukti lebih menantang; separo variabel yang signifikan tidak
lebih dari kelompok dengan moderate risk mengakibatkan dental caries. Yang khas
memperlihatkan dental decay pada follow- disini, terpaan/paparan terhadap berbagai
up appointment (kunjungan tindak lanjut). sumber fluoride diketahui menjadi faktor
Menentukan kriteria yang memadai untuk protektif dan membantu mencegah
memilih orang-orang dengan moderate risk pembentukan atau perkembangan dari
merupakan tantangan diagnostik yang luar timbulnya karies (Marinho et al 2003).
biasa karena sukarnya mengetahui dimana Namun demikian, menjadi semakin sulit
meletakkan/mematok cut-off point diantara untuk menentukan perbedaan paparan
kategorisasi risk satu dengan lainnya. fluoride jika ternyata ada beberapa sumber.
Seringkali dapat dengan terus terang Kita bisa saja menentukan bahwa fuoride
langsung begitu saja mengidentifikasi exposure yang sangat rendah adalah
orang2 low-risk dan high-risk; namun merupakan risk factor yang signifikan,
demikian akan menjadi lebih rumit untuk namun bagaimana dengan pasien dari
mengenali orang2 moderate risk yang telah daerah dengan atau tanpa professional
menunjukkan sedikit atau tidak sama sekali fluoride, produk-produk berfluor, dan
dental disease selama jangka waktu makanan yang diproses dengan air
panjang yang dikikuti dengan aktifitas fluoridasi.
karies yang tiba2 meledak. Keseluruhan skor resiko dari
Dengan alat CRA dari Universitas instrumen CRA, yang ini merupakan
Toronto ini, semua risk factors, kecuali penjumlahan dari bermacam risk factors,
paparan fluoride biasa, diketahui nyata- adalah jelas jelas merupakan predictor
nyata mengakibatkan caries increment terkuat untuk aktifitas karies dimasa
dalam analisa bivariate. Hal ini tidaklah mendatang. Hal ini mendukung literatur
mengherankan karena dental caries adalah yang ada sekarang, yang menunjukkan
suatu penyakit dengan etiologi yang bahwa disebabkan oleh dental caries yang
multifaktor dan dengan demikian terdapat mempunyai etiologi multifaktor, maka
banyak unsur yang mengakibatkan identifikasi beberapa risk factor akan
munculnya karies dalam populasi ini. meningkatkan kemungkinan (probability)
Namun demikian, perlu dicatat bahwa formulasi sebuah profil resiko (risk) yang
mayoritas perbedaan yang ditemukan akurat untuk pasien kita. Alat CRA yang

23
multifaktor menjadi semakin populer dan
pemakaiannya menjadi lebih luas karena
bisa menyajikan gambaran keseluruhan
interaksi dari banyak faktor resiko karies.
Ringkasan.
Tabel 15-1 meringkaskan berbagai risk
factors yang mengakibatkan
Signifikansi statistik dari risk factors dalam
memprediksi decay yang akan datang
disajikan hanya sebagai estimasi saja, sebab
banyak penelitian yang telah menetapkan
angka predictive yang berbeda beda untuk
faktor faktor tersebut.
Metode mengandalkan pada satu faktor
untuk menetapkan timbulnya
penyakit multifaktor seringkali
menyebabkan prediksi yang tidak akurat.
Misalnya, meskipun konsumsi
fermentable jelas memegang peran kunci
dalam timbulnya karies, mengandalkan
pada satu faktor sebagai predictor untuk
kemunculan karies diwaktu yang akan
datang seringkali menyesatkan.. Banyak
orang yang tetap caries-free meski intake
gulanya tinggi (high-risk behaviour),
kemungkinan disebabkan oleh interaksi
dari beberapa perilaku low-risk.
semua variabel (kecuali skor
keseluruhan) disimak dalam logistic
regression analyses, maka risk factor
seseorang seperti misal caries experience
(dahulu dan sekarang), frekwensi
karbohidrat, skor plaque dan gingivitis,,
dan aliran saliva stmulasi, semua itu
biasanya signifikan mengakibatkan aktifitas
karies. Dari literatur, jelas ditunjukkan
bahwa caries experience dimasa lalu tetap
merupakan predictor tunggal yang paling
kuat untuk kemunculan karies dimasa
mendatang. Past caries experience ini
merupakan risk indicator
sering/umum dipergunakan dalam praktek
klinik dan dalam riset disebabkan oleh nilai
predictive-nya yang kuat. Meskipun caries
experience adalah suatu indikator kuat
untuk aktifitas karies, ia tidak dapat
memperinci risk factor khusus yang
karies. menyebabkan dental caries, dan karenanya
tidak dapat berdiri sendiri dipakai untuk
memperinci strategi preventive yang
memadai yang diarahkan untuk
mengeliminir atau mengubah resiko pasien
untuk timbulnya karies. Dental caries
terjadi sebagai akibat dari interaksi substrat
diet, microbial pathogens, dan faktor host.
sebuah Dental decay tidak akan terjadi tanpa
kehadiran bakteria atau tidak adanya
fermentable carbohydrate. Namun
gula demikian,bacterial count saja tidak dapat
memprediksi caries exoerience yang akan
datang dengan akurat dan dengan demikian
kita harus mengandalkan pada keseluruhan
skor (yaitu interaksi darri berbagai faktor)
untuk menilai risk level (tingkat resiko)..
Sebagai tambahan, beberapa pelaku riset
telah menunjukkan bahwa microbial test
tidak efektif-biaya dan hanya berkontribusi
Bila dipinggiran saja pada prediksi kemunculan
resiko dental caries dimasa mendatang jika
ada/tersedia data klinis dan sosiodemografi
(Alanen et al. 1994). Mayoritas karies
terjadi pada minoritas penduduk, maka
akan ada manfaatnya mengidentifikasi
pasien-pasien dengan high risk untuk
karies, sehingga dapat diinisiasi tindakan
preventive yang lebih agresif. Alat CRA
yang multifaktor yang dibentangkan dalam
bab ini akan berguna untuk tujuan tersebut.
References
Abernathy, J.R., Graves, R.C., Bohannan,
H.M., et al. (1987). Development and application of
a prediction model for dental caries.Community
paling Dentistry and Oral epidemiology, 15, 2428.
24
Al Mulla, A.H., Kharsa, S.A., Kjellberg, H., et
al. (2009) Caries risk profiles in orthodontic patients
at follow-up using cariogram. Angle Orthodontics,
79, 323330.
Alanen, P., Hurskainen, K. Isokangas, P., et al.
(1994) Clinicians abilityto identify caries risk
subjects. Community Dentistry and Oral
Epidemiology, 22, 8689.
Anderson, M.H., Bales, D.J., Omnell, K.A.
(1993) Modern management of dental caries: the
cutting edge is not the dental bur. Journal of the
American Dental Association, 124, 3744.
Angmar-Mnsson, B.E. and Al-Khateeb, S.
(1998) Caries diagnosis.Journal of Dental Education,
62, 771780.
Anusavice, K.J. (2005) Present and future
approaches for the control of caries. Journal of
Dental Education, 69, 538554.
Axelsson, P., Lindhe, J., Nystrom, B. (1991) On the
prevention of caries and periodontal disease. Results
of a 15-year longitudinal study in adults. Journal of
Clinical Periodontology, 18, 182189.
Axelsson, P., Paulander, J., Svardstrom, G., et al.
(1993) Integrated caries prevention: effect of a
needs-related preventive program on dental caries in
children. County of Vrmland, Sweden: results after
12 years. Caries Research, 27 (Suppl 1), 8394.
Bader, J.D., Perrin, N.A., Maupom, G., et al. (2005)
Validation of a simple approach to caries risk
assessment. Journal of Public Health Dentistry, 65,
7681.
Batchelor, B. and Sheiham, A. (2002) The limitations
of a high-risk approach for the prevention of dental
caries. Community Dentistry and Oral
Epidemiology, 30, 302312.
Beck, J.D. (1998) Risk revisited. Community
Dentistry and Oral Epidemiology, 26, 220225.
Beck, J.D., Kohout, F., Hunt, R.J. (1988)
Identification of high caries in adults: attitudes,
social factors and diseases. International Dental
Journal, 38, 231238.
Beck, J.D., Weintraub, J.A., Disney, J.A., et al.
(1992) University of North Carolina Caries Risk
Assessment Study: comparisons of high risk
prediction, any risk prediction, and any risk etiologic
models. Community Dentistry and Oral
Epidemiology, 20, 313321.
Billings, R.J. (1993) An epidemiologic perspective of
saliva flow rates as indicators of susceptibility to
oral disease. Critical Reviews in Oral Biology and
Medicine, 4, 351356.
Bratthall, D. and Hnsel Petersson, G. (2005)
cariograma multifactorial risk assessment model
for a multifactorial disease. Community Dentistry
and Oral epidemiology, 33, 256264.
Bratthall, D., Hnsel Petersson, G., Stjernswrd, J.R.
(2004) Cariogram manual, Internet version 2.01.
April 2, 2004.
Bratthall, D., Hnsel Petersson, G., Sundberg, H.
(1996) Reasons for the caries decline: what do the
experts believe? European Journal of Oral Science,
104, 416422; discussion 423425, 430432.
Brown, J.P. (1995) Developing clinical teaching
methods for caries risk assessment: introduction to
the topic and its history. Journal of Dental
Education, 59, 928931.
Burgess, R.C. (1995) Assessment of caries risk
factors and preventive practices. Journal of Dental
Education, 59, 962971.
Burt, B.A. (1998) Prevention policies in the light of
the changed distribution of dental caries. Acta
Odontologica Scandinavica, 56, 179186.
Burt, B.A., Eklund, S.A., Morgan, K.L., et al. (1988)
The effects of sugar intake and frequency of
ingestion on dental caries increment in a three-year
longitudinal study. Journal of Dental Research, 67,
14221429.
Burt, B.A. and Pai, S. (2001) Sugar Consumption
and caries risk: a systematic review. Journal of
Dental education, 65, 10171023.
Campus, G., Cagetti, M.G., Senna, A., et al. (2009)
Caries risk profiles in Sardinian schoolchildren using
Cariogram. Acta OdontologicScandinavica, 67, 146
152.
Carvalho, J.C, Thylstrup, A., Ekstrand, K. (1992)
Results after 3 years non-operative occlusal caries
treatment of erupting permanent molars. Community
Dentistry and Oral Epidemiology, 20, 187192.
Demers, M., Brodeur, J-M., Mouton, C., et al. (1990)
Caries predictors suitable for mass-screenings in
children: a literature review.Community Dental
Health, 7, 1121.
Disney, J.A., Graves, R.C., Stamm, J.W., et al.
(1992) The University of North Carolina Caries Risk
assessment study: further developments in caries risk
prediction. Community Dentistry and Oral
Epidemiology, 20, 6475.
25