1.

Identitas klien
Nama : Ny. A
Usia : 34 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Akuntasi
Pekerjaan : Pegawai Bank
Golongan darah : Tidak Terkaji pada kasus
Alamat : Jln. Mulirang No. 54 Kota Kediri
Diagnosa Medis : Trauma Kepala Ringan
No. RM : 012345
Tanggal Masuk : 25 November 2017 pukul 13.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 26 November 2017 pukul 15.00 WIB

2. Keluhan utama
Klien datang ke UGD RS Gambiran Kediri dalam kondisi tidak sadarkan diri dan
keadaan kepala mengalami pendarahan akibat kecelakaan sepeda motor.

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien kehilangan kesadaran dan terdapat luka di bagian punggung kanan atas
berdekatan dengan klavikula. Namun, lukanya hanya luka ringan, bukan luka
dalam.
Dan berdasarkan keterangan adiknya, pasien sempat membuka matanya
sekitar 5 menit dengan keadaan menahan nyeri bagian kepala, kemudian
pasien tidak sadarkan diri kembali.

b. Riwayat Kesehatan dahulu

Tidak terkaji pada kasus

c. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak terkaji pada kasus

4. Diagnosa medis
Trauma Kepala Ringan

5. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Respirasi Rate : 24x/menit
Suhu : 35o C,
Heart Rate : 80x/menit.
6. Pengkajian pola fungsi kesehatan (gordon) ada 11
a. Pola Persepsi Kesehatan atau Penanganan Kesehatan
Klien datang ke UGD RS Gambiran Kediri dalam kondisi tidak sadarkan diri
dan keadaan kepala mengalami pendarahan akibat kecelakaan sepeda motor.

b. Pola Nutrisi Metabolik

Kulit tampak pucat
turgor kulit 3 detik

c. Pola Eliminasi
Produksi urin 1500 cc/hari
warna kuning
bau khas
d. Pola Aktivitas/latihan
kondisi pernafasan normal
S1/S2 tunggal
irama jantung normal, tidak ada bunyi tambahan,

e. Pola istirahat/Tidur
Tidak terkaji pada kasus

f. Pola Kognitif/Perseptual
Pasien tampak menahan nyeri bagian kepala.

g. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri

Tidak terkaji pada kasus

h. Pola peran /Hubungan

Tidak terkaji pada kasus

i. Pola seksualitas/Reproduksi
Tidak terkaji pada kasus

j. Pola Koping /Toleransi Stres

Tidak terkaji pada kasus

k. Pola Nilai/kepercayaan
Tidak terkaji pada kasus

7. Pemeriksaan fisik (head to toe)

a. Mata
konjungtiva pucat
pupil isokor

b. Hidung
Tidak terkaji pada kasus

c. Mulut
Tidak terkaji pada kasus
d. Telinga
Tidak terkaji pada kasu

e. Kepala
Keadaan kepala mengalami pendarahan akibat kecelakaan sepeda motor.

f. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid

g. Dada
Inspeksi
Gerakan dada simetri

h. Jantung

Inspeksi
Tidak terkaji pada kasus
Palpasi
Tidak terkaji pada kasus
Perkusi
Tidak terkaji pada kasus
Auskultasi
Irama jantung normal
Tidak ada bunyi tambahan

i. Abdomen
Inspeksi
Tidak terkaji pada kasus
Palpasi
Tidak terkaji pada kasus
Perkusi
Tidak terkaji pada kasus
Auskultasi
Tidak terkaji pada kasus

j. Genitalia wanita
Tidak terkaji pada kasus

k. Punggung dan tulang belakang

Terdapat luka di bagian punggung kanan atas berdekatan dengan klavikula.
Namun, lukanya hanya luka ringan, bukan luka dalam.

l. Ekstremitas / muskuloskeletal
Inspeksi
Tidak terkaji pada kasus
 Palpasi
Tidak terkaji pada kasus

m. Fungsi pendengaran/penghidu/tenggorokan
Tidak terkaji pada kasus

n. Fungsi penglihatan
Tidak terkaji pada kasus

o. Fungsi neurologis
pasien kehilangan kesadaran

8. Pemeriksaan penunjang

9. Terapi

10. Data fokus

No DS DO
11. Analisis data

No Symptom Etilogy Problem

12. Diagnosa keperawatan (prioritas diagnosa)
a. Nyeri
b. Nutrisi
c. Cairan
13. Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi (NIC)

(NOC)
1
14. Implementasi

Tanggal DX keperawatan Implementasi Respon TTD

dan waktu
Senin 1. DS:
15/5/2017 PQRTS
Jam :
 DO: terlihat

15. Evaluasi
Tanggal DX keperawatan Evaluasi TTD
dan waktu
Senin 1. S:
15/5/2017
Jam :

O:
A:

P: