Risiko jatuh : Nanda-NIC-NOC 2014

Factor risiko

Lanjut usia

Usia diatas 65 tahun

Riwayat jatuh

Hidup seorang diri

Tungkai bawah tiruan

Menggunakan alat bantu

Menggunakan kursi roda

Fisiologis

Anemia

Arthritis

Penurunan kekuatan ekstremitas bawah

Diare

Pusing ketika memutar atau menegakkan leher

Masalah pada kaki

Gangguan pada sikap tubuhgangguan pendengaran

Gangguan keseimbangan

Hambatan mobilitas fisik

Neoplasma

Neuropati

Hipotensi ortostatik

Kondisi pasca bedah

Perubahan gula darah postprandial

Adanya penyakit akut

Deficit propriosepsi

Gangguan tidur

Urgensi atau inkontinensia

Penyakit vascular

Gangguan penglihatan

Kognitif

Penurunan status mental

Medikasi

Inhibitir ACE

Konsumsi alcohol

Agen antiansietas

Antihipertensi

Diuretic

Hipnotik

Narkotik

Agen penenang atau tranquilizer

Anti depresan trisiklik

Lingkungan

Lingkungan yang semrawut

Tidak ada bahan antiselip dikamar mandi

Restrain atau pemasungan

Karpet yang lakuk-lekuk

Pencahayaan ruangan yang redup atau asing

Kondisi cuacu

Lantai basah

Anak-anak

Berusia kurang dari 2 tahun

Tempat tidur terletak dekat jendela

Tidak ada alat pengaman bayi saat berkendara

Kurangnya pengawasan orang tua

Gender laki-laki ketika berusia <1thn

Tidak ada pagar pengaman ditangga

Tidak ada pagar pengaman jendela

Bai tanpa pengawasan ditempat tidur, meja ganti pakaian, sofa, atau permukaan tinggi lainnya.

Hasil & NOC

NOC:

Keseimbangan; kemampuan untuk mempertahankan ekuilibrium

Gerakan terkoordinasi; kemampuan otot untuk bekerja sama secara volunteer untuk melakukan gerakan
yang bertujuan

Perilaku pencegahan jatuh; tindakan individu atau pemberi asuhan untuk meminimalkan factor risiko
yang dapat memicu jatuh dilingkungan individu

Kejadian jatuh; jumlah kejadian jatuh dalamterakhir

Pengetahuan: pencegahan jatuh; tingkat pemahaman mengenai pencegahan jatuh

Tujuan atau criteria evauasi

Resiko jatuh akan menurun atau terbatas, yang dibuktikan oleh, Keseimbangan, Gerakan terkoordinasi,
Perilaku pencegahan jatuh, Kejadian jatuh, Pengetahuan pencegahan jatuh.

Memperlihatka kejadian jatuh, yang dibuktikan oleh indikatorberikut:

>10

7-9

4-6

1-3

Tidak ada

Indikator

Frekuensi jatuh ketika berdiri tegak

Frekuensi jatuh ketika berjalan

Frekuensi jatuh ketika duduk

Frekuensi jatuh ketika berpindah tempat

Frekuensi jatuh dari tempat tidur

Frekuensi jatuh ketika menaiki anak tangga

Frekuensi jatuh ketika menuruni anak tangga

Pasien akan:

Menciptakan lingkungan yang aman

Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan kerentanan terhadap jatuh

Menghindari cedera fisik akibat jatuh

Intervensi NIC

Pengkajian

Identifikasi factor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan

Lakukan pengkajian resiko jatuh pada setiap pasien yang masuk rumah sakit

Pencegahan jatuh (NIC):

Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh

Pantau cara berjalan, keseimbangan dan tingkat keletihan pada saat ambulasi
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

Pencegahan jatuh (NIC):

Ajarkan pasien bagaimana posisi terjatuh yang dapat meminimalkan cedera

Instruksikan pasien untuk menggunakan kacamata yang diresepkan, jika perlu saat turun dari tempat
tidur

Aktivitas kolaboratif

Pencegahan jatuh (NIC): berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping
obat yang dapat menyebabkan jatuh

Lakukan perujukan keahli fisioterapi untuk latihan cara berjalan dan latihan fisik untuk memperbaiki
mobilitas, keseimbangan dan kekuatan

Aktivitas lain

Reorientasikan pasien dengan realitas dan lingkungan sesegera mungkin jika perlu

Bantu saat pasien ambulasi

Tempatkan pasien didekat meja perawat

Sediakan alat bantu untuk berjalan

Sediakan alarm untuk pasien memanggil bantuan

Jika perlu gunakan restrain

Pencegahan jatuh (NIC): sediakan alat pemanggil bantuan untuk pasien dan atur ditempat yang mudah
dijangkau

Instruksikan psien untuk mencari bantuan jika memerlukan

Singkirkan bahaya lingkungan

Tidak membuat perubahan perlu pada lingkungan

Pastikan pasien menggunakan sepatu yang sesuai jika jalan

Perawatan dirumah

Ajarkan pasien dan keluarga menganai teknik untuk mencegah cedera dirumah

Beirikan materi penyuluhan yang sesuai dengan strategi dan tindakan untuk pencegahan jatuh

Berikan informasi mengenai bahaya dan karakteristik lingkungan

Ajarkan anggota keluarga mengenai factor yang menyebabkan jatuh

Lakukan perujukan keahli fisioterapi untuk mengajarkan keluarga bagaimana membantu pasien dalam
ambulasi

Kaji untuk menggunakan alat ambulasi yang benar

Untuk bayi dan anak-anak

Pasang pagar pengaman tempat tidur jika meninggalkan bayi/anak sendirian

Untuk anak-anak yang sudah cukup besar untuk memanjat pagar tempat tidur, gunakan pagar pengaman
tempat tidur dengan jarring

Pencegahan jatuh (NIC):

Singkirkan benda yang memungkinkan dapat dipanjat oleh anak kepermukaan yang lebih tinggi

Berikan pengawasan yang ketat atau alat restrain

Untuk lansia

Bantu kemampuan klien untuk berambulasi secara aman dengan atau tanpa alat bantu

Kaji kemampuan penglihatan dan ingatkan pasien untuk menggunakan kacamata etika ambulasi, jika ada

Kaji adanya dan atasi inkontinensia urin, yang dihubungkan dengan peningkatan insiden jatuh

Rekomendasikan dan bantu klien untuk menjangkau system pemanggil darurat pribadi

Kelas tai chi mungkin bermanfaat untuk mereka yang mampu ikut serta dalam kegiatan