INSTRUMEN KEPERAWATAN KOMUNITAS PPN XXX UNPAD

A. Struktur dan Sifat Keluarga

1. Kepala Keluarga (n=kk)
a. Nama Kepala Keluarga : e. Suku :
b. Jenis Kelamin : f. Pendidikan :
c. Umur : th g. Pekerjaan :
d. Agama : h. Alamat :

2. Susunan Anggota Keluarga

Lamanya Level BB (kg) TB (cm)

Jenis
Umur Pendidikan Pendidikan (n=ind) (n=ind)
Kelamin Hub. Dgn KK Agama Pekerjaan
No Nama (th) Yang telah (n= >12 th)
(P/L) (n=ind) (n=ind) n= >18 th
(n=ind) dilewati
(n=ind)
(n=ind)
A B C D E F G H I J K
1
2
3
4
5
6
7

Jaminan kesehatan Status kesehatan Jenis penyakit Keluarga Keluarga

yang dimiliki selama 6 bulan terakhir yang diderita selama 6 berisiko rawan
No Nama
(n=individu) (n=ind) bln terakhir (n=kk) (n=kk)
(n=ind)
L M N O P
1
2
3
4
5
6
7
KETERANGAN KOLOM KODING SPSS
KOLOM C KOLOM F KOLOM I KOLOM L KOLOM N KOLOM P
Isi kolom dengan 1 = Islam 0 = Tidak Sekolah 0 = Tidak memiliki 1 = ISPA Isi ya/tidak dengan
menuliskan usia masng 2 = Khatolik 1 = SD 1 = BPJS/ Askes/ 2 = TBC kriteria terdapat anggota
masing klien dalam 3 = Protestan 2 = Pelajar SMP Jamsostek/ Askeskin/ 3 = Astma keluarga dengan
tahun. 4 = Hindu 3 = Pelajar SMA Jamkesda 4 = thypoid memiliki penyakit
5 = Budha 4 = SMP 5 = Diare
2 = Askes Swasta
KOLOM D 6 = Konghucu 5 = SMA 6 = DBD
1 = Laki-laki 6 = D3 7 = Rheumatik
2 = Perempuan KOLOM G 7 = S1 KOLOM M 8 = Hipertensi
0 = Tidak bekerja 8 = S2 1 = Sehat
KOLOM E 1 = Buruh 9 = S3 2 = Sakit KOLOM O
1 = suami 2 = Pegawai Swasta Isi kolom dengan dengan
2 = Istri 3 = Wiraswasta KOLOM J kriteria terdapat :
3 = Ayah 4 = PNS/Polri/TNI Isi kolom dengan BB 1 = Ibu hamil
4 = Ibu masing-masing individu 2 = Ibu nifas
5 = Kakek KOLOM H 3 = Balita
6 = Nenek *Hitung lamanya KOLOM K 4 = Lansia
7 = Saudara pendidikan yang telah Isi kolom dengan TB
8 = Anak ditempuh (dalam tahun) masing-masing individu
 KESEHATAN KELUARGA PHBS KELUARGA
(n= kk) No Indikator Ya/Ada Tidak
1 Ada ibu bersalin
NO. PERTANYAAN 2 Bersalin di pelayanan kesehatan
A. PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN 3 Bayi < 6 bulan
1. Jika ada yang sakit : (n= kk) 4 ASI saja
0. Mengobati sendiri
5 Bayi 6 12 bulan
1. Mengunjungi sarana pelayanan kesehatan
2. Apakah keluarga memiliki tabungan kesehatan?( n=kk) 6 Bayi 6 12 bulan Lulus ASI eksklusif
0. Tidak 7 Ada bayi dan balita
1. Ya, <10% 8 Ditimbang
2. Ya, >10% 9 Menggunakan air bersih
B. RIWAYAT KECELAKAAN RUMAH TANGGA 10 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
1 Adakah anggota keluarga yang pernah mengalami kecelakaan? (n=kk) 11 Menggunakan jamban sehat
0. Tidak 12 Memberantas jentik di rumah
1. Ya (Kebakaran, Kecelakaan, Lainnya :)
13 Makan buah dan sayur setiap hari
C. REKREASI KELUARGA
14 Melakukan aktivitas fisik setiap hari
1. Rekreasi/tidak? (n=kk)
0. Tidak *Kesimpulan Sehat/Tidak Sehat
1. Ya *Sehat jika semua indikator terpenuhi
2. Dimanakah keluarga biasa melakukan reksreasi? (n=kk) Tidak sehat jika salah satu indikator tidak terpenuhi
1. Outdor (Coret salah satu)
2. Indor
3. Apakah keluarga melakukan aktifitas fisik setiap hari? (n=kk) KADARZI KELUARGA
0. Tidak No Indikator Ya/Ada Tidak
1. Ya 1 Ada bayi dan balita
D. SOSIAL EKONOMI 2 Ditimbang
1. Berapa penghasilan keluarga setiap bulan? (n= kk) 3 Bayi < 6 bulan
1. Dibawah UMR (<2,6juta) 4 ASI saja
2. Diatas UMR (2,6 juta) 5 Bayi 6 12 bulan
E. KEMATIAN DALAM KELUARGA (n= kk)
6 Bayi 6 12 bulan Lulus ASI eksklusif
1. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam waktu satu tahun terakhir?
0. Tidak 7 Makan aneka ragam
1. Ya 8 Menggunakan garam beryodium
2. Usia berapa anggota keluarga tersebut meninggal? Tuliskan dalam tahun! 9 Memberikan suplemen Vit. A/Fe
3. Apakah penyebab kematian anggota keluarga tersebut? (Bumil, Bufas, Bayi, dan Balita)
*Kesimpulan Kadarzi/Tidak Kadarzi
*Kadarzi jika semua indikator terpenuhi
Tidak Kadarzi jika salah satu indikator tidak terpenuhi
(Coret salah satu)
 14. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan?
KESEHATAN IBU BERSALIN DAN NIFAS 0. Ya
(n=ibu nifas) 1. Tidak tahu manfaatnya
2. Tidak sempat
NO PERTANYAAN 3. Merasa tidak perlu
15. Apakah ibu tahu tentang ASI ekslusif?
1. Penolong persalinan : 0. Tidak
1. Dokter kandungan/dokter umum/bidan/perawat 1. Ya
2. Dukun/ paraji
2. Adakah komplikasi masa nifas?
0. Tidak
1. Ya
Perdarahan
3. 0. Tidak
1. Ya
4. Infeksi
0. Tidak
1. Ya
5. Baby Blues
0. Tidak
1. Ya
6. Apakah ibu memberikan ASI pertama?
0. Tidak
1. Ya
7. Apakah ada keluhan saat menyusui?
0. Tidak
1. Ya
8. ASI tidak lancar
0. Tidak
1. Ya
9. Bengkak
0. Tidak
1. Ya
10. Nyeri
0. Tidak
1. Ya
11. Puting lecet
0. Tidak
1. Ya
12. Puting tidak menonjol
0. Tidak
1. Ya
13. Bayi tidak mau menyusui
0. Tidak
1. Ya
 KESEHATAN LANSIA 14. Asam urat
(n=lansia) 0. Tidak
1. Ya
NO. PERTANYAAN 15. Apakah lansia berobat/ melakukan pemeriksaan kesehatan?
1. Berapa usia lansia (tuliskan dalam tahun)? 0. Tidak
Kategori lansia menurut WHO: 1. Ya
1. Middle Age (45-59 th) 16. Kemanabiasanya lansiaberobat/ melakukan pemeriksaan kesehatan?
2. Elderly (60-74 th) 1. Posbindu
3. Old (75-90 th) 2. Bidan/ perawat/Puskesmas/RS/dokter/
4. Very Old (>90 th) 3. Pengobatantradisional
2. Apakah lansia tersebut memiliki penyakit? 17. Apakah ada posbindu?
0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 1. Ya
Apakah jenis penyakit yang diderita? 18. Apakah lansia memiliki KMS?
3. DM 0. Tidak
0. Tidak 1. Ya
1. Ya 19. Apakah lansiaaktif dalam kegiatan posbidu?
4. Hipertensi 0. Tidak
0. Tidak 1. Ya
1. Ya 20. Alasannya?
5. Rheumatik 1. Alasan geografis
0. Tidak 2. Tidak tahu manfaatnya
1. Ya Apakah lansia melakukan perilaku tidak sehat?
6. Osteoporosis 21. Merokok
0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 1. Ya
7. Stroke 22. Minum minuman keras
0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 1. Ya
8. Penyakit jantung 23. Minum kopi
0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 1. Ya
9. Penyakit Paru Obstruktif Menahun
0. Tidak
1. Ya
10. TBC
0. Tidak
1. Ya
11. Liver
0. Tidak
1. Ya
12. Asma
0. Tidak
1. Ya
13. Kulit
0. Tidak
1. Ya
 STATUS KESEHATAN BAYI BALITA 15. HB1
(n= balita - usia 0-60 bulan) 0.Tidak
No Pertanyaan 1.Ya
2.Belum pada usianya
1. Usia Balita? bln (0-60 Bulan) 16. HB2
2. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu dalam 1 bulan terakhir? 0.Tidak
0. Tidak 1.Ya
1. Ya 2.Belum pada usianya
3. Apakah balita mempunyai KMS? 17. HB3
0. Tidak 0.Tidak
1. Ya 1.Ya
4. Alasan tidak punya KMS 2.Belum pada usianya
1. Hilang 18. CAMPAK
2. Merasa tidak perlu 0.Tidak
3. Tidak diberi oleh petugas 1.Ya
5. Bagi anak diatas 6 bulan apakah mendapatkan pendamping ASI? 2.Belum pada usianya
0. Tidak 19. Alasan tidak diimunisasi:
1. Ya 1.Tidak tahu
6. Apakah imunisasi lengkap pada usianya? 2.Tidak ada manfaatnya
0. Ya 3.Agama
1. Tidak 4. Anak menjadi sakit
7. BCG 20. Apakah balita mendapat vitamin A pada 6 bulan terakhir? (n kk dan balita)
0.Tidak 0. Tidak
1.Ya 1. Ya
2.Belum pada usianya 21. Apakah balita saat ini sakit?
8. DPT1 0. Tidak
0.Tidak 1. Ya
1.Ya 22. Jika ya, jenis penyakitnya ?
2.Belum pada usianya ISPA
9. DPT2 0. Tidak
0.Tidak 1. Ya
1.Ya 23. Diare
2.Belum pada usianya 0. Tidak
10. DPT3 1. Ya
0.Tidak 24. Campak
1.Ya 0. Tidak
2.Belum pada usianya 1. Ya
11. Polio 1 25. DHF
0.Tidak 0. Tidak
1.Ya 1. Ya
2.Belum pada usianya 26. Demam
12. Polio 2 0. Tidak
0.Tidak 1. Ya
1.Ya 27. Jika anak sakit apa yang dilakukan keluarga, tindakan ?
2.Belum pada usianya 1. Dibiarkan
13. Polio3 2. Diobati sendiri
0.Tidak 3. Pengobatan tradisional
1.Ya 4. Sarana pelayanan kesehatan
2.Belum pada usianya 28. Cacat Bawaan
14. Polio 4 0. Tidak
0.Tidak 1. Ya
1.Ya
2.Belum pada usianya
 13. Burung
0. Tidak
KUESIONER RUMAH 1. Ya
14. Nyamuk
(n=Rumah) 0. Tidak
1. Ya
SOSIAL EKONOMI 15. Kutu
1. Apakah keluarga turut serta dalam melakukan aktivitas sosial? (n=rumah) 0. Tidak
0. Tidak 1. Ya
1. Ya 16. Kebersihan Rumah :
0. Kotor
PERUMAHAN(n=rumah) 1. Bersih
1. Jenis rumah : 17. Apakah ada anggota keluarga yang merokok didalam rumah?
1. Non permanen (bilik/anyaman) 0. Tidak
2. Semi permanen (panggung, papan semua, bawahnya tanah) 1. Ya
3. Permanen
2. Status Rumah: SUMBER AIR (n=rumah)
1. Sewa Bulanan/Kontrakan
1. Jenis sumber air sehari-hari :
2. Milik Sendiri
1. Sumur/gali/bor/pompa
3. Lantai :
2. Sungai
0. Tanah/papan
3. Ledeng
1. Semen/Plester/ubin
4. Mata air
4. Atap rumah :
2. Air Minum
0. Asbes
1. Tidakdimasak/langsung minum
1. Seng/Genteng/Beton/Cor
2. Dimasak
6. Jendela : 3. Isi ulang
1. >= 10% luas lantai 4. Air kemasan
2. <= 10% luas lantai 3. Pengurasan tempat penampungan air :
7. Pencahayaan sinar matahari : 0. Tidak Pernah
1. Cukup (tanpa lampu dirumah) 1. <3 hari sekali
2. Kurang (harus pakai lampu saat aktivitas biasa) 2. >3 hari sekali
Vektor disekitar rumah 4. Kualitas Sumber Air
8. Lalat 1. Berbau/berasa/berwarna
0. Tidak 2. Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
1. Ya
9. Kecoa PEMBUANGAN AIR LIMBAH (n=rumah)
0. Tidak 1. Penggunaan fasilitas tempat BAB keluarga :
1. Ya 1. Tidakada
10. Tikus 2. Umum
0. Tidak 3. Sendiri
1. Ya 2. Jenis kloset (n kk dan rumah)
11. Kucing 1. Tidak ada kloset
0. Tidak 2. Cemplung
1. Ya 3. Leher angsa / WC Duduk
12. Anjing 3. Tempat pembuangan akhir tinja
0. Tidak 0. Tidak ada
1. Ya 1. Sungai / selokan
2. Lubang tanah tertutup
3. Septic tank
4. Jarak pembuangan akhir tinja dengan sumber air minum
1. < 10 m
2. 10 m (ledeng)
5. Tempat penampungan air limbah cuci/ dapur :
1. Got/sungai/selokan
2. Saluran pembuangan air limbah

PEMBUANGAN SAMPAH (n=rumah)

1. Penanganan sampah RT:
0. Dibuang sembarangan/ dibuang ke sungai/ditimbun sendiri/dibakar sendiri
1. Dibuat kompos sendiri/diangkat petugas/ditimbun
2. Kondisi pembuangan sampah dirumah :
1. Tidak ada
2. Ada, terbuka tidak dipilah
3. Ada, tertutup tidak terpilah
4. Ada, terbuka dipilah
5. Ada tertutup dipilah

HEWAN PELIHARAAN (n=rumah)

1. Adakah hewan ternak :
0.Tidak
1.Ada
2. Letak kandang ternak dari rumah
1. < 10 m dari rumah
2. > 10 m dari rumah
3. Pemanfaatan kotoran hewan
0. Tidak ada / Dibuang di sembarang tempat
1. Ditampung / Ditimbun / dibuat pupuk
 INSTRUMEN KEPERAWATAN KOMUNITAS PPN XXX UNPAD=REMAJA (12 17 tahun)]
NO PERTANYAANPENGETAHUAN PMS B S
1 Infeksi menular seksual adalah penyakit kelamin yang disebabkan oleh kutukan nenek moyang kepada orang- orang nakal yang memiliki banyak pasangan seksual
2 Infeksi menular seksual adalah penyakit yang tidak ditularkan melalui hubungan seksual
3 Infeksi menular seksual adalah penyakit yang diderita oleh orang yang memiliki pergaulan bebas
4 Infeksi menular seksual disebabkan oleh terlalu seringnya berhubungan kelamin dengan banyak pasangan seksual
5 Infeksi menular seksual disebabkan oleh berbagai virus yang sebagian besar ditularkan melalui hubungan seksual dengan orang yang telah terinfeksi penyakit menular
seksual
6 Bakteri bukan merupakan penyebab terjadinya infeksi menular seksual yang ditularkan melalui hubungan seksual dengan orang yang telah terinfeksi penyakit menular
seksual
7 Infeksi menular seksual disebabkan oleh berbagai jamur yang ditularkan melalui hubungan seksual dengan orang yang telah terinfeksi penyakit menular seksual
PERTANYAANPENGETAHUAN HIV/AIDS
8 HIV merupakansingkatandari Human Immunodeficiency Virus
9 AIDS merupakansingkatandariAquired Immune Deficiency Syndrome
10 Virus HIV terdapatdalamdarah, cairan vagina, air mani
11 Ketikatubuhterserang HIV makatubuhakanrentanterkenapenyakitlainnya
12 Virus HIV dapatmenularmelaluihubunganseks yang tidakaman, penggunaanjarumsuntiksecarabergantian, transfusidarah
13 Penularan HIV dapatdicegahmelaluimenjauhihubunganseks yang tidakaman, penggunaanjarumsuntiksecarabergantian, transfusidarah yang steril
14 Kelompok orang yang termasukdalamrisikotinggitertular HIV adalahwanitapekerjaseksdanpelanggannya, wariadanpelanggannya, penggunajarumsuntik
PERTANYAANPENGETAHUAN KESEHATAN REPRODUKSI
15 Kebersihan genitalia eksterna adalah Kebersihan alat reproduksi
16 Tujuan perawatan alat kelamin yaitu Agar terhindar dari penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri dan protozoa
17 Perawatan alat kelamin luar sehari- hari yang baik adalah cebok dengan air bersih dan sabun setiap mandi/BAB/BAK
18 Cara melakukan atau membersihkan alat kelamin yang benar adalah Cebok dari arah depan ke belakang dengan air bersih
19 Dampak yang ditimbulkan bila tidak melakukan kebersihan alat kelamin yaitu Alat kelamin akan banyak jamur dan bisa infeksi
PERTANYAANPENGETAHUAN TENTANG NAPZA
20 Narkoba adalah singkatan dari narkotika, psikotropika dan bahan adiktif
21 Keadaan akibat kelebihan dosis narkoba yang biasanya ditandai dengan kejang-kejang dan mulut berbusa disebut Overdosis (OD)
22 Pemakai biasanya akan berusaha mendapatkan narkoba dengan cara dan resiko apapun karena mengalami sakit yang menyiksa dan sangat ketergantungan adalahgejala
dari putus obat (Sakaw)
23 Dampak negatif bagi pemakai yang menggunakan narkoba adalah merubah sikap menjadi pemurung, cepat marah (agresif) dan tidak segan untuk mencuri
24 Narkoba yang biasanya dikonsumsi dengan cara disuntikan pada lengan atau paha pemakainya adalah morfin
25 Cara menggunakan heroin adalah dibakar bubuknya lalu dihirup asapnya melalui lubang hidung dengan menggunakan kertas alumunium foil
 PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
(n=PUS)
No Pertanyaan 11. Apakah ada keluhan yang dirasakan selama pemasangan akseptor KB?
0. Tidak
1. Apakah menjadi akseptor KB 1. Ya.
0. Tidak 12. Keluhannya adalah
1. Ya. Kontrasepsi apa yang digunakan? Pusing
2. Siapakah yang menggunakan KB? 0. Tidak
0. Suami 13. 1. Ya
1. Istri Haid terganggu
2. Suami dan istri 0. Tidak
3. Alat KB yang digunakan 14. 1. Ya
Kondom Mual
0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 15. 1. Ya
4. Suntik Obesitas
0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 16. 1. Ya
5. Norplant Keputihan
0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 1. Ya
6. Pil 17. Jika ada keluhan, tindakan yang dilakukan?
0. Tidak 1. Tetap menggunakan kontrasepsi yg sama
1. Ya 2. Berhenti
7. IUD 3. Ganti alat kontrasepsi
0. Tidak 18. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
1. Ya 1. Tidak Mendukung
8. Kontap (steril, masektomi, vasektomi) 2. Mendukung
0. Tidak
1. Ya
9. Dimana memperoleh pelayanan KB?
1. Puskesmas
2. Posyandu
3. Praktik bidan
4. Praktik dokter
5. RS
10. Alasan tidak memakai KB
0. Tidak cocok
1. Agama
2. Dilarang suami
3. Ingin punya anak
4. Takut akibatnya
 KESEHATAN IBU HAMIL 11. Kehamilan
(n=bumil) 0. > 4 kali
1. < 4 kali
NO. PERTANYAAN
12. Jarak kehamilan
0. < 2 tahun
1. Usia kehamilan saat ini 1. > 2 tahun
1. TM I (1-12 mg) 13. Riwayat keguguran
2. TM 2 (12-24 mg) 0. Tidak
3. TM 3 (>24mg) 1. Ya
2. Selama kehamilan apakah ibu melakukan pemeriksaan? 14. LLA
0. Tidak melakukan pemeriksaan 0. <23,5 cm
1. Ya, kurang dari kebutuhan 1. > 23,5 cm
2. Ya, Sesuai dari kebutuhan 15. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang? (susu dan buah)
3. Siapa yang memeriksa kehamilan ibu ? 0. Tidak
0. Paraji 1. Ya
1. Bidan 16. Apakah ibu melakukan senam hamil?
2. Dokter kandungan 0. Tidak karena belum boleh
3. Dokter umum 1. Ya, walau belum disarankan
4. Perawat 2. Ya, karena sudah disarankan
4. Dimana ibu memeriksakan kehamilan 3. Tidak, walau sudah disarankan
1. Paraji 17. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
2. Bidan 0. Tidak
3. Dokter 1. Ya
4. Puskesmas 2. Bukan trimester 3
5. RS Apakah ibu memiliki riwayat penyakit?
6. Klinik 18. Hipertensi
5. Apakah ibu memilikii kartu menuju sehat ibu hamil (KMS BUMIL) atau buku KIA (jika ya dapat ibu 0. Tidak
memperlihatkan) 1. Ya
0. Tidak 19. Diabetes Melitus
1. Ya 0. Tidak
6. Apakah Ibu selama kehamilan telah mendapat imunisasi TT? 1. Ya
0. Tidak lengkap 20. Anemia
1. Lengkap 0. Tidak
7. Apakah ibu selama kehamilan mengkonsumsi tablet tambah darah/ FE secara teratur setiap hari 1. Ya
0. Tidak
1. Ya

8. Adakah faktor risiko kehamilan seperti:

Usia < 20 tahun
0. Tidak
1. Ya
9. Usia >35 tahun
0. Tidak
1. Ya
10. Tinggi badan
0. < 145
1. > 145
 KESEHATAN IBU MENYUSUI KESEHATAN IBU MENYUSUI
(n=buteki) (n=buteki)
NO. PERTANYAAN NO. PERTANYAAN

1. Apakah ibu menyusui bayinya? 1. Apakah ibu menyusui bayinya?

0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 1. Ya
2. Kapan ibu memberikan ASI ? 2. Kapan ibu memberikan ASI ?
1. Sesuai kebutuhan bayi 1.Sesuai kebutuhan bayi
2. Terjadwal 2.Terjadwal
3. Sewaktu- waktu 3.Sewaktu- waktu
3. Apakah pemberian ASI ekslusif sampai usia 6 bulan? 3. Apakah pemberian ASI ekslusif sampai usia 6 bulan? (n kk dan buteki)
0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 1. Ya
4. Bagaimana asupan makanan ibu selama menyusui? 4. Bagaimana asupan makanan ibu selama menyusui?
0. Tidak seimbang 0. Tidak seimbang
1. Seimbang (karbohidrat, protein, vitamin, kalsium) 1. Seimbang (karbohidrat, protein, vitamin, kalsium