TINJAUAN KASUS

1 Pengumpulan Data
A. Identitas
Nama ibu : Ny.A Nama Suami : Tn. A
Umur : 34 thn Umur : 43 thn
Suku : sunda Suku : sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat Rumah : KP.Sindangbarang RT 03/RW 02 Panumbangan Ciamis

B. Anamnesa (Data Subjektif)

Pada tanggal : 27 Juli 2016 Pukul : 04.00 WIB
1. Keluhan Utama : mules mules di bagian perut bagian bawah
2. Tanda tanda persalinan
Kontraksi ada sejak tanggal : 26 Juli 2016 jam : 23.00 wib
Frekwensi : 4 kali dalam 10 menit lamanya 40 detik
Kekuatan : kuat
Lokasi ketidak nyamanan : pinggang terasa panas
Pengeluaran pervagina : tidak ada
3. Riwayat menstruasi :
Haid pertama : 11 tahun
Siklus : 21 hari
Lamanya : 6 hari
Banyaknya : 2 kali ganti pembalut
Keluhan : tidak ada
HPHT : 28 Oktober 2015
4. Riwayat kesehatan reproduksi
Infeksi genetalia : tidak ada infeksi genitalia
Infeksi panggul : tidak ada infeksi panggul
Keputihan : tidak ada keputihan
 Gatal : tidak ada gatal
Tumor : tidak ada tumor
Cancer : tidak ada cancer
HIV/AIDS : tidak ada HIV/AIDS
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan KB yang lalu :

Anak Kehamilan Persalinan Nifas KB

ke Lama penyulit Penolong Tempat BB Penyulit Vit Tab Alkon Lama
bayi A Fe
Anak ke 39 Tidak Bidan BPM 3000 Tidak ya ya pil 2
1 minggu ada gram ada tahun
Anak ke 38 Tidak Bidan BPM 4000 Tidak ya ya suntik 3
2 minggu ada gram ada tahun
Anak ke 39 Tidak Bidan RS 3600 Tidak ya ya suntik 3
3 minggu ada gram ada tahun

6. Riwayat kehamilan sekarang :

Kunjungan Usia Keluhan TT Tindakan/terapi KIE Tempat Ket

ke kehamilan ANC
1 4 minggu Mual, Ya Vit B complex Anjurkan makan BPM bd.
muntah, dan PCT sedikit tapi sering Ipah
pusing
2 11 minggu Tidak ada Ya Tidak ada Anjurkan untuk BPM bd.
menjaga Ipah
kehamilannya
3 26 minggu Tidak ada Tidak ada Anjurkan untuk BPM bd.
memantau bila Ipah
ada tanda bahaya
kehamilan
4 30 minggu Sering Tidak ada Konseling bahwa BPM bd.
BAK hal tsb normal, Ipah
 Anjurkan untuk
menjaga
kebersihannya
5 35 minggu Tidak ada Tidak ada Anjurkan untuk BPM bd.
mempersiapkan Ipah
persalinan
6 37 minggu Tidak ada Tidak ada Anjurkan untuk BPM bd.
mempersiapkan Ipah
persalinan

7. Riwayat penyakit yang pernah diderita ibu dan keluarga

Jantung : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Asma/TB Paru : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
DM : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Hipotensi : Tidak ada
Anemia : Tidak ada
Epilepsy : Tidak ada
Lain lain : Tidak ada
8. Riwayat social
Perkawinan
Status Perkawinan : sah
Kehamilan ini : direncanakan dan diterima
Respon keluarga terhadap persalinan : senang
Respon pasien terhadap persalinan : senang
Respon suami terhadap persalinan : senang
Adat istiadat yang dipakai : tidak ada

9. Pola makan
Makan terakhir jam : pukul 20.00 wib
Makanan yang dimakan : nasi telor
 Jumlah makanan yang dimakan : 1 porsi
10. Pola minum
Kapan terakhir minum : pukul 20.00 wib
Berapa banyak yang diminum : 1 gelas
Apa yang diminum : air putih
11. Pola istirahat
Kapan terakhir tidur : pukul 01.00 wib
Berapa lama : 2 jam
Aktivitas sehari hari : melakukan pekerjaan rumah tangga
12. Personal hygiene
Kapan terakhir mandi : pukul 16.00 WIB kemarin
Kapan terakhir keramas : pukul 16.00 WIB kemarin
Kapan gosok gigi terakhir : pukul 07.30 WIB
Kapan terakhir ganti baju & pakaian dalam : jam 16.00 WIB
13. Buang air besar dan buang air kecil terakhir : jam 19.00 WIB kemaren
Warna BAB : kuning Sifat : Lunak
Warna BAK :kuning jernih Sifat : Cair
14. Aktifitas seksual
Keluhan : tidak ada
Frekuensi : 1 kali dalam satu minggu
Kapan terakhir melakukan seksual : 7 hari yang lalu
2 Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)
1. Keadaan umum : baik
Keadaan emosional : stabil
Kesadaran : composmenthis
2. Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Denyut jantung : 82x/menit
Pernafasan : 21x/menit
TB : 158 cm
BB : 70 kg
Suhu tubuh : 36,5c
3. Kepala
a. Bentuk : normal
b. Rambut
1) Warna : tampak berwarna hitam
2) Kebersihan : tampak bersih
3) Mudah rontok atau tidak : tidak mudah rontok
c. Telinga
1) Kebersihan : tampak bersih
2) Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan
d. Mata
1) Konjungtiva : tampak tidak pucat
2) Sclera : tampak tidak menguning
3) Kebersihan : tampak bersih
4) Kelainan : tidak ada
5) Gangguan penglihatan : tidak ada
e. Hidung
1) Kebersihan : tampak bersih
2) Polip : tidak ada polip
3) Alergi debu : tidak ada alergi debu
f. Mulut
1) Bibir
a) Warna : tampak berwarna merah muda
b) Integritas jaringan : kering
2) Lidah
a) Warna : tampak berwarna merah muda
b) Kebersihan : tampak bersih
3) Gigi
a) Kebersihan : tampak bersih
b) Karies : tidak ada caries
4. Leher
a. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
b. Pembesaran kelenjar parotis :Tidak ada pembesaran kelenjar parotis
 c. Pembesaran kelenjar jugularis:Tidak ada pembesaran kelenjar jugularis
5. Dada
a. Bentuk : datar, normal
b. Simetris/tidak : simetris kanan dan kiri
c. Payudara
1) Bentuk : normal
2) Besar masing-masing : seimbang
3) Hiperpigmentasiareola : ya
4) Teraba massa, nyeri : tidak ada massa dan tidak nyeri
5) Kolostrum : belum keluar
6) Keadaan putting : menonjol
7) Kebersihan : tampak bersih
d. Denyut jantung : terdengar bunyi jantung I dan II terdengar
lung
e. Gangguan pernapasan : tidak ada gangguan pernafasan
6. Perut
a. Bentuk : globular
b. Bekas luka operasi : tidak ada
c. Striae : terdapat striae gravidarum
d. Linea : terdapat linea alba
e. TFU : 35 cm
f. Hasil pemeriksaan palpasi leopold
Leopold I :
Di bagian teratas perut ibu teraba bagian janin setengah bulat, lunak, tidak
melenting yaitu bokong
Leopold II :
Dibagian kiri perut ibu teraba bagian janin keras, panjang seperti papan
yaitu punggung, di bagian kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin
yaitu ekstremitas
Leopold III :
Dibagian terbawah perut ibu teraba satu bagian janin keras, bulat,
melenting yaitu kepala
 Leopold IV :
Divergen, teraba 3/5 bagian. Sudah masuk PAP
g. Kontraksi uterus : baik
h. TBJ : 35-11x155 : 3700 gram
i. DJJ : 150x/menit, teratur
j. Palpasi kandung kemih : tidak penuh
7. Ekstemitas
a. Atas
1) Gangguan/kelainan : tidak ada gangguan/kelainan
2) Bentuk : normal, simetris kanan dan kiri
b. Bawah
1) Bentuk : normal, simetris kanan dan kiri
2) Oedema : tidak ada oedema
3) Varises : tidak ada varises
4) Reflek patella : positif, kanan dan kiri
8. Genetalia
a. Kebersihan : tampak bersih
b. Pengeluaran pervagina : lendir bercampur darah
c. Tanda-tanda infeksi vagina : tidak ada tanda tanda infeksi vagina
9. Anus
a. Haemoroid : tidak ada
b. Kebersihan : Tampak bersih
10. Pemeriksaan dalam
Atas indikasi : kemajuan persalinan
Dinding vagina : teraba elastis
Portio : teraba lunak
Pembukaan : 7 cm
Ketuban : utuh
Persentase fetus : presentasi belakang kepala
Posisi UKK : ubunubun kecil depan
Molase : tidak ada molase
Penurunan bagian terendah : Hodge II
 11. Data penunjang
a. USG
b. Laboratorium
1) Kadar HB : 11,2 gr %
2) Ht (Hematokrit) : 33,0 %
3) Kadar leukosit : 16,5
4) Golongan darah : A+
5) Urine : protein dan glukosa negatif

3 Interpretasi Data Dasar

Ny. A umur 34 tahun G3P2A0 hamil 38 minggu Janin tunggal hidup, intra
uterine, puki, presentasi kepala, masuk PAP (3/5 bagian)
4 Mengidentifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial
Tidak ada
5 Mengidentifikasi Kebutuhan Segera/Kolaborasi
Tidak dilakukan
6 Perencanaan
1. Informasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan
2. Lakukan informed consent
3. Siapkan alat partus set, hecting set, obat uterotonika, pakaian bayi dan pakaian
ibu
4. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi
5. Beritahukan suami atau keluarga untuk memberi semangat dan motivasi
kepada ibu
6. Observasi tekanan darah, suhu dan hasil pemeriksaan setiap 4 jam sekali, dan
nadi, DJJ, serta his setiap 30 menit sekali
7. Ajarkan ibu meneran yang baik
8. Atur posisi ibu senyaman mungkin
7 Pelaksanaan
1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan TTV TD:
110/80 mmHg, nadi : 82x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36,8c, dan hasil
 pemeriksaan dalam : pembukaan 7 cm, portio teraba lunak, Hodge : II , TFU
35 cm, DJJ : 150x/menit
2. Melakukan informed consent untuk melakukan suatu tindakan medis
3. Menyiapkan alat partus set, hecting set, obat uterotonika, pakaian bayi dan
pakaian ibu
4. Mengajari ibu tekhnik relaksasi sepeti menghirup nafas dalam dari hidung dan
dikeluarkan secara perlahan dari mulut. Apabila mulas untuk mengurangi rasa
sakit
5. Memberitahukan suami atau keluarga untuk meberikan dukungan atau
motivasi kepada ibu sewaktu persalinan agar ibu tetap semangat
6. Mengobservasi tekanan darah, suhu dan hasil pemeriksaan dalam setiap 4 jam
sekali, dan nadi, DJJ, serta his setiap 30 menit sekali
7. Mengajari ibu tekhnik meneran yang baik dengan cara menarik nafas panjang
kemudian tahan nafas dan meneran seperti BAB tanpa menahan pada leher,
saat meneran pandangan mata ibu melihat perut, gigi dirapatkan tanpa keluar
suara ataupun teriak, tangan ibu dua duanya berada dilipatan kaki, posisi ibu
litotomi
8. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin agar ibu tetap dalam keadaan nyaman
8 Evaluasi
1. Ibu sudah mengetahu hasil pemeriksaannya
2. Informed consent telah dilakukan kepada ibu
3. Peralatan dan perlengkapan telah disiapkan
4. Ibu dapat melakukan tekhnik relaksasi
5. Suami atau keluarga bersedia memberi dukungan kepada ibu
6. Ibu sudah diobservasi setiap 30 menit sekali dan 4 jam sekali
7. Ibu mencoba meneran yang baik
8. Ibu sudah dalam posisi nyaman
Tabel evaluasi tanda tanda vital ibu selama persalinan kala I

No Jam TD N Sh DJJ His Ket

1 04.00 130/80 82 36,5 150 4x10 lamanya 40 PD 7cm, portio teraba tipis lunak,
detik ketuban utuh, presentasi kepala, tidak
ada molase, posisi ubun ubun kecil
 depan

2 04.05 72 36,8 130 4x10 lamanya 45

detik
3 04.15 120/80 72 140 5x10 lamanya 45 PD 10 cm, portio tidak teraba,
detik ketuban utuh, presentasi kepala, tidak
ada molase, posisi ubun ubun kecil
depan

Kala II
Tanggal 27 Juli 2016 Pukul : 04.25 WIB
9 Pengumpulan data
Data subjektif :
Ibu merasakan mulas semakin kuat, dan ingin meneran seperti BAB
Data Objektif :
Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, terlihat tanda gejala kala II
yaitu adanya dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan
vulva membuka, his 3 x dalam 10 menit lamanya 45 detik, DJJ 140x/menit,
teratur. Pemeriksaan dalam pembukaan lengkap (10cm). Portio tidak
teraba. Dilakukan amniotomi, presentasi kepala, posisi ubun ubun kecil depan,
penurunan kepala hodge III+, kandung kemih teraba kosong, perdarahan kala II :
150 cc.
Assesment :
Diagnosa : Ny. A usia 34 tahun G3 P2 A0 hamil 38 minggu inpartu kala II, janin
tunggal hidup intra uterine, punggung kiri, presentasi kepala, sudah masuk PAP.
Hodge III+
Masalah : tidak ada Kebutuhan : tidak ada
Planning of Action :
Tanggal 27 Juli 2016 pukul : 04.25 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu telah pembukaan
lengkap sehingga ibu segera melahirkan.
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mendekatkan partus set, hecting set, obat uterotonika.
 Obat sudah di dekatkan
3. Membimbing ibu meneran pada saat his (mulas), anjurkan ibu meneran pada saat
his. Ibu akan meneran pada saat his
4. Mengobservasi DJJ di sela sela his setiap 5 menit sekali Sudah diobservasi DJJ
5. Menolong persalinan sesuai dengan langkah asuhan persalinan normal Sudah
dilakukan asuhan persalinan normal
Bayi lahir spontan pukul 04.15 WIB. Neonatus cukup bulan, bayi menangis kuat,
warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin perempuan, Bayi lahir
tidak ada cacat bawaan. BB : 3600 gram PB : 50 cm
6. Mengeringkan tubuh bayi di atas perut ibu dengan handuk bersih. Bayi sudah
dikeringkan di atas perut ibu
Kala III
Tanggal 27 Juli 2016 pukul : 04.20 WIB
Subjektif :
Ibu mengatakan masih merasa mulas dan senang bayinya sudah lahir
Objektif :
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, bayi lahir pukul 04.15 WIB,
kontraksi baik, TFU sepusat, kandung kemih kosong, tali pusat tampak di depan
vulva, adanya tanda pelepasan plasenta, uterus globular, semburan darah tibatiba
dan tali pusat memanjang. Perdarahan 100 cc
Assesment :
Diagnosa = Ny. A umur 34 tahun P2 A0 partus kala III
Planning of action :
Tanggal 27 Juli 2016 pukul : 04.16 WIB
1. Menginformasikan pada ibu bahwa plasentanya belum lahir Ibu sudah
mengetahuinya
2. Memastikan tidak ada janin kedua Tidak ada janin kedua
3. Memberitahu pada ibu bahwa akan di berikan suntikan oksitosin di paha ibu
secara IM Ibu telah mengetahui bahwa ia akan di suntikkan oksitosin secara IM
4. Memberikan oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 bagian atas paha luar dengan
sudut 90 dan di aspirasi terlebih dahulu Ibu sudah disuntikkan oksitosin
5. Melakukan IMD segera setelah pemotongan tali pusat dan berlangsung 40 menit
Sudah dilakukan IMD
6. Melakukan penegangan tali pusat terkendali. Pindahkan klem tali pusat sekitar 5
10 cm, tangan kiri menekan uterus ke arah lumbal dorso kranial. Sudah
dilakukan penegangan tali pusat terkendali. Plasenta lahir pukul 04.25
WIB. amnion dan korion utuh, kotiledon lengkap, dengan jumlah 20 buah,
tebalnya 2 cm, diameternya 20 cm. Insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat
53 cm, jumlah 2 arteri 1 vena.Plasenta sudah dilahirkan
7. Melakukan massase fundus uetri sampai globular/15 detik. Sudah dilakukan
massase fundus uteri
8. Memeriksa kelengkapan plasenta. Amnion dan korion utuh, kotiledon lengkap,
dengan jumlah 20 buah, tebalnya 2 cm, diameternya 20 cm. Insersi tali pusat
sentralis, panjang tali pusat 53 cm, jumlah 2 arteri 1 vena.
9. Memberikan ibu minum 1 gelas air putih untuk mencegah rehidrasi Ibu sudah
diberikan minum
10. Mengobservasi jumlah darah yang keluar selama kala III 150 cc Observasi telah
dilakukan
Kala IV
Tanggal 27 Juli 2016 pukul : 04.25 WIB
Subjektif :
Ibu merasa lega karena plasenta (ari ari) telah lahir spontan, dan ibu merasa
mulas pada perutnya dan merasa lelah
Objektif :
Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, pemeriksaan tanda tanda vital
: TD 120/80 mmHg, Nadi : 68x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36,8c, kontraksi :
baik, TFU : 2 jari di bawah pusat, kandung kemih : kosong, perineum : terjadi
robekan perineum derajat 2 perdarahan 150 ml.
Assesment :
Diagnosa : Ny. A umur 34 tahun P2 A0 partus kala IV
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : tidak ada
Planning of Action :
 Tanggal 27 Juli 2016 pukul : 04.15
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan TTV : TD : 120/80mmHg, Nadi
: 68x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36,8c, TFU : 2 jari di bawah pusat. Ibu
mengalami robekan pada perineum derajat 2. Ibu telah mengetahuinya.
2. Melakukan tindakan hecting pada daerah luka robekan di perineum. Ibu telah
dilakukan proses penjahitan luka pada perineum.
3. Membersihkan ibu dengan air DTT dari daerah yang sedikit terkontaminasi darah
sampai seluruh bagian perut ke bawah dan memakaikan celana dalam dan kain.
Ibu sudah dibersihkan dan sudah berpakaian rapi.
4. Merendam alat bekas pakai seperti alat partus set, hecting set, sarung tangan ke
dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit, mencuci dengan sabun, bilas dan
keringkan. Alat bekas pakai sudah di proses sterilisasi.
5. Mengajari ibu massase fundus uteri dengan cara memutara searah jarum jam agar
kontraksi uetrus ibu baik dan rahim mengecil seperti semula. Ibu sudah mengerti
cara massase fundus uteri.
6. Memberikan pada ibu 1 porsi nasi, 1 potong ayam semur, 1 mangkok sayur asem,
1 potong tempe, 1 potong buah pepaya, dan 1 gelas susu. Ibu sudah makan dan
minum.
7. Memberikan obat kepada ibu yaitu vitamin A 200.000 UI 1dd1, amoxicilline 500
gr 3dd1, asam mefenamat 3dd1, parasetamol 500mg diminum 3 kali sehari setelah
makan. Ibu sudah meminum obatnya sesuai dengan petunjuk bidan
8. Mengobservasi kala IV pada 1 jam pertama setiap 15 menit sekali, dan 1 jam
kedua setiap 30 menit sekali yaitu tekanan darah, nadi, suhu, TFU, kontraksi
uterus, kandung kemih, jumlah perdarahan. Ibu telah di observasi.

tabel pemantauan tanda tanda vital ibu pada kala IV persalinan

Tinggi
Jam Tekanan Kontraksi Kandung
Waktu Nadi Suhu Fundus Perdarahan
Ke Darah Uterus Kemih
Uteri
I 04.30 120/80 72 36,4 2 jari Baik Tidak 50 cc
di Penuh
bawah
 pusat
04.45 110/80 72 2 jari Baik Tidak 30 cc
di penuh
bawah
pusat
05.00 120/80 80 2 jari Baik Tidak 20 cc
di Penuh
bawah
pusat
05.15 120/70 82 2 jari Baik Tidak 20 cc
di penuh
bawah
pusat
II 05.45 120/80 70 36,6 2 jari Baik Tidak 20 cc
di Penuh
bawah
pusat
06.10 120/80 80 2 jari Baik Tidak 10 cc
di Penuh
bawah
pusat

9. Memberikan ucapan selamat kepada ibu dan keluarga atas hadirnya anggota
keluarga baru dan proses persalinan berjalan lancar. Ibu dan keluarga tampak
bahagia.
10. Mendokumentasikan ke dalam SOAP dan partograf. Telah didokumentasikan ke
dalam SOAP dan partograf.