Anatomi

Dalam bidang USG, pengetahuan mengenai struktur anatomi normal

sangatlah penting bagi seorang ahli sonogram. Otak dapat dibagi ke menjadi
Cerebrum, brain stem dan cerebelum. Cerebrum, atau bagian atas dari otak, terdiri
dari empat lobus: lobus frontal, lobus parietal, lobus temporal dan lobus oksipital
(Gambar 1).

lobus ini dipisahkan oleh fisura, yang infoldings dari jaringan otak. fisura
meliputi fisura sagital, yang memisahkan lobus parietal kiri dan kanan dan fisura
Sylvian, yang memisahkan parietal dan lobus temporal. The falx cerebri, biasa
disebut dengan "falx," adalah infolding dari dura mater memisahkan belahan kiri
cerebrum dari bagian kanan.
Hal ini penting untuk dapat mengidentifikasi struktur garis tengah otak
neonatal karena tidak hanya ada landmark penting yang membagi sisi kiri dari sisi
kanan, namun pengetahuan tentang apa struktur yang seharusnya terlihat seperti
akan membantu mengidentifikasi kelainan garis tengah. Gambar 2 menunjukkan
pandangan sagital midline.
 Terletak di tengah gambar di garis tengah adalah pellucidum cavum septum
(Gambar 3), cairan-diisi Struktur biasa terlihat di USG. Memperluas posterior dari
pellucidum cavum septum adalah vergae cavum, yang mulai menghilang sekitar
enam bulan usia kehamilan.

Struktur echogenic di garis tengah yang membentuk pleksus koroid dan

vermis serebelar memiliki penampilan yang, dengan imajinasi seseorang, terlihat
seperti wanita dalam gaun era Victoria, "wanita bergaun" tanda (Gambar 4).
Terlihat "wanita bergaun" dalam gambar kalah dengan septum pellucidum cavum,
seluruh bidang garis tengah yang divisualisasikan.
 Hanya unggul pellucidum cavum septum adalah corpus callosum, tingkat
bundel menengah-abu-abu tidak pernah serat yang menyediakan komunikasi antara
belahan otak. Seperti yang ditunjukkan dalam Gambar 3, kalah dengan cavum
adalah ventrikel ketiga, thalamus dan batang otak.
Terletak posteroinferiorly dalam pandangan ini adalah vermis echogenic otak
kecil (3).
Tujuan dari sistem ventrikel otak adalah distribusi cairan serebrospinal (CSF).
Sistem ventrikel terdiri dari ventrikel dipasangkan lateral, ventrikel 3 dan ventrikel
4. Ventrikel lateral kiri dan kanan mengalir ke ventrikel 3 melalui Foramen dari
Monro, saluran air ventrikel ketiga ke ventrikel keempat melalui saluran air dari
Sylvius dan saluran air ventrikel 4 ke dalam ruang subarachnoid melalui foramina
dari Luschka & Magendie. Penyumbatan pada setiap titik di sepanjang jalan ini
mengakibatkan penumpukan CSF dan dapat menyebabkan hidrosefalus.
 Persiapan ketika hendak melakukan USG pada otak neonatal, yaitu sangat
penting dalam pencegahan dengan menggunakan antiseptik yang tepat karena
sistem kekebalan tubuh yang buruk pada neonatus, terutama bayi yang lahir
prematur. Sonogram harus mencuci tangan yang benar dan desinfeksi transduser
sangat penting dalam rangka untuk mengurangi penularan agen infeksi pada bayi
baru lahir immunocompromised (5). Hal ini juga penting untuk menjaga suhu tubuh
neonatus, seperti bayi yang baru lahir rentan terhadap perubahan suhu tubuh yang
cepat, jadi usahakan, menjaga pasien tetap tertutup (jika pemindaian di isolette) atau
di bawah lampu pemanas. Jika sekali pakai paket gel yang digunakan, mereka dapat
pasif menghangat dengan menjaga mereka di saku baju atau di bagian hangat dari
mesin ultrasound.
USG otak pada neonatal biasanya dilakukan dengan footprint kecil,
highfrequency bertahap array transducer dengan baik sektor, vektor atau pola
gambar lengkung bidang-of-view kecil. frekuensi transduser tergantung pada usia
pasien; sementara 7-10 MHz mungkin cocok pada neonatus prematur, 5-7 MHz
mungkin lebih cocok pada anak yang> 3 bulan. Tingkat kedalaman yang tepat
sangat penting untuk memastikan bahwa tidak ada patologi yang terlihat di bagian
posterior otak, dan penggunaan beberapa zona fokus akan meningkatkan resolusi
lateral. Untuk memastikan kedalaman yang tepat, posterior/ tulang tengkorak
rendah harus divisualisasikan pada setiap gambar nonmagnified (Gambar 7) (6).

Figure 6 – (a) neonatal brain at 26 weeks. Note the lack of defined

sulci/gyri. (b) neonatal brain at 37 weeks gestational age. Note the pronounced
sulci/gyri seen with maturity.
 Figure 7 – (a) posterior structures are being cut off, as evidenced by lack of
visualization of the inferior cranial bones. In image (b), the cranial bone is seen
in its entirety.

Pada penelitian sebelumnya, keuntungan penggunaan transduser alternatif

dapat menghasilkan gambar yang lebih baik jika dilakukan, dan USG neonatal tidak
terkecuali. Misalnya, penggunaan linear transducer frekuensi tinggi sebagai
tambahan untuk transduser tampak kecil dapat digunakan untuk gambar sinus
sagital super untuk menyingkirkan trombosis, gambar korteks serebral dan untuk
mengevaluasi meninges pada peradangan atau pendarahan subdural ( 7).
Sebagian besar pencitraan neurosonography dilakukan melalui fontanel
anterior, meskipun jendela lain dapat digunakan untuk memvisualisasikan struktur
dari titik pandang yang berbeda. Jendela alternatif yang paling umum digunakan
termasuk posterior dan mastoid fontanel (8). Pandangan posterior fontanel sering
dilakukan pencitraan gambar dikarenakan merupakan salah satu bagian dari
protokol standar untuk memastikan bahwa tidak ada patologi/kelainan terlewatkan
di occipital horn dan struktur infratentorial seperti cerebelum dan anatomi
sekitarnya.
Pencitraan harus mencakup bidang sagital dan koronal, ditambah dengan
gambaran aksial (melalui fontanel mastoid) yang diperlukan. Protokol standar
disertakan Di hadapan patologi, tentu saja, tampilan tambahan harus
didokumentasikan.

Pencitraan bidang sagital, gambar berikut ini (Gambar 8 a-f):

 • Bidang sagital garis tengah ( gambaran "wanita bergaun")
• gambaran Oblique parasagittal dari CTN
• termasuk ventrikel lateral dari frontal, temporal dan oksipital
• Gambar jaringan otak lateral ventrikel (untuk menyertakan fissure Sylvian)
untuk memeriksa arteri serebri (MCA) denyutan

Figure 8 (a - f) – Progressive sagittal sections through the neonatal brain. This is

the minimum that needs to be documented in a normal brain.

Pencitraan di bidang koronal harus mencakup pandangan-pandangan ini

(Angka 9 a-f):
• Anterior – sering terlihat orbit
• Frontal Horn
• Frontal Horn (dengan dan tanpa pengukuran) pada tingkat ventrikel ketiga
di mana koroid terlihat di atap ventrikel ketiga (lihat Gambar 10 untuk tampilan
diperbesar)
• Atria dan oksipital tanduk ventrikel lateral
• jaringan otak posterior
 Figure 9 (a - f) – Progressive coronal sections through the neonatal brain. This
is the minimum that needs to be documented in a normal brain.

Figure 10 – coronal, magnified view of measurement of the frontal horns of the

lateral ventricles. The frontal horns are measured at the level of the choroid
plexus as it resides in the 3rd ventricle (arrow).

Sementara ventrikel lateral mungkin terletak sebagian besar sejajar dengan

falx, sering membutuhkan sedikit "sentuhan" dari transduser dari garis tengah untuk
mendapatkan tampilan parasagittal-miring dari ventrikel secara keseluruhan,
seperti yang terlihat pada Gambar 8d. CTN (caudo-thalamic notch) lihat diperoleh
dengan memulai pada bidang sagital benar dan sedikit berputar tumit transduser
lateral (Gambar 11).
 Figure 11 – a) Illustration of the transducer oriented in sagittal plane for obtaining
midline image. b) A slight rotation of the transducer from the midline is required
in order to obtain a caudo-thalamic notch view

Pleksus koroid harus dilihat mengalir dalam arah cephalad anterior ke

talamus, meruncing ke titik di depresi antara thalamus dan berekor inti. koroid harus
selalu terlihat lancip di wilayah ini; bagian echogenic pada CTN harus dicurigai
bisa terjadi perdarahan.
Tetap dari ventrikel lateral dicitrakan dengan transduser pada bidang
parasagittal. Pemeriksaan yang cermat harus dilakukan dari frontal, temporal horn
dan oksipital melalui fontanel anterior. Ventrikel harus dievaluasi untuk ukuran dan
bentuk serta adanya darah. Ingat bahwa seharusnya tidak ada bahan echogenic yang
terlihat pada frontal horn, occipital horn, atau bagian tergantung dari temporal horn.
Setiap material echogenic di tempat yang salah harus dianggap perdarahan sampai
terbukti sebaliknya (1). Sementara kebanyakan pencitraan otak neonatal dilakukan
melalui fontanel anterior, evaluasi occipital horn harus dilakukan melalui ubun-
ubun posterior juga, untuk memastikan visualisasi yang tepat dari occipital horn,
seperti yang ditunjukkan pada Gambar 12 (8).

Figure 12 – Occipital horn as seen through the posterior fontanel.

Perdarahan intrakranial
Salah satu indikasi utama untuk USG otak neonatal adalah untuk
mengevaluasi sistem ventrikel untuk bukti perdarahan intrakranial (ICH), bahasa
sehari-hari disebut sebagai "perdarahan." Dalam sistem penilaian pertama kali
dijelaskan oleh Papile 9 dan kemudian dimodifikasi oleh Volpe 10, perdarahan
intraventrikular (IVH), biasanya dklasifiksikan berdasarkan grade I, II dan III.
grade I perdarahan, juga disebut sebagai perdarahan subependymal (SEH) atau
germinal matriks perdarahan (GMH), adalah paling ringan dari perdarahan dan
biasanya tidak memiliki gejala sisa neurologis abadi (11). perdarahan dianggap
grade I ketika darah dalam batas wilayah tersebut CTN. Ingat bahwa pleksus koroid
biasanya meruncing ke titik di CTN, yang merupakan lokasi dari matriks germinal
setelah 23 + minggu kehamilan. Grade I perdarahan, bukannya meruncing, koroid
akan muncul bulat seperti menyelam anterior ke CTN (Gambar 13). Grade I
pendarahan dapat bervariasi dalam ukuran dari sangat kecil sampai beberapa
sentimeter, tetapi selalu terbatas pada CTN.

Figure 13 (a – c) – Grade I hemorrhage, or sub-ependymal hemorrhage.

Notice that the bleed is confined to the CTN and that the choroid does not taper
normally as it travels anteriorly.

Perdarahan grade II adalah perdarahan yang telah lolos batas-batas CTN dan
sekarang meluas ke intraventrikular. Darah dapat dilihat di mana saja di sistem
ventrikel, termasuk frontal horn dan oksipital horn, tapi ventrikel tetap normal
dalam ukuran, seperti yang terlihat pada Gambar 14 (1).
 Figure 14 (a – c) – Grade II hemorrhage. Note clot extension into occipital horn
(arrow).

Hal ini penting untuk pengecekkan rutin fontanel posterior untuk

menyingkirkan darah di tanduk oksipital, sebagai anterior lihat ubun-ubun batas
visualisasi tanduk oksipital karena artefak terkait dengan peningkatan kedalaman
antara transduser dan struktur infratentorial (8).
Untuk perdarahan yang dianggap sebagai grade III, dilatasi ventrikel akan
terlihat darah di samping intraventrikular (Gambar 15).

Figure 15 (a – c) – Grade III hemorrhage. There is ventricular dilatation and clot

throughout ventricular system.
 Sedangkan Grade I dan II perdarahan dianggap tidak memiliki dampak jangka
panjang pada hasil neurologis, Grade III perdarahan memiliki tingkat signifikan
lebih tinggi kematian dan dampak neurologis lebih tinggi karena hidrosefalus dan
peningkatan tekanan pada jaringan otak (11).
Yang disebut perdarahan Grade IV adalah perdarahan intraparenchymal
(IPH) yang mungkin atau tidak terkait dengan perdarahan intraventrikular. Dulu
dianggap bahwa Grade IV perdarahan adalah perkembangan dari Grade III
perdarahan, tetapi literatur saat ini mengakui bahwa IPH mungkin terjadi sendiri
dan dari etiologi yang berbeda dibandingkan dengan IVH (10). Grade IV
perdarahan biasanya muncul sebagai massa echogenic di frontal atau parietal lobe,
seperti yang terlihat pada Gambar 16.

Figure 16 (a – d) – Grade IV, or intraparenchymal hemorrhage. Note the scattered

echogenic areas consistent with parenchymal blood. There is also significant
intraventricular blood, as well.

Salah satu kekhawatiran utama pada perdarahan Grade IV adalah hilangnya

jaringan otak yang dihasilkan dari proses degenerasi pada bagian yang mengalami
nekrotik. Terlepas dari penyebabnya, neonatus dengan perdarahan Grade IV
beresiko sangat tinggi untuk hasil neurologis yang merugikan (11). Seperti darah
yang diserap kembali, masalah otak nekrotik mungkin terhubung ke ventrikel. Kista
porencephalic dapat menyebabkan hilang fungsi otak dan disertai dengan hasil
neurologis yang sangat buruk (Gambar 17) (12).

Figure 17 – Grade IV hemorrhage with porencephalic cysts bilaterally. There is

an increased amount of extraaxial fluid, as well, consistent with atrophy of the
brain.

Hidrosefalus / ventrikulomegali
Ventrikulomegali, atau dilatasi ventrikel, memiliki beberapa etiologi. Hal ini
mungkin berhubungan dengan anomali kongenital, terkait dengan baik peningkatan
produksi atau penurunan dari CSF, atau dilihat dalam hubungannya dengan gejala
sisa perdarahan intrakranial. Secara klinis, hidrosefalus dapat hadir dengan
("bulging") anterior ubun-ubun, kepala cepat pertumbuhan lingkar menonjol dan
dipisahkan jahitan tengkorak (13). Pada neonatus yang bertahan hidup hingga
berkembang ke bayi, hidrosefalus adalah malformasi kongenital yang paling umum.
Meskipun istilah
"Hydrocephalus" dan "ventrikulomegali" sering digunakan secara bergantian,
istilah "Hydrocephalus" digunakan oleh beberapa penulis ketika ada penyebab
obstruktif untuk dilatasi (4) ventrikel atau ada peningkatan tekanan (14).
Hidrosefalus dapat dibagi menjadi communicating dan non-communicating.
Non-communicating hidrosefalus adalah ketika dilatasi adalah dapat terjadi
penyumbatan dari dalam sistem ventrikel, dan communicating hidrosefalus adalah
hasil dari penyerapan atau penyumbatan di luar sistem ventrikel (4 . Infeksi
neonatal, massa intrakranial dan proses vaskular abnormal kemungkinan penyebab
lain dari hydrocephalus. Hidrosefalus dapat dikaitkan dengan hasil yang buruk,
tergantung pada etiologi. Beberapa penelitian telah menunjukkan keadaan normal
terjadi di mana saja antara 15-90% neonatus (15), (16), (17), (18).
Setelah perdarahan intrakranial, atrofi jaringan otak dapat menyebabkan
pasca-hemoragik dilatasi ventrikel (hidrosefalus ex vakum) (14). Penting untuk
dicatat bahwa pasca-perdarahan hidrosefalus tidak menunjukkan gejala klinis
segera, dan dapat terjadi satu sampai tiga minggu setelah kejadian hemoragik tanda-
tanda klinis dapat terlihat. Untuk alasan ini USG serial penting dalam diagnosis
perdarahan terkait hidrosefalus (19). Ventrikulomegali didiagnosis dengan
pengukuran frontal horn pada tingkat ventrikel ketiga. Di Rumah Sakit Thomas
Jefferson University, pengukuran ≥ 4mm dianggap "dilatasi." Dilatasi ventrikel
ketiga dapat mengungkapkan jembatan jaringan antara dua lobus thalamus disebut
massa intermedia, tidak menjadi bingung dengan gumpalan intraventrikular
(Gambar 18) .

Figure 18 – Dilatation of the third ventricle revealing the massa intermedia, the
tissue bridge between the two lobes of the thalamus

Periventrikel leukomalasia
Dalam kasus hipoksia, nekrosis white matter periventrikel mungkin terjadi,
disebut leukomalacia periventrikular (PVL). Sonografis, PVL awalnya muncul
sebagai suatu area dari jaringan yang sangat echogenic di lobus parietal yang
berdekatan dengan ventrikel lateral atau di lobus frontal (Gambar 19).
 Figure 19 – (a) early PVL. Note the areas of increased echogenicity adjacent to
the lateral ventricles. (b) Several weeks later, cystic change has occurred in the
parenchyma.

Diagnosis bergantung pada echogenicity otak periventrikel; jika parenkim

yang berdekatan dengan ventrikel lateral muncul lebih echogenic dari pleksus
koroid, PVL harus dipertimbangkan (4) .suatu sequela paling signifikan dari PVL
adalah perubahan kistik otak yang terkena masalah menghasilkan "Swiss-keju"
seperti penampilan dari parenkim. Perubahan kistik ini dapat terjadi hari sampai
minggu setelah penghinaan awal. Parah PVL akhirnya dapat berkembang menjadi
encephalomalacia kistik dan porencephaly (Gambar 20), yang dapat menyebabkan
gangguan kognitif dan kejang (19).

Figure 20 – severe cystic encephalomalacia, related to early prematurity and PVL

Kongenital Anomali dari Brain Neonatal

Berbagai anomali kongenital dari berbagai tingkat keparahan dapat terjadi di
otak. anomali ini mungkin berkisar dari ringan, tanpa hasil neurologis yang
merugikan (seperti lobulated pleksus koroid), sampai berat, termasuk
hydranencephaly dan alobar holoprosencephaly. Sementara ada banyak teks pada
neurosonography merinci semua anomali intrakranial potensial, artikel ini akan
menyoroti patologi lebih sering terlihat.
Struktur otak yang abnormal dapat dilihat sebagai bagian dari kondisi tulang
belakang seperti myelomeningocele dan cacat tabung saraf terbuka lainnya. Dengan
cacat tulang belakang terbuka, sumsum tulang belakang dipindahkan melalui defek,
biasanya terletak di dasar tulang belakang. perpindahan ke bawah ini dari sumsum
tulang belakang menarik otak melalui satu-satunya pembuka yang tersedia,
foramen magnum di dasar tengkorak. Otak kecil dan batang otak ditarik ke bawah,
dengan menghapus magna sisterna dan menyebabkan penyumbatan aliran cairan
serebrospinal. Sementara frontal horn terlihat kecil, posterior horn ventrikel lateral
biasanya membesar dan berbentuk tear-dropped, penampilan disebut colpocephaly
(20). Ada beberapa cacat otak midline yang mungkin divisualisasikan dalam
pencitraan otak neonatal. Salah satu jenis yang terjadi disebut Agenesis Corpus
Callosum (ACC). Dalam perkembangan embryologic, corpus callosum anterior
berkembang pertama kali, diikuti oleh komponen posterior (1). Agenesis Corpus
Callosum mungkin parsial atau lengkap, tetapi jika parsial biasanya melibatkan
adanya bagian posterior terkait perkembangan selanjutnya dari bagian corpus
callosum. Hal ini penting untuk dicatat jika ada cacat terkait lainnya atau jika ACC
adalah peristiwa yang terisolasi. Postnatal MRI biasanya dilakukan untuk
mengkonfirmasi jenis ACC, baik sebagian atau seluruhnya, dan untuk mencari
cacat lain juga (1). Dalam kasus ACC terisolasi biasanya ada prognosis yang baik,
meskipun anak-anak yang terkena dampak telah dibuktikan terjadinya kejang atau
keterlambatan perkembangan (21). Fitur sonografi yang menyarankan ACC
termasuk tinggi-kenaikan ventrikel dan gagal memvisualisasikan corpus callosum
di lokasi yang biasa. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 21, frontal horn
tampaknya nyata dipisahkan, dan ventrikel lateral sejajar satu sama lain. Tanduk
oksipital mungkin muncul air mata-drop berbentuk (colpocephaly), dan sulci / gyri
menjalankan tegak lurus ke ventrikel ketiga bukan sejajar dengan itu, menyebabkan
yang disebut "sunburst" tanda (20).
 Figure 21 – Agenesis of the corpus callosum. (a) Widely spaced anterior horns
(b) Absence of normal midline structures. The corpus callosum and cavum
septum pellucidum are absent. (c) Tear-dropped shaped occipital horns
(colpocephaly)

Salah satu cacat yang paling dramatis dari garis tengah yang dapat terjadi
adalah holoprosencephaly. Holoprosencephaly dibagi menjadi tiga jenis (dalam
urutan derajat keparahan): alobar, semilobar dan lobar. Alobar holoprosencephaly
adanya cacat intrakranial, wajah dan midline yang parah. Alobar
holoprosencephaly, yang hampir sama dengan tanpa kelainan kromosom, juga
sering dikaitkan dengan gangguan genetik mematikan seperti trisomi 13, trisomi 18
dan triploidi (22). Temuan intrakranial mencolok holoprosencephaly alobar
biasanya mencakup dilatasi tunggal, monoventricle pusat; tipis, perifer terletak
korteks serebral; menyatu talamus dan absen falx cerebri. fitur wajah sering
mencakup anomali orbit, bervariasi dari hipotelorisme lebih ringan ke orbit yang
berisi satu atau dua bola mata; belalai superior-terletak dan cacat bibir / sumbing
yang berat (23).
Semilobar holoprosencephaly kurang parah daripada bentuk alobar, tetapi
berbagi beberapa karakteristik midline. Dengan semilobar, talamus tersebut hanya
sebagian menyatu dan falx parsial dapat terlihat. Mungkin ada kelainan wajah
ringan atau mungkin ada tidak ada sama sekali. Lobar holoprosencephaly, bentuk
paling ringan, dapat hadir sebagai ACC dan hipoplasia saraf optik. Dengan lobar
holoprosencephaly, yang falx cerebri adalah lengkap atau hampir lengkap, dan ada
dua belahan otak (23). prognosis yang lebih baik untuk bentuk lobar daripada
dengan bentuk-bentuk lain dari holoprosencephaly, meskipun mungkin masih ada
keterbelakangan mental yang berat. anomali wajah, jika ada, biasanya ringan (1).
Anomali otak posterior, seperti Dandy Walker dan Dandy Walker varian yang
anomali otak lain yang dapat dilihat dengan USG intrakranial neonatal. Dandy
Walker kompleks divisualisasikan dengan posterior fossa kista yang berkaitan
dengan ventrikel keempat. Vermis serebelar baik hipoplasia atau tidak ada, dan
mungkin ada sekunder ketiga atau lateral dilatasi ventrikel yang disebabkan oleh
atresia dari foramina dari Luschka dan Magendie. Dengan Dandy Walker varian,
sebuah vermis serebelar normal atau hipoplasia hadir, dan bukannya kista ada
magna cisterna diperbesar yang berkomunikasi dengan ventrikel keempat. Baik
kondisi mungkin terkait dengan cacat lainnya struktural dan / atau anomali
kromosom (Gambar 22) (24).

Figure 22 – (a) coronal ultrasound of Dandy-Walker variant. Note the splayed

cerebellar tonsils and absence of the echogenic central vermis. (b) Coronal
magnetic resonance (MRI) scan of the same patient.

Infeksi neonatal
Penularan infeksi ibu pada neonatus adalah kondisi lain yang dihadapi oleh
sonogram neonatal, dan menjadi perhatian serius bagi pasien. Penyakit infeksi yang
dapat ditularkan melalui plasenta atau jalan lahir yang toksoplasmosis, rubella,
cytomegalovirus (CMV), dan herpes, infeksi TORCH yang disebut. Ciri infeksi
intrakranial adalah kalsifikasi dalam otak neonatus yang terkena, meskipun
encephalomalacia kistik juga dapat dilihat, sehingga delay perkembangan saraf
(25).