ASUHAN KEPERAWATAN EPILEPSI

SELASA, 22 MARET 2016

ASUHAN KEPERAWATAN EPILEPSY

LAPORAN PENDAHULUAN

1. EPILEPSI
A. Definisi
Epilepsi atau penyakit ayan merupakan manifestasi klinis berupa muatan listrik yang
berlebihan di sel-sel neuron otak berupa serangan kejang berulang. Lepasnya muatan listrik yang
berlebihan dan mendadak, sehingga penerimaan serta pengiriman impuls dalam/dari otak ke
bagian-bagian lain dalam tubuh terganggu.
Secara umum masyarakat di Indonesia salah mengartikan penyakit epilepsi. Akibatnya,
penderita epilepsi sering dikucilkan. Padahal, epilepsi bukan termasuk penyakit menular, bukan
penyakit jiwa, bukan penyakit yang diakibatkan “ilmu klenik”, dan bukan penyakit yang tidak bisa
disembuhkan.
Umumnya ayan mungkin disebabkan oleh kerusakan otak dalam proses kelahiran, luka
kepala, pitam otak (stroke), tumor otak, alkohol. Kadang-kadang, ayan mungkin juga karena
genetika, tapi ayan bukan penyakit keturunan. Tapi penyebab pastinya tetap belum diketahui.
Semua orang beresiko mendapat epilepsi. Bahkan, setiap orang beresiko satu di dalam 50
untuk mendapat epilepsi. Pengguna narkotik dan peminum alkohol punya resiko lebih tinggi.
Pengguna narkotik mungkin mendapat seizure pertama karena menggunakan narkotik, tapi
selanjutnya mungkin akan terus mendapat seizure walaupun sudah lepas dari narkotik.
Pengetahuan masyarakat yang kurang tentang penyakit epilepsi atau ayan,
melatarbelakangi penulis menyusun makalah ini. Makalah ini membahas hal-hal mengenai
penyakit epilepsi, penyebab, klasifikasi penyakit epilepsi, mekanisme terjadinya epilepsi dan
pengobatannya.

B. Etiologi
Ditinjau dari penyebab epilepsi dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu :
1. Epilepsi primer atau epilepsi idiopatik yang hingga kini tidak ditemukan penyebabnya
2. Epilepsi sekunder atau simtomatik yaitu yang penyebabnya diketahui.
Pada epilepsi primer tidak ditemukan kelainan pada jaringan otak. Diduga terdapat kelainan atau
gangguan keseimbangan zat kimiawi dalam sel-sel saraf pada area jaringan otak yang abnormal.
Epilepsi sekunder berarti bahwa gejala yang timbul ialah sekunder, atau akibat dari adanya
kelainan pada jaringan otak.Kelainan ini dapat disebabkan karena dibawa sejak lahir atau adanya
jaringan parut sebagai akibat kerusakan otak pada waktu lahir atau pada masa perkembangan anak.
Penyebab spesifik dari epilepsi sebagai berikut :
1. Kelainan yang terjadi selama perkembangan janin/kehamilan ibu, seperti ibu menelan obat-obat
tertentu yang dapat merusak otak janin, menglami infeksi, minum alcohol, atau mengalami cidera.
2. Kelainan yang terjadi pada saat kelahiran, seperti kurang oksigen yang mengalir ke otak
(hipoksia), kerusakan karena tindakan.
3. Cidera kepala yang dapat menyebabkan kerusakan pada otak
4. Tumor otak merupakan penyebab epilepsy yang tidak umum terutama pada anak-anak.
5. Penyumbatan pembuluh darah otak atau kelainan pembuluh darah otak
6. Radang atau infeksi pada otak dan selaput otak

C. Gejala
Kejang-kejang merupakan gejala utama epilepsi. Sebelum kejang menyerang, ada sebagian
penderita yang mengalami sensasi “aura”. Aura merupakan tanda peringatan bagi penderita
epilepsi mengenai akan datangnya kejang. Lamanya aura sebelum kejang bervariasi. Ada yang
hanya berlangsung beberapa detik, dan ada juga yang hingga satu jam.
Gambaran aura mirip seperti halusinasi. Contohnya, ada penderita yang merasakan keanehan
pada tubuh mereka, mencium aroma tertentu, atau merasa seperti sedang di alam mimpi.
Bagaimanapun juga, aura memberikan keuntungan tersendiri pada penderita epilepsi. Mereka
jadi bisa memiliki waktu untuk pindah ke tempat yang lebih aman atau meminta bantuan orang-
orang sekitar sebelum kejang terjadi.
D. Pengobatan
Beberapa Obat Golongan Antikonvulsi/ Antiepilepsi
a. Golongan Hidantoin
Pada golongan ini terdapat 3 senyawa yaitu Fenitoin, mefentoin dan etotoin, dari ketiga
jenis itu yang tersering digunakan adalan Fenitoin dan digunakan untuk semua jenis bangkitan,
kecuali bangkitan Lena.
Fenitoin merupakan antikonvulsi tanpa efek depresi umum SSP, sifat antikonvulsinya
penghambatan penjalaran rangsang dari focus ke bagian lain di otak.

b. Golongan Barbiturat
Golongan obat ini sebagai hipnotik- sedative dan efektif sebagai antikonvulsi, yang sering
digunakan adalah barbiturate kerja lama ( Long Acting Barbiturates ).
Jenis obat golongan ini antara lain fenobarbital dan primidon, kedua obat ini dapat menekan
letupan di focus epilepsy
 c. Golongan Oksazolidindion
Salah satu jenis obatnya adalah trimetadion yang mempunyai efek memperkuat depresi
pascatransmisi, sehingga transmisi impuls berurutan dihambat , trimetadion juga dalam sediaan
oral mudah diabsorpsi dari saluran cerna dan didistribusikan ke berbagai cairan tubuh.

ASUHAN KEPERAWATAN EPILEPSY

Tgl. MRS : 28 Juli 2015 Nama : An. R

Tgl. Pengkajian : 29 Juli 2015 NIM : 201511017
No. Register : 2013578 Klp : Kelompok 1
Ruangan : R. Anak Tgl. : 29 Juli 2015
I. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama : An. R
Umur : 8 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Gol. Darah :B
Alamat : Malang
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 39 Tahun
Hubungan dgn Klien : Ibu klien
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Malang
Diagnosa Medis : Epilepsy
II. ANAMNESE
A. Keluhan Utama (Alasan MRS)
Saat masuk rumah sakit : Penurunan kesadaran disertai mulut berbuih, panas tinggi hingga
40ºC
Saat pengkajian : Ny. A mengatakan bahwa anaknya An. R sejak kemarin pagi tanggal
27 Juli 2015 panas tinggi hingga 40ºC dan waktu malam hari mulai kejang hingga tak sadarkan
 diri disertai mulut berbui, sehingga pada malam Selasa keluarganya mengantar klien ke rumah
sakit

a) Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. A mengatakan bahwa sejak kemarin pagi hari Selasa tanggal 27 Juli 2015 anaknya An. R
panas tinggi dan diukur suhunya 40ºC lalu Ny. A membelikan obat panas (Paracetamol) di apotik
tetapi panasnya tidak turun sampai malam hari. Hingga waktu malam hari An. R kejang hingga
tak sadarkan diri disertai mulut berbui dan pukul 01.00 WIB An. R dibawa ke RSIA
Muhammadiyah Malang dan masuk R. Anak
b) Riwayat Penyakit Yang Lalu
- Trauma lahir, asphyxia neonatroum
- Cedera kepala , inpeksi system syaraf
- Gangguan metabolik (hipoglekimia, hipokalseknia, hiponatremia)
- Demam
- Gangguan tidur
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit kronis apapun hanya sakit ringan seperti batuk,
pilek dan badan panas

B. Riwayat Sosial
1) Yang mengasuh ibu sendiri, di rumah tidak ada pembantu ataupun orang lain
2) Hubungan dengan anggota keluarga naik. Anak sangat dekat dan manja dengan ibunya. Biasanya
anak bermain bersama kakak apabila ditingggal ibu memasak, mencuci dan membersihkan rumah.
Kakaknya berusia 11 tahun sudah kelas 5 SD
3) Hubungan dengan teman sebaya : anak lebih banyak bermain di rumah bersama ibunya. Kadang-
kadang anak bermain dengan teman sebayanya dekat rumahnya

C. Pola Kebiasaan dan Fungsi

a) Pola Pesepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat
- Sebelum sakit : mandi 2 kali/hari, keramas 2 kali/minggu, ganti baju tiap pagi dan sore
- Setelah sakit : mandi 2 kali/hari, tidak pernah keramas, ganti baju tiap pagi dan sore
b) Pola Nutrisi
- Sebelum sakit : makan 3-4 kali/hari, dengan porsi satu mangkuk kecil habis, tidak ada pantangan
dalam makanan, komposisinya nasi tim dan lauknya bervariasi tiap hari yaitu tahu, tempe, ikan
laut, telur dan daging. Sayurnya seperti bayam, sup dan soto. Minum : air putih 3-5 gelas
- Selama sakit : makan 3 kali/hari, porsi yang disediakan rumah sakit dimakan separuh,
komposisinya nasi tim, lauk, sayur dan buah. Minum 2-3-4 gelas baru diberikan 2 sendok
dimuntahkan
 c) Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : BAK 4-5 kali/hari, warna kuning, nyeri tidak ada, BAB lancer setiap pagi hari,
konsistensi lembek, warna kuning
- Selama sakit : BAK 4-5 kali/hari, warna kuning, nyeri tidak ada, BAB setiap hari, konsistensi
lembek, warna kuning
d) Pola Aktivitas dan Latihan
- Sebelum sakit : bermain bersama kakaknya 4-5 jam/hari, waktu terbanyak bersama ibu. Biasanya
anak bermain sambil menonton tv
- Selama sakit : aktivitas anak menurun karena terpasang infus ditangan kiri
e) Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum sakit : tidur malam antara jam 20.00-05.00 WIB, siang antara jam 12.00-15.00 WIB
- Selama sakit : siang hari tidurnya sulit kadang 1 jam, tidurnya sering terbangun dan rewel. Malam
hari tidurnya jam 01.00-04.00 WIB, anak rewel

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kepala
Tak ada tanda-tanda mikrochepali ataupun mikrochepali, lingkar kepala 46 cm, ubun-ubun besar
menutup, bentuk kepala agak sedikit benjol karena pernah mengalami trauma kepala
B. Rambut
Warna pirang, rambut tidak mudah dicabut, ketebalan rambut cukup, tidak terdapat kutu
C. Muka atau wajah
Tidak ada rhesus sardonicus, simetris, tidak terdapat oedema, wajah tampak pucat
D. Mata
Ketajaman penglihatan bak, palpebra simetris, tak ada midriasis atau miosis, sclera tidak ikterus,
konjungtiva tak anemis, pergerakan normal, tak ada strabismus
E. Hidung
Bentuk normal, tidak terdapat epistaksis, Nampak keluar secret berwarna kental dan jumlahnya
sedikit, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung
F. Telinga
Simetris kanan dan kiri, pendengaran normal, tak tampak keluar cairan
G. Mulut
Simetris, tak tampak cyanosis, tidak ada karies, lidah bersih, tidak terdapat stomatitis, tak ada
strismus, bibir tampak kering dan pecah-pecah
H. Tenggorokan
Tak ada kaku kuduk, tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada pembesaran vena jugularis, tak
ada pembesaran kelenjar getah bening
 I. Dada atau Thorax
Lingkar dada 46 cm, bentuk dada normal, tak ada refraksi intercostals, tidak terdapat ronchi, tak
ada wheezing, pernapasan cepat atau takikardi
J. Jantung
Detak jantung normal dan frekuensinya teratur
K. Abdomen
Turgor kulit cukup, tak ada meteorismus, keadaan lien dan hepar normal, tidak teraba benjolan
atau tumor, gerak peristaltic normal
L. Kulit
Kebersihan kulit cukup, tidak ada hemangioma, tidak ada oedema, kulit teraba panas
M. Ekstremitas
- Ekstremitas atas :Tak ada oedema, pergerakan normal, pada tangan kiri terpasang infus sejak 28
Juli 2015, tak ada tanda-tanda flebitis, akral hangat, lingkar lengan = 14 cm cm
- Ekstremitas bawah : Tak ada oedema, pergerakan normal, akral hangat
N. Genetalia
- Vulva : Kebersihan cukup, tidak tampak keluar secret, tidak ada oedema maupun iritasi
- Anus : Kebersihan cukup, haemoroid tidak tampak

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data Laboratorium
Laboratorium 28 Juli 2015 jam 16.00
Pemeriksaan darah :
HB : 12,00 gr % (P 11,4-12,1)
Leukosit : 19x109 / L (P 4,3-11,3)
Trombosit : 173x109 / L (150-350)
PCV : 0,35 (P 0,38-0,42)
Glukosa darah acak : 288 mq/dl (<200)
Elektrolit : Kalium = 3,60 meq/L (3,8-5); Natrium = 133 meq/L (135-144)

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA
Ketidakefektifan  Respriratory status : Airway Suction
bersihan jalan napas. Ventilation - Pastikan kebutuhan oral
Definisi  Respiratory status : atau trakeal suctioning
:Ketidakmampuan untuk Airway patency - Auskultasi suara nafas
membersihkan sekresi Kriteria Hasil : sesudah dan sebelum
atau obstruksi dari  Mendemonstrasikan batuf suctioning
saluran pernafasan untuk efektif dan suara nafas
 mempertahankan yang bersih, tidak ada - Informasikan pada klien
kebersihan jalan nafas. sianosis dan dyspneu dan keluarga tentang
Batasan Karakteristik: (Mampu mengeluarkan suctioning
 Tidak ada batuk sputum, mampu bernafas - Minta klien nafas dalam
 Suara napas tambahan dengan mudah, tidak ada sebelum suction
 Perubahan frekwensi pursed lips) dilakukan
napas  Menunjukkan jalan nafas - Berikan O2 dengan
 Sianosis yang paten (Klien tidak menggunakan nasal untuk
 Kesulitan berbicara atau merasa tercekik, irama memfasilitasi suksion
mengeluarkan suara nafas, frekwensi nasotrakeal gunakan alat
 Penurunan bunyi napas pernafasan dalam rencang yang steril setiap
 Dispneu normal, tidak ada suara melakukan tindakan
 Sputum dalam jumlah nafas abnormal) anjurkan pasien untuk
yang berlebihan  Mampu istirahat dan nafas dalam
 Batuk yang tidak efektif mengidentifikasikan dan setelah kateter keluarkan
 Orthopneu mencegah faktor yang dari nasotrakeal
 Gelisah menghambat jalan nafas - Monitor status oksigen
 Mata terbuka lebar pasien
Faktor-faktor yang - Ajarkan keluarga
berhubungan : bagaimana cara
 Lingkungan : melakukan suksion
- Perokok pasif - Hentikan suksion dan
- Mengisap asap berikan oksigen apabila
- Merokok pasien menunjukkan
 Obstruksi jalan nafas: bradikardi, peningkatan
- Spasme jalan nafas saturasi O2, dan lain lain
- Mokus dalam jumlah Airway Management
berlebihan - Buka jalan nafas,
- Eksudat dalam jalan gunakan teknik chin lift
alveoli atau jaw thrust bila perlu
- Materi asing dalam jalan - Posisikan pasien untuk
nafas memaksimalkan ventilasi
- Adanya jalan nafas - Identifikasi pasien
buatan perlunya pemasangan alat
- Sekresi bertahan atau jalan nafas buatan
sisa sekresi - Pasang mayo bila perlu
- Sekresi dalam bronki - Lakukan fisioterapi dada
 Fisiologis : bila perlu
- Jalan nafas alergik - Keluarkan secret dengan
- Asma batuk atau suction
- Penyakit paru obstruktif - Auskultasi suara nafas
kronik catat adanya suara
- Infeksi tambahan
- Disfungsi neuro - Lakukan suction pada
muskular mayo
- Berikan bronkodilator
bila perlu
- Berikan pelembab udara
kasa basah NaCl lembab
- Atur intake untuk cairan
mengioptimalkan
keseimbangan
- Respirasi status O2

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA
Ketidakmampuan  Family coping, disable Coping Enhanchement
koping keluarga  Parenting, impaired - Bantu keluarga dalam
Definisi : Perilaku Therapeutic regimen mengenal masalah
terdekat (anggota management, ineffective (misalnya
keluarga atau orang Violence: other directed, penatalaksanaan konflik
penting lainnya) yang risk for kekerasan, kekerasan
membatasi kapasitas atau Kriteria Hasil seksual)
kemampuannya atau Hubungan pemberi - Dorong partisipasi
kemampuan klien untuk asuhan pasien : interaksi keluarga dalam semua
secara efektif menangani dan hubungan yang pertemuan kelompok
tugas penting mengenai positif antara pemberi - Dorong keluarga untuk
adaptasi keduanya dan penerima asuhan memperlihatkan
terhadap masalah Performa pemberi asuhan kekhawatiran dan untuk
kesehatan perawatan langsung : membantu merencanakan
Batasan Karakteristik penyediaan perawatan perawatan
 Pengabaian kesehatan dan perawatan pascahospitalisasi
 Agresi personal yang tepat - Bantu memotivasi
 Agitasi kepada anggota keluarga keluarga untuk berubah
oleh pemberi perawatan - Membantu pasien
keluarga beradaptasi dengan
 Menjamin rutinitas biasa  Kesehjateraan pemberi persepsi stressor,
tanpa menghormati asuhan : derajat persepsi perubahan atau ancaman
kebutuhan klien positif mengenai status yang mengganggu
 Peningkatan kesehatan dan kondisi pemenuhan tuntutan dan
ketergantungan klien kehidupan pemberi peran hidup
 Depresi perawatan primer - Dukungan emosi :
 Membelot  Potensial ketahanan memberikan penenangan,
 Tidak menghormati pemberi asuhan : factor penerimaan, dan
kebutuhan klien yang meningkatkan dorongan selama periode
 Perilaku keluarga yang kontinuitas perawtan oleh stress
mengganggu pemberi perawatan - Memfasilitasi partisipasi
kesehjateraan keluarga dalam periode keluarga dalam
 Permusuhan waktu yang lama perawatan emosi dan
 Gangguan individualisasi Koping keluarga : fisik pasien
 Gangguan membangun tindakan keluarga untuk - Dukungan keluarga
kembali kehidupan yang mengelola stressor yang :meningkatkan nilai,
bermakna untuk diri membebani sumber- minat, dan tujuan
sendiri sumber keluarga keluarga
 Intoleran  Normalisasi keluarga : - Panduan system
 Perawatan yang kapasitas system keluarga kesehatan : memfasilitasi
mengabaikan klien dalam dalam mempertahankan local pasien dan
hal kebutuhan dasar rutinitas dan penggunaan pelayanan
manusia mengembangkan strategi kesehatan yang sesuai
 Perawatan yang untuk mengoptimalkan - Mendorong pasien ikut
mengabaikan klien dalam fungsi jika ada anggota dalam aktivitas
hal pengobatan penyakit keluarga yang sakit - Mendorong pasien
 Hubungan yang kronis atau mengalami mencari dorongan
mengabaikan anggota ketunandayaan spiritual, jika diperlukan
keluarga lain  Mampu mengatasi - Bantu anggota keluarga
 Terlalu khwatir terus masalah keluarga dalam mengklarifikasi
menerus mengenai klien  Mencari bantuan keluarga apa yang mereka
 Psikosomatis jika perlu harapkan dan butuhkan
 Penolakan  Mencari stabilitas satu sama lain
 Merasakan tanda financial untuk Caregive Support
penyakit klien memenuhi kebutuhan - Menyediakan informasi
Faktor yang anggota keluarga penting, advokasi, dan
berhubungan  Mampu menyelesaikan dukungan yang
konflik tanpa kekerasan dibutuhkan untuk
 Penanganan resistesi  Memperlihatkan memfasilitasi perawatan
keluarga terhadap fleksibilitas peran primer pasien selain dari
pengobatan yang  Mengungkapkan professional kesehatan
berubah-ubah peningkatan kemampuan Family Support
 Gaya koping yang tidak untuk melakukan koping
sesuai antara orang terhadap perubahan
terdekat dank lien untuk dalam struktur dan
menangani tugas dinamika keluarga
 Gaya koping yang tidak  Mengungkapkan perasaan
sesuai diantara orang yang tidak terselesaikan
terdekat  Identifikasi gaya koping
 Hubungan keluarga yang yang bertentangan
sangat ambifalen  Partisipasi dalam
 Orang terdekat lama pengembangan dan
tidak mengungkapkan implementasi rencana
perasaan (mis.,rasa perawatan
bersalah, cemas,
permusuhan, putus asa)

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA
Harga diri rendah  Body Image, disiturbed Self Esteem
situasional  Coping, ineffective Enhancement
Definisi :Perkembangan  Personal identity, - Tunjukkan rasa percaya
persepsi negative tentang disturbed diri terhadap kemampuan
harga diri sebagai respons Health behavior, risk pasien untuk menatasi
terhadap situasi saat ini  Self esteem situasional, situasi
(sebutkan) low - Dorong pasien
Batasan karakteristik Kriteria hasil : mengidentifikasi
 Evaluasi diri bahwaq  Adaptasi terhadap kekuatan dirinya
indiidu tidak mampu ketunandayaan fisik : - Ajarkan keterampilan
menghadapi peristiwa respon adaptif klien perilaku yang positif
 Evaluasi diri bahwa terhadap tantangan melalui nermain peran,
individu tidak mampu fungsional penting akibat model peran, diskusi
menghadapi situasi ketunandayaan fisik - Dukung peningkatan
 Perilaku bimbang  Resolusi berduka : tanggung jawab diri, jika
 Perilaku tidak asertif penyesuaian dengan diperlukan
kehilangan actual atau
 Secara verbal kehilangan yang akan - Buat statement positif
melaporkan tantangan terjadi terhadap pasien
situasional saat ini  Penyesuaian psikososial : - Monitor frekuensi
terhadap harga diri perubahan hidup : respon komunikasi verbal pasien
 Ekspresi psikososial adaptive yang negative
ketidakberdayaan individu terhadap - Dukung pasien untuk
 Ekspresi perubahan bermakna menerima tantangan bar
ketidakbergunaan dalam hidup - Kaji alasan untuk
 Verbalisasi meniadakan  Menunjukkan penilaian mengkritik atau
diri pribadi tentang harga diri menyalahkan diri sendiri
Faktor yang  Mengungkapkan - Kolaborasi dengan
berhubungan penerimaan diri sumber-sumber lain
 Perilaku tidak selaras  Komunikasi terbuka (petugas, dinas social,
dengan nilai  Mengatakan optimisme perawat spesialis klinis
 Perubahan tentang masa depan dan layanan keagamaan)
perkembangan  Menggunakan strategi Counseling
 Gangguan citra tubuh koping efektif - Menggunakan proses
 Kegagalan pertolongan interaktitif
 Gangguan fungsional yang berfokus pada
 Kurang penghargaan kebutuhan, masalah, atau
 Kehilangan perasaan pasien dan
 Penolakan orang terdekat atau
 Perubahan peran sosial mendukung koping
pemecahan masalah
Coping Enhancement
Body Image
enhancement

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA
Kerusakan memori  Tissue perfusion cerebral Neurologi monitoring
Definisi  Acute confusion level - Memantau ukuran pupil,
:Ketidakmampuan  Environment intrepetation bentuk simetri dan
mengingat beberapa syndrome impaired reaktivitas
informasi atau Kriteria hasil - Memantau tingkat
keterampilan perilaku  Mampu untuk melakukan kesadaran
Batasan karakteristik proses mental yang - Memantau tingkat
kompleks orientasi
 Lupa melakukan perilaku Orientasi kognitif : - Memantau tren Glascow
pada waktu yang telah mampu untuk Coma Scale
dijadwalkan mengidentifikasi orang, - Memonitoring memori
 Ketidakmampuan tempat dan waktu secara baru, rentang perhatian,
mempelajari informasi akurat memori masa lalu,
baru  Konsentrasi : mampu suasana hati,
 Ketidakmampuan focus pada stimulus mempengaruhi dan
melakukan keterampilan tertentu perilaku
yang telah dipelajari  Ingatan (memori) : mampu - Memonitoring tanda-
sebelumnya untuk mendapatkan tanda vital : suhu,
 Ketidakmampuan kembali secara kognitif tekanan darah, denyut
mengingat peristiwa dan menyampaikan nadi, pernapasan
 Ketidakmampuan kembali informasi - Memonitoring status
mengingat informasi yangdisimpan pernapasan : ABG
actual sebelumnya tingkat, oksimetri pulsa,
 Ketidakmampuan  Kondisi neurologis : kedalaman, pola, tingkat
mengingat perilaku kemampuan system saraf dan usaha
tertentu yang pernah perifer dan system saraf - Memantau ICP dan CPP
dilakukan pusat untuk menerima, - Memantau reflek kornea
 Ketidakmapuan memproses, dan memberi - Memantau reflek batuk
menyimpan informasi respon terhadap stimuli dan muntah
baru internal dan eksternal - Memantau otot, gerakan
 Ketidakmampuan  Kondisi neurologis : motorik, kiprah dan
menetrasi keterampilan kesadaran propioception
baru  Menyatakan mampu - Memantau untuk drift
 Mengeluh mengalami mengingat lebih baik pronator
lupa - Memantau kekuatan
Faktor yang cengkraman
berhubungan - Memantau untuk
 Anemia gemetar
 Penurunan curah jantung - Memantau simetri wajah
 Ketidakseimbangan - Memantau tonjolan lidah
elektrolit - Memantau tanggapan
 Gangguan lingkungan pengamatan
berlebihan - Memantau EOMs dan
 Ketidakseimbangan karakteristik tatapan
cairan dan elektrolit - Memantau untuk
 Hipoksia gangguan visual :
 Gangguan neurologis diplopia, nystagmus,
pemotongan bidang
visual, penglihatan kabur,
dan ketajaman visual
- Catatan keluhan sakit
kepala
- Memantau karakteristik
berbicara : kelancaran,
keberadaan aphasias, atau
kata temuan kesulitan
- Pantau respon terhadap
rangsangan : verbal, taktil
dan berbahaya
- Memantau diskriminasi
tajam / tumpul dan panas
/ dingin
- Memantau untuk
paresthesia : mati rasa
dan kesemutan
- Memantau indra
penciuman
- Memonitor pola
berkeringat
- Memantau respon
Babinski
- Memantau respon
Cushing
- Memantau kraniotomi
- Laminektomi pembalut
untuk drainase
- Pantau respon terhadap
obat
- Konsultasikan dengan
rekan kerja
- Untuk mengonfirmasi
data, sesuai

Diagnosa Keperawatan
NANDA
Risiko cedea
Definisi : Beresiko
mengalami cedera sebagai  Klien terbebas dari cedera
akibat kondisi lingkungan  Klien mampu menjelaskan
yang berinteraksi dengan
sumber adaptif dan sumber
defensive individu
Faktor resiko
 Eksternal
- Biologis (mis., tingkat
imunisasi komunitas,
mikroorganisme)
- Zat kimia (mis., racun,
polutan, obat, agenens
farmasi, alkohol, nikotin,
pengawet, kosmetik,
pewarna)
- Manusia (mis., agens
nosokomial, pola ketegangan
atau factor kognitif, afektif
dan psikomotor)
- Mengidentifikasi pola-
pola yang munculdalam
data
- Meningkatkan frekuensi
pemantauan neurologis
- Hindari kegiatan yang
meningkatkan tekanan
intracranial
- Beritahu dokter dari
perubahan dalam kondisi
pasien
- Melakukan protokol
darurat, sesuai kebutuhan
NOC NIC
 Risk Kontrol Environment
Kriteria Hasil Management
(Manajemen
Lingkungan)
cara/metode untuk - Sediakan lingkungan
mencegah injury/cedera yang aman untuk pasien
 Klien mampu menjelaskan - Identifikasi kebutuhan
factor resiko dari keamanan pasien, sesuai
lingkungan/perilaku dengan kondisi fisik
personal kognitif pasien dan
 Mampu memodifikasi gaya riwayat penyakit
hidup untuk mencegah terdahulu pasien
injury - Menghindarkan perilaku
 Menggunakan fasilitas yang berbahaya
kesehatan yang ada (misalkan memindahkan
 Mampu mengenali perabotan)
perubahan status kesehatan - Memasang side rail
tempat tidur
- Menyediakan tempat
tidur yang nyaman dan
bersih
- Cara pemindahan atau - Menempatkan saklar
transport lampu ditempat yang
- Nutrisi (mis., desain, mudah dijangkau pasien
struktur, dan pengaturan - Menganjurkan keluarga
komunitas, bangunan dan untuk menemani pasien
atau peralatan) - Mengontrol lingkungan
 Internal dari kebisingan
- Profil darah yang abnormal - Memindahkan barang-
(mis.,leukositosis/leukopenia, barang yang dapat
gangguan factor koagulasi, membahayakan
trombositopenia, sel sabit, - Berikan penjelasan pada
talasemia, penurunan pasien dan keluarga atau
hemoglobin) pengunjung adanya
- Disfungsi biokimia perubahan status
- Usia perkembangan kesehatan dan penyebab
(fisiologis, psikososial) penyakit
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integratif
- Malnutrisi
- Fisik (mis.,integritas kulit
tidak utuh, gangguan
mobilitas)
- Psikologis (orientasi afektif)
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA
Isolasi Sosial  Social intervaction skills Socialization
Definisi : Kesepian yang Stress level enhacement
dialami individu dan  Social support - Fasilitasi dukungan
dirasakan saat didorong  Post-Trauma Syndrome kepada pasien oleh
oleh keberadaan orang Kriteria Hasil : keluarga, teman dan
lain dan sebagai  Iklim social keluarga : komunitas
pernyataan negativ atau lingkungan yang - Dukung hubungan
mengancam mendukung yang dengan orang lain yang
Batasan Karakteristik :
 Objektif : bercirikan hubungan dan mempunyai minat dan
 Tidak ada dukungan tujuan anggota keluarga tujuan yang sama
orang yang dianggap  Partisipasi waktu luang : - Dorong melakukan
penting menggunakan aktivitas aktivitas sosial dan
 Perilaku yang tidak yang menarik, koomunitas
sesuai dengan menyenangkan dan - Berikan uji pembatasan
perkembangan menenagkan untuk interpersonal
 Afek tumpul meningkat kesehjateraan - Berikan umpan balik
 Bukti kecacatan  Keseimbangan ala perasaan tentang peningkatan
(mis.,fisik, mental) : mampu menyesuaikan dalam perawatan dan
 Ada di dalam subkultural terhadap emosi sebagai penampilan diri atau
 Sakit, tindakan tidak respon terhadap keadaan aktivitas lain
berarti tertentu - Hadapkan pasien pada
 Tidak ada kontak mata  Tingkat persepsi positif hambatan penilaian jika
 Dipenuhi dengan pikiran tentang status hidup memungkinkan
sendiri individu - Dukung pasien untuk
 Menunjukkan  Partisipasi dalam bermain, mengubah lingkungan
permusuhan penggunaan aktivitas oleh seperti pergi jalan-jalan
 Tindakan berulang anak usia 1-11 tahun untuk dan bioskop
 Afek sedih, ingin meningkatkan kesenangan, - Fasilitasi pasien yang
sendirian hiburan dan perkembangan mempunyai penurunan
 Menunjukkan perilaku  Meningkatkan hubungan sensory seperti
yang tidak dapat diterima yang efektif dalam penggunaan kacamata
oleh kelompok cultural perilaku pribadi interaksi dan alat pendengaran
yang dominan social dengan orang, - Fasilitasi pasien untuk
 Tidak komunkatif, kelompok atau organisasi berpartisipasi dalam
menarik diri  Ketersediaan dan diskusi dengan group
Subjektif : peningkatan pemberian kecil
 Minat yang tidak sesuai actual bantuan yang andal - Membantu pasien
dengan perkembangan dari orang lain meningkatkan
 Mengalami perasaan  Mengungkapkan penurunan ketrampilan social
yang berbeda dari orang perasaan atau pengalaman interpersonal
lain diasingkan - Kurangi stigma isolasi
 Tidak percaya diri saat dengan menghormati
berhadapan dengan martabat pasien
public - Gali kekuatan dan
 Mengungkapkan kelemahan pasien dalam
perasaan kesendirian berinteraksi sosial
 yang didorong oleh orang
lain
 Mengungkapkan
perasaan penolakan
 Mengungkapkan nilai
yang tidak dapat diterima
oleh kelompok cultural
yang dominan
Faktor yang
berhubungan :
 Perubahan status mental
 Gangguan penampilan
fisik
 Gangguan kondisi
kesehatan
 Factor yang berperan
terhadap tidak adanya
hubungan personal yang
memuaskan (mis :
terlambat dalam
menyelesaikan tugas
perkembangan)
 Minat/ketertarikan yang
imatur
 Ketidakmampuan
menjalani hubungan
yang memuaskan
 Sumber personal yang
tidak adekuat
 Perilaku social yang
tidak diterima
 Nilai social yang tidak
diterima
 Diagnosa Keperawatan NOC NIC
NANDA
Hambatan mobilitas  Joint Movement : Active Exercise therapy :
fisik  Mobility Level amabulation
Definisi : Keterbatasan  Self care : ADLs - Monitoring vital sign
pada pergerakan fisik  Transfer performance sebelum/sesudah latihan
tubuh atau satu atau lebih Kriteria Hasil : dan lihat respon pasien
ekstremitas secara  Klien meningkat dalam saat latihan
mandiri dan terarah aktivitas fisik - Konsultasikan dengan
Batasan Karakteristik  : Mengerti tujuan dari terapi fisik tentang
 Penurunan waktu reaksi peningkatan mobilitas rencana ambulasi sesuai
 Kesulitan membolak-  Memverbalisasikan dengan kebutuhan
balik posisi perasaan dalam - Bantu klien untuk
 Melakukan aktivitas lain meningkatkan kekuatan menggunakan tongkat
sebagai pengganti dan kemampuan berpindah saat berjalan dan cegah
pergerakan  Memperagakan terhadap cedera
(mis.,meningkatkan penggunaan alat - Ajarkan pasien atau
perhatian pada aktivitas  Bantu untuk mobilisasi tenaga kesehatan lain
orang lain, (walker) tentang teknik ambulasi
mengendalikan perilaku, - Kaji kemampuan pasien
focus pada dalam mobilisasi
ketunadayaan/aktivitas - Latih pasien dalam
sebelum sakit) pemenuhan kebutuhan
 Dispnea setelah ADLs secara mandiri
beraktivitas sesuai kemampuan
 Perubahan cara berjalan - Damping dan bantu
 Gerakan bergetar pasien saat mobilisasi
 Keterbatasan dan bantu penuhi
kemampuan melakukan kebutuhan ADLs ps
ketrampilan motorik - Berikan alat bantu jika
halus klien memerlukan
 Keterbatasan - Ajarkan pasien
kemampuan melakukan bagaimana merubah
ketrampilan motorik posisi dan berikan
kasar bantuan jika diperlukan
 Keterbatasa rentang
gerak sendi
 Tremor akibat
pergerakan
 Ketidakstabilan postur
 Pergerakan lambat
 Pergerakan tidak
terkoordinasi
Faktor yang
berhubungan :
 Intoleransi aktivitas
 Perubahan metabolism
selular
 Ansietas
 Indeks masa tubuh diatas
perentil 75 sesuai usia
 Gangguan koknitif
 Konstraktur
 Kepercayaan budaya
tentang aktivitas sesuai
usia
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan
tubuh
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Malnutrisi
 Gangguan
musculoskeletal
 Gangguan neuromkular,
nyeri
 Agens obat
 Penurunan kekuatan otot
 Kurang pengetahuan
tentang aktivitas fisik
 Keadaan mood depresif
 Keterlambatan
perkembangan
 Ketidaknyamanan
 Disusu, kaku sendi
 Kurang dukungan social
(mis.,fisik atau sosial)
 Keterbatasan ketahanan
kardiovaskular
 Kerusakan integritas
struktur tulang
 Program pembatasan
gerak
 Keengganan memulai
pergerakan
 Gaya hidup monoton
 Gangguan sensori
perseptual

Diangnosa NOC NIC

Keperawatan NANDA
Ansietas  Anxiety self-control Anxiety Reduction
Definisi : Perasaan tidak  Anxiety level (Penurunan
nyaman atau kekawatiran Coping Kecemasan)
yang samar disertai Kriteria Hasil : - Gunakan pendekatan
respon autonom (sumber  Klien mampu yang menyenangkan
seringkali tidak spesifik mengidentifikasi dan - Nyatakan dengan jelas
atau tidak diketahui oleh mengungkapkan gejala harapan terhadap pelaku
individu); perasaan takut cemas pasien
yang disebabkan oleh  Mengidentifikasi, - Jelaskan semua prosedur
antisipasi terhadap mengungkapkan dan dan apa yang dirasakan
bahaya. Hal ini menunjukkan teknik untuk selama prosedur
merupakan isyarat mengontrol cemas - Pahami perspektif pasien
kewaspadaan yang  Vital sign dalam batas terhadap situasi stress
memperingatkan individu normal - Temani pasien untuk
akan adanya bahaya dan  Postur tubuh, ekspresi memberikan keamanan
kemampuan individu wajah, bahasa tubuh dan dan mengurangi takut
untuk bertindak tingkat aktivitas - Dorong keluarga untuk
menghadapi ancaman menunjukkan menemani anak
Batasan Karakteristik berkurangnya kecemasan - Lakukan back / neck rub
 Perilaku : - Dengarkan dengan
penuh perhatian
- Penurunan - Identifikasi tingkat
prodoktivitas]gerakan kecemasan
yang ireleven - Bantu pasien mengenal
- Gelisah situasi yang
- Melihat sepintas menimbulkan kecemasan
- Insomnia - Dorong pasien untuk
- Kontak mata yang buruk mengungkapkan
- Mengekspresikan perasaan, ketakutan,
kekawatiran karena persepsi
perubahan dalam - Instruksikan pasien
peristiwa hidup menggunakan teknik
- Agitasi relaksasi
- Mengintai - Berikan obat untuk
- Tampak waspada mengurangi kecemasan
 Afektif :
- Gelisah, Distres
- Kesedihan yang
mendalam
- Ketakutan
- Perasaan tidak adekuat
- Berfokus pada diri
sendiri
- Peningkatan kewaspadan
iritabilitas
- Gugup senang berlebihan
- Rasa nyeri yang
meningkat ketidak
berdayaan
- Peningkatan rasa ketidak
berdayaan yang persisten
- Bingung, menyesal
- Ragu/tidak percaya diri
- Khawatir
 Fisiologis
- Wajah tegang, tremor
tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar, tremor
- Suara bergetar
 Simpatik :
- Anoreksia
- Eksitasi kardiovaskular
- Diare, mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tekanan
darah
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan reflek
- Peningkatan frekuensi
pernapasan, pupil
melebar
- Kesulitan bernafas
- Vasokontrikel supervisial
- Lemah, kedutan pada
otot
 Parasimpatik :
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare, mual, vertigo
- Letih, gangguan tidur
- Kesemutan pada
ekstremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
- Dorongan segera
berkemih
 Kognitif :
- Menyadari gejala
fisiologis
- Bloking fikiran, konfusi
- Penurunan lapang
persepsi
- Kesulitan berkonsentrasi
- Penurunan kemampuan
belajar
- Penurunan kemampuan
untuk memecahkan
masalah
- Ketakutan terhadap
konsekwensi yang tidak
spesifik
- Lupa, gangguan
perhatian
- Khawatir, melamun
- Cenderung menyalahkan
orang lain
- Penularan penyakit
interpersonal
- Krisis maturasi, krisis
situasional
- Stres, ancaman kematian
- Penyalahgunaan zat
- Ancaman pada (status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
konsep diri)
- Konflik tidak disadari
mengenai tujuan penting
hidup
- Konflik tidak disadari
mengenai nilai yang
esensial/penting
- Kebutuhan yang tidak
dipenuhi
 Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA
Defisiensi pengetahuan  Knowledge : disease Teaching : Disease
Definisi : Ketiadaan atau process Process
defisiensi informasi  Knowledge : healt behavior - Berikan penilaian
kognitif yang berkaitan Kriteria Hasil : tentang tingkat
dengan topic tertentu  Pasien dan keluarga pengeahuan pasien
Batasan Karakteristik : menyatakan pemahaman tentang proses penyakit
 Perilaku hiperbola tentang penyakit, yang spesifik
 Ketidakakuratan prognosis dan program - Jelaskan patofisiologi
mengikuti perintah pengobatan penyakit dan bagaimana
 Ketidakakuratan  Pasien dan keluarga hal ini berhubungan
mengikuti tes mampu melaksanakan dengan anatomi dan
 Perilaku tidak tepat prosedur yang dijelaskan fisiologi, dengan cara
(mis.,hysteria, secara benar yang tepat
bermusuhan, agitasi,  Pasien dan keluarga - Gambarkan tanda dan
apatis) mampu menjelaskan gejala yang biasa muncul
 Pengungkapan masalah kembali apa yang pada penyakit, dengan
Faktor yang dijelaskan perawat/tim cara yang tepat
berhubungan : kesehatan lainnya - Gambarkan proses
 Keterbatasan kognitif penyakit, dengan cara
 Salah intepretasi kognitif yang tepat
 Salah intepretasi - Sediakan informasi pada
informasi pasien tentang kondisi,
 Kurang pajanan dengan cara yang tepat
 Kurang minat dalam - Hindari jaminan yang
belajar kosong
 Kurang dapat mengingat - Sediakan bagi keluarga
 Tidak familier dengan atau SO informasi
sumber informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan dating dan atau
 proses pengontrolan
penyakit
- Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
- Dukung pasiem untuk
mengesksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
- Rujuk pasien pada grup
atau agensi dikomunikasi
local, dengan cara yang
tepat
- Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat