Format Pantau dan Rekam

Jejak
Tgl Deteksi
23-May-16
Tgl Lapor
23-May
Yang Melapor
TPG
Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 05 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : Amiratul Ainil BBL : 3000 Gr Ditemukan Oleh : TPG
- Umur : 20/02/15 (15)Bln Jumlah Balita : 1 Tanggal : 5/23/2016 Jam : 10
- Alamat : Miruk Lamreyde Keluarga : Gakin Tempat (Puskesmas).
Pemberian PMT
Desa. BB : 7 Seharusnya : 9,1 Kg
- Nama Ibu : Rahmayani Umur : 26 TB : 75.3
- Nama Ayah Bukhari Umur : 29 Komplikasi Diare

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1 23/05 PMT 7
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl23/5/16/BB : 7 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Sukma H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10

Status Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR 1Kunjungan NAKES Pemberian PMT
2 ASI.Eks 2Salah Pengukuran
3 Peny.Bawaan 3 Kunj. Posyandu
4 Peny.Infeksi 4
5 Asupan Makanan 5
6 6
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Deteksi
15-May-16
Tgl Lapor
23-May
Yang Melapor
TPG
Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 05 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : Jasmin Fia AlfiahBBL : 3500 Gram Ditemukan Oleh : Bidan Desa
- Umur : 22/05/15 (12) BlnJumlah Balita : 1 Tanggal : 5/15/2016 Jam : 11
- Alamat : Blang Krueng Keluarga : Gakin Tempat Posyandu).
Pemberian PMT
Desa. BB : 7 Seharusnya : 9,1 Kg
- Nama Ibu : Nurul Zikria Umur : 23 TB : 75
- Nama Ayah : M. Syam Umur : 30 Komplikasi :

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1 15/5/16 7
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl15/5/16/BB : 3,2 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Indri H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10
Alergi Susu
Status Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR H 1Kunjungan NAKES
2 ASI.Eks 2Salah Pengukuran
3 Peny.Bawaan 3 Kunj. Posyandu
4 Peny.Infeksi 4
5 Asupan Makanan 5
6 6
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Deteksi
15-May-16
Tgl Lapor
23-May
Yang Melapor
TPG
Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 05 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : Halwa RamadaniBBL : Ditemukan Oleh : Bidan Desa
- Umur : 02/07/15 (10) BlnJumlah Balita : 1 Tanggal : 5/15/2016 Jam : 11
- Alamat : Cot Paya Keluarga : Gakin Tempat (Puskesmas).
Pemberian PMT
Desa. BB : 6.4 Seharusnya : 8,4 Kg
- Nama Ibu : Israna Umur : 36 TB : 71.3
- Nama Ayah : Rafa Umur : 21 Komplikasi :

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1 16/05 PMT 6.4 Buruk
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl16/5/16/BB : 6,4 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Cut Meurah H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10

Status Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR 1Kunjungan NAKES Pemberian PMT
2 ASI.Eks 2Salah Pengukuran
3 Peny.Bawaan 3 Kunj. Posyandu
4 Peny.Infeksi 4
5 Asupan Makanan 5
6 6
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Deteksi
17-Feb-16
Tgl Lapor Yang Melapor
TPG
Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 05 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : Reza Riski BBL : Ditemukan Oleh : Bidan Desa
- Umur : 9/3/2012 (41)Bln Jumlah Balita : 1 Tanggal : 2/17/2016 Jam : 10
- Alamat : Lampineung Keluarga : Non Gakin Tempat (dimana ditemukan). PKM
Desa. BB : 11 Seharusnya : Kg
- Nama Ibu : Samsul Bahri Umur : Thn TB : 96
- Nama Ayah : Suryani Umur : Thn Komplikasi :

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl14/3/16/BB : 3,2 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Purnamawati H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10

Status Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR H 1Kunjungan NAKES K Pemberian PMT
2 ASI.Eks M 2Salah Pengukuran K
3 Peny.Bawaan H 3 Kunj. Posyandu K
4 Peny.Infeksi K 4
5 Asupan Makanan K 5
6 6
 HOME
Penemuan Kasus Gizi Buruk Tahun 2016
Tinggi
Jenis Nama Orang Tua Berat Badan
Gejala Klinis / Tanggal Badan
No Nama Anak Kelami Tgl Lahir Alamat (Dusun)
Penyakit Penyerta ditemukan Saat Saat
n (L/P) Ayah Ibu Ideal Ideal
ini ini
1 Afif Az-Zahiri L 6/19/2014 A. majid Nurlaila Lam Ujong Tahun Lalu 65 63

2 M. Khalil L 8/16/2013 Abdul Muthalib Salamah K. Meuria 2/20/2016 9.7 95

3 M. Abral L 5/3/2013 Zulfani Ismail Nurhayati K. Meuria / Rumbia 2/22/2016 9.2 86.7

4 M. Fazil L 11/17/2015 Ramli Ubit Nur Asiah Miruk Lamreudep BBLR (2100) 3/14/2016 3.6 57.5

5 Aqil Maulana L 10/13/2012 Bayaki Anisah Cot Paya 3/14/2016 9.1 85

6 Adiba Ufaira P 11/1/2015 Harisandi Rita Maulida Lampineung Down Sindrom 3/14/2016 4.5 61

7 Azis Maulana L 2/10/2014 Zulkarnain Rosmiati Baet (payung) 3/22/2016 7.2 84

Syafa Zahira 13/05/15 Azmansyah Nur Arifah Cot Paya 4/14/2016 5.8 67.5
8 P Alergi ikan Laut

Syella Aditia 30/07/15 Wahyu Salbiah Cot Paya Alat Gerak Lemas 4/14/2016 5.66 69.4
9 P
Khiar Ibrahim 22/01/15 Darmawan Rahmawati Klieng Meuria 4/14/2016 7.4 75
10 L
11 Raja Alfadil L 4/16/2012 Tgk bahrudin Cut Azizah Blang Krueng 4/19/2016 10.8

12 Muammar L 8/15/2015 Zakaria Efriani Mon Singet 4/12/2016 5.5 64

13

14
15

16 Najia Dina 9.4 87.5

17 66

18

19

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
Penangan
an (PMT)
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Deteksi Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 05 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : BBL : Ditemukan Oleh : Bidan Desa
- Umur : ( )Bln Jumlah Balita : Tanggal : Jam :
- Alamat : Cot Paya Keluarga : Gakin Tempat (dimana ditemukan).
Pemberian PMT
Desa. BB : Seharusnya : Kg
- Nama Ibu : Umur : Thn TB :
- Nama Ayah : Umur : Thn Komplikasi :

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl14/3/16/BB : 3,2 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Mardhiah, SST H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10

Status Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR 1Kunjungan NAKES Pemberian PMT
2 ASI.Eks 2Salah Pengukuran
3 Peny.Bawaan 3 Kunj. Posyandu
4 Peny.Infeksi 4
5 Asupan Makanan 5
6 6
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Deteksi
19-Apr-16
Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 05 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : Raja Alfadil BBL : 2.5 Ditemukan Oleh : Bidan Desa
- Umur : 16/04/12 ( )Bln Jumlah Balita : 1 Tanggal : 4/19/2016 Jam : 10
- Alamat : Cot Paya Keluarga : Gakin Tempat (dimana ditemukan). Posyan
Pemberian PMT
Desa. Blang Krueng BB : 10.8 Seharusnya : 14,1 Kg
- Nama Ibu : Tgk Baharudin Umur : 46 Thn TB : 95
- Nama Ayah Cut Azizah Umur : 39Thn Komplikasi :

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl14/3/16/BB : 3,2 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Indri Silfiana H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10

Status Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR 1Kunjungan NAKES Pemberian PMT
2 ASI.Eks M 2Salah Pengukuran
3 Peny.Bawaan 3 Kunj. Posyandu
4 Peny.Infeksi 4
5 Asupan Makanan 5
 Pemberian PMT

6 6
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Deteksi
20-Feb-16
Tgl Lapor
22/02/16
Yang Melapor
TPG
Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 01 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : M. Khalil BBL : 4 Ditemukan Oleh :
Dari Kecil Keluar Seperti Kotoran
- Umur : ### (30)Bln Jumlah Balita : 1 Tanggal : 2/20/2016 Jam : 10 Berlendir Dari Mulut, Kalau Ruangan
- Alamat : KliengMeuria Keluarga : Gakin Tempat (dimana ditemukan). PKM Pengap Tidak Tahan langsung Muntah
Pemberian PMT
Desa. BB : 9.7 Seharusnya : 14,8 Kg Keluar Lendir dari Mulud dan diakhir
- Nama Ibu : Salamah Umur : 34 Thn TB : 88 Muntah Warnanya Hitam, Pernah
Diare Dirawat 5 Hari Di RS Kesdam
- Nama Ayah Abdul Muthalib Umur : 49 Thn Komplikasi : Benjolan Di Kepala

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2 3-May-16 10.4 Baik
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl20/2/16/BB : 9,7 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Eli Fitriani H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10

Status Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR H 1 Kunjungan NAKES K Pemberian PMT
2 ASI.Eks M 2Salah Pengukuran K
3 Peny.Bawaan 3 Kunj. Posyandu K
4 Peny.Infeksi K 4
5 Asupan Makanan K 5
6 6
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Deteksi
22-Feb-16
Tgl Lapor
22-Feb
Yang Melapor
TPG
Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 02 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : M. Abrar BBL : 2.8 Ditemukan Oleh :
- Umur : 5/3/2013 33 Bln Jumlah Balita : 2 Tanggal : 2/22/2016 Jam : 10.3
- Alamat : KliengMeuria Keluarga : Gakin Tempat (dimana ditemukan). PKM
Pemberian PMT Anak Sering Sakit Sejak Kecil
Desa. BB : 9.2 Seharusnya : Kg
- Nama Ibu : Nurhayati Umur : 35 Thn TB : 86.7
- Nama Ayah Zulfani Ismail Umur :38 Thn Komplikasi Sering sakit Sejak Kecil

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl 22/2/2016 / BB : 9,2 Kg
Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Eli Fitriani H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10

Status Kelalaian
Status Tindak Lanjut
No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR H 1Kunjungan NAKES M Pemberian PMT
2 ASI.Eks H 2Salah Pengukuran H
3 Peny.Bawaan H 3 Kunj. Posyandu M
4 Peny.Infeksi 4
5 Asupan Makanan M 5
6 6

Dari Kecil Keluar Seperti Kotoran Berlendir Dari Mulut, Kalau Panas Tidak Tahan Muntah Keluar Lendir dan diakhir Muntah Warnanya Hitam
Tidak Bisa Dalam Ruang Tertutup
Pernah Diare Berat Dirawat 1 Mg Di RS. Anak Ke Lima
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Deteksi
14-Mar-16
Tgl Lapor
31-Mar
Yang Melapor
TPG
Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 03 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : M. Fazil BBL : 2.1 Kg Ditemukan Oleh : Bidan Desa
- Umur : ### ( )Bln Jumlah Balita : Tanggal : 3/13/2016 Jam : 10
- Alamat : Miruk LamreudeKeluarga : Gakin Tempat (dimana ditemukan). PKM
Pemberian Penyuluhan
Desa. BB : 3.6 Seharusnya : 5,3 Kg
- Nama Ibu : Nurasiah Umur : Thn TB : 57.5
- Nama Ayah : Ramli Ubit Umur : Thn Komplikasi :

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl14/3/16/BB : 3,2 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Sukma H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10

Status Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR H 1 Kunjungan NAKES K Pemberian PMT
2 ASI.Eks M 2Salah Pengukuran K
3 Peny.Bawaan 3 Kunj. Posyandu K
4 Peny.Infeksi K 4
5 Asupan Makanan K 5
6 6
 Format Pantau dan Rekam Tgl Deteksi Tgl Lapor
Jejak 14-Mar-16 31-Mar
GIZI BURUK
Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 04 Riwayat Penemuan Kasus
- Nama : Aqil Maulana BBL : 3.2 Ditemukan Oleh : Bidan Desa
- Umur : ### ( )Bln Jumlah Balita : Tanggal : 3/13/2016 Jam : 10
- Alamat : Cot Paya Keluarga : Gakin Tempat (dimana ditemukan). PKM
Desa. BB : 9.1 Seharusnya : 11,7 Kg
- Nama Ibu : Bayaqi Umur : Thn TB : 85
- Nama Ayah Anisah
: Umur : Thn Komplikasi Down Sidrom

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Ming

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1 7-May-16 11
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6
7 Bidan Desa Rahma Juita H Resume Ket
8
9
10

Status Kelalaian Status

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M
1 BBLR H 1Kunjungan NAKES K
2 ASI.Eks M 2Salah Pengukuran K
3 Peny.Bawaan M 3 Kunj. Posyandu K
4 Peny.Infeksi K 4
5 Asupan Makanan K 5
6 6
 Tgl Lapor
31-Mar
Yang Melapor
TPG
Yang Manerima
GB
Gizi Buruk
Edisi :
an Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
dan Desa
10
PKM
Pemberian PMT
nya : 11,7 Kg

t Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi

Tgl14/3/16/BB : 3,2 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg

Resume Ketimpangan Pelayanan

Tindak Lanjut
embelajaran
Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
Pemberian PMT
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Deteksi
14-Mar-16
Tgl Lapor
31/6/16
Yang Melapor
TPG
Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 05 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : Adiba Hufaira BBL : 3.2 Ditemukan Oleh : Bidan Desa
- Umur : ### (4)Bln Jumlah Balita : 1 Tanggal : 3/13/2016 Jam : 10
- Alamat : Lampineung Keluarga : Non Gakin Tempat (dimana ditemukan). PKM
Pemberian PMT
Desa. BB : 4.5 Seharusnya : 61 Kg
- Nama Ibu : Harisandi Umur : 31 Thn TB : 61
- Nama Ayah Rita
: Maulidia Umur : 30 Thn Komplikasi :

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl14/3/16/BB : 3,2 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Purnamawati H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10

Status Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR H 1Kunjungan NAKES K Pemberian PMT
2 ASI.Eks M 2Salah Pengukuran K
3 Peny.Bawaan H 3 Kunj. Posyandu K
4 Peny.Infeksi K 4
5 Asupan Makanan K 5
6 6
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Deteksi
22-Mar-16
Tgl Lapor
31/6/16
Yang Melapor
TPG
Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 05 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : Azis Maulana BBL : 3.4 Ditemukan Oleh : Bidan Desa
- Umur : 01/02/14 ( )Bln Jumlah Balita : Tanggal : 3/13/2016 Jam : 10
- Alamat : Baet / Payung Keluarga : Gakin Tempat (dimana ditemukan). PKM
Pemberian PMT
Desa. BB : 7.2 Seharusnya : 61 Kg
- Nama Ibu : Rosmiati Umur : 32 Thn TB : 84
- Nama Ayah Zulkarnain Umur : 30 Thn Komplikasi :

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl14/3/16/BB : 3,2 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Yusniar, SST H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10

Status Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR H 1Kunjungan NAKES K Pemberian PMT
2 ASI.Eks M 2Salah Pengukuran K
3 Peny.Bawaan H 3 Kunj. Posyandu K
4 Peny.Infeksi K 4
5 Asupan Makanan K 5
6 6
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Deteksi
14-Apr-16
Tgl Lapor
14-Apr
Yang Melapor
TPG
Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 05 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : Syafa Zahira BBL : 2600 Ditemukan Oleh : Bidan Desa
- Umur : 13/05/15 ( 11 )Bl Jumlah Balita : 1 Tanggal : 4/14/2016 Jam : 10
- Alamat : Keluarga : Gakin Tempat (dimana ditemukan). Rmh
Desa. Cot Paya BB : 5.8 Seharusnya : 7,7 Kg
- Nama Ibu : Nur Arifah Umur : 45 Thn TB : 68
- Nama Ayah Azmansyah Umur : 50 Thn Komplikasi : Alergi ikan laut

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl14/4/16/BB : 5,8 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Mardhiah, SST H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10

Status Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR H 1Kunjungan NAKES K
2 ASI.Eks 2Salah Pengukuran K
3 Peny.Bawaan H 3 Kunj. Posyandu K
4 Peny.Infeksi K 4
5 Asupan Makanan K 5
6 6
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Deteksi
14-Apr-16
Tgl Lapor
14-Apr
Yang Melapor
TPG
Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 05 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : Syelaa Aditia BBL : 2900 Ditemukan Oleh : Bidan Desa
- Umur : 13/07/15 ( 8 )Bln Jumlah Balita : 1 Tanggal : 4/14/2016 Jam : 10
- Alamat : Dsn Meurah 2 Keluarga : Gakin Tempat (dimana ditemukan). Rmh
Desa. Cot Paya BB : 5.7 Seharusnya : 8 Kg
- Nama Ibu : Wahyu Umur : 41 Thn TB : 69
- Nama Ayah : Salbiah Umur : 29 Thn Komplikasi :

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl14/4/16/BB : 5,8 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Mardhiah, SST H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10

Status Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR H 1Kunjungan NAKES K
2 ASI.Eks 2Salah Pengukuran K
3 Peny.Bawaan H 3 Kunj. Posyandu K
4 Peny.Infeksi K 4
5 Asupan Makanan K 5
6 6
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Deteksi
14-Apr-16
Tgl Lapor
14-Apr
Yang Melapor
TPG
Yang Manerima
GB
GIZI BURUK Edisi :
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAK No. Reg : 05 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
- Nama : Khair Ibrahim BBL : 2900 Ditemukan Oleh : Bidan Desa
- Umur : 22/01/15 ( 14 )Bl Jumlah Balita : 1 Tanggal : 4/14/2016 Jam : 10
- Alamat : Dsn Tgk ja Keluarga : Gakin Tempat (dimana ditemukan). Rmh
Desa. Klieng Cot Aron BB : 7.4 Seharusnya : 9,5Kg
- Nama Ibu :Darmawan Umur : 36 Thn TB : 75
- Nama Ayah : Rahmawati Umur : 33 Thn Komplikasi :

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi
1 Ka.Dinkes Anita SKM M. Kes H 1
2 Kabid Yankes Isnaini SKM, M.Kes H 2
3 Kasie Gizi Nurbaiti, SKM M.Kes H 3
4 Ka. PKM dr. Enny Satriana H 4
5 dr. PKM dr. Astuti Marisa MS H 5
6 TPG Suwardi H 6 Tgl14/4/16/BB : 5,8 Kg Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
7 Bidan Desa Gidul Susilawati H Resume Ketimpangan Pelayanan
8
9
10

Status Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR H 1Kunjungan NAKES K
2 ASI.Eks 2Salah Pengukuran K
3 Peny.Bawaan H 3 Kunj. Posyandu K
4 Peny.Infeksi K 4
5 Asupan Makanan K 5
6 6
 PENEMUAN KASUS GIZI BURUK BARU
Ayah Ibu Alamat
Tangal Anak Jumlah
No Nama Tgl Lhr L/P BB TB Pemeriksaan Umur HP BBL Komplikasi
Umur Umur Ke Balita
Nama Nama Dusun Desa
(th) (th)
1 Syafa 13/05/15 P Azmansyah 50 Nur Arifah 45 5.8 67.5 4/14/2016 11 Blok B Cot Paya 085270391919 1 1 2600 Alergi Protein
Zahira Hewani. Dan
debu

2 Syella 30/07/15 P Wahyu 41 Salbiah 29 5.66 69.4 4/14/2016 8 meurah 2 Cot Paya 082161676390 3 1 2900 Alat
Aditia Geraknya
(kaki dan
tangan) tidak
bisa
digerakkan /
lemas

3 Khiar 22/01/15 L Darmawan 36 Rahmawati 33 7.4 75 4/14/2016 14 Tgk Ja Klieng Meuria 085260828689 3 2 3100 Makana
Ibrahim n
Kurang
2 org
Balita
Blangko Rekam Jejak

Np Nama Tgl Lhr Umur Alamat BBL Ibu (umur) Ayah (umur) Jlh Balita Tgl Ditemukan BB TB HP KET
1 ( ( )