DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA NOC NIC
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang
dari kebutuhan tubuh (00002)
Domain 2 (nutrisi)
Kelas 1 (makan)
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
 Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
 Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
 Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
 Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
 Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
 Miskonsepsi
 Kehilangan BB dengan makanan
cukup
 Keengganan untuk makan
 Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
 Kurang berminat terhadap makanan
 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
TUJUAN (NOC)
Status nutrisi (1004):
Definisi : sejauh mana nutrisi dicerna dan
diserap untuk memenuhi kebutuhan metabolik .
Klien dapat memperlihatkan peningkatan makan
selama ...... jam, dengan kriteria hasil :
 Asupan gizi (1,2,3,4,5)
 Asupan makanan (1,2,3,4,5)
 Asupan cairan (1,2,3,4,5)
 Energi (1,2,3,4,5)
Indikator Skala :
1. Sangat menyimpang dari normal
2. Banyak menyimpang dari normal
3. Cukup menyimpang dari normal
4. Sedikit menyimpang dari normal
5. Tidak menyimpang dari normal
Status nutrisi (asupan makanan dan cairan
(1008)
Definisi : jumlah makanan dan cairan yang
masuk kedalam tubuh lebih dari suatu periode
24 jam
Asupan makanan dan cairan yang masuk ke
dalam tubuh cukup dalam waktu ........jam
dengan kriteria hasil:
 Asupan makan secara oral (1,2,3,4,5)
 Asupan cairan secara normal (1,2,3,4,5)
 Asupan cairan intravena (1,2,3,4,5)
 Asupan nutrisi parenteral (1,2,3,4,5)
Indikator Skala :
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat
INTERVENSI (NIC)
Management Nutrisi (1100)
Definisi : menyediakan dan meningkatkan intake
nutrisi yang seimbang
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Monitoring Nutrisi (1160)
Definisi : pengumpulan dan analisa data pasien
yang berkaitan dengan asupan nutrisi
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
1
  Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
2 Gangguan mobilitas fisik (00085)
Domain 4 (Aktivitas / istirahat)
Kelas 2 (Aktivitas / latihan)
Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu pada
bagian tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil selama
melakukan kegiatan rutin harian
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
halus
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan
yang tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan,
5. Sepenuhnya adekuat
NOC ;
Mobility (0208)
Definisi : kemampuan untuk bergerak sengaja di
lingkungan sendiri secara mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
Mobilitas klien dapat meningkat dalam waktu
............ jam dengan kriteria :
 Keseimbangan (1,2,3,4,5)
 Koordinasi (1,2,3,4,5)
 Pergerakan otot (1,2,3,4,5)
 Posisi tubuh (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Terancam
2. Substansial dapat dikompromikan
3. Cukup dapat di kompromikan
4. Sedikit dapat dikompromikan
5. Tidak ada kompromi
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Terapi latihan: ambulasi (0221)
Definisi : promosi dan bantuan dengan berjalan
untuk menjaga atau mengembalikan fungsi tubuh
otonom dan sukarela selama pengobatan dan
pemulihan dari penyakit atau cedera
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan
 .Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
2
 kesulitan memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan
gerak (peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol perilaku,
fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum

3 Defisit Volume cairan (00027) NOC : NIC :

Hidrasi (0602) Fluid management (4120)
Domain 2 : nutrisi
Kelas 5 : hidrasi Definisi : kompartemen cairan intrasel dan Definisi : promosi keseimbangan cairan dan
ekstrasel di dalam tubuh adekuat pencegahan komplikasi yang dihasilkan dari
tingkat cairan abnormal atau tidak diinginkan
3
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Klien dapat memperlihatkan status hidrasi dalam
waktu ......... jam dengan kriteria :
 Turgor kulit (1,2,3,4,5)
 Membran mukosa lembab (1,2,3,4,5)
 Intake cairan (1,2,3,4,5)
 Urin output (1,2,3,4,5)
 Perfusi jaringan (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Terancam
2. Substansial dapat dikompromikan
3. Cukup dapat di kompromikan
4. Sedikit dapat dikompromikan
5. Tidak ada kompromi
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management (4180)
Definisi : ekspansi volume cairan intravaskular pada
pasien yang kehabisan volume cairan
 Monitor status cairan termasuk intake dan
ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan
cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
4
4 Hipertermi (00007) NOC : NIC :
Termoregulasi (0800) Fever treatment (3740)
Domain 11 (keamanan / perlindungan)
Definisi : manajemen dari gejala-gejala dan kondisi
Kelas 6 : termoregulasi
Definisi : keseimbangan antara produksi panas, yang dihubungkan dengan peningkatan suhu
mendapatkan panas, dan kehilangan panas tubuh yang dimediasi oleh pyrogen endogenous
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
 Monitor suhu sesering mungkin
normal
Termoregulasi menjadi baik dalam waktu .........  Monitor IWL
jam dengan kriteria hasil :  Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik:
 Berkeringat saat panas 1,2,3,4,5  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang
 Menggigil saat dingin 1,2,3,4,5  Monitor penurunan tingkat kesadaran
normal
 Denyut nadi radial 1,2,3,4,5  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor intake dan output
 Tingkat pernapasan 1,2,3,4,5
 kulit kemerahan  Berikan anti piretik
Indikator skala:
 pertambahan RR  Berikan pengobatan untuk mengatasi
1. Sangat terganggu
 takikardi penyebab demam
2. Banyak terganggu
 saat disentuh tangan terasa hangat 3. Cukup terganggu  Selimuti pasien
4. Sedikit terganggu  Lakukan tapid sponge
Faktor faktor yang berhubungan 5. Tidak terganggu  Kolaborasi pemberian cairan intravena
- penyakit/ trauma  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- peningkatan metabolisme
 Peningkatan suhu kulit 1,2,3,4,5  Tingkatkan sirkulasi udara
- aktivitas yang berlebih
 Perubahan warna kulit 1,2,3,4,5  Berikan pengobatan untuk mencegah
- pengaruh medikasi/anastesi terjadinya menggigil
- ketidakmampuan/penurunan
Indikator skala:
kemampuan untuk berkeringat
1. Berat
- terpapar dilingkungan panas
2. Cukup berat
- dehidrasi Temperature regulation (3900)
3. Sedang
- pakaian yang tidak tepat Definisi : mencapai atau mempertahankan suhu
4. Ringan
5. Tidak ada tubuh dalam kisaran normal

 Monitor suhu minimal tiap 2 jam

 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas

5

5 Gangguan rasa nyaman (00214)
Defenisi :
Merasa kurang nyaman, lega, dan
sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan, budaya, dan /
atau sosial
NOC :
Status kenyamanan fisik (2008)
Definisi : kenyamanan fisik yang berkaitan
dengan sensasi tubuh dan mekanisme
homeostatis
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring (6680)
Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data
dari cardiovaskular, pernapasan, dan suhu tubuh
untuk menentukan dan mencegah komplikasi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
NIC :
Manajemen nyeri (1400)
Definisi : pengentasan nyeri atau pengurangan
rasa sakit untuk tingkat kenyamanan yang dapat
diterima oleh pasien
6

Batasan karakteristik :
 Ansietas
 Berkeluh kesah
 Gangguan pola tidur
 Gatal
 Gejala distress
 Gelisah
 Iritabilitas
 Ketidakmampuan untuk relak
 Kurang puas dengan keadaan
 Menangis
 Merasa dingin
 Merasa kurang senang dengan situasi
 Merasa hangat
 Merasa tidak nyaman
 Merintih
 Takut
Faktor yang berhubungan :
 Gejala terkait penyakit
 Kurang kontrol situasi
 Kurang pengendalian lingkungan
 Kurang privasi
 Program pengobatan
 Stimuli lingkungan yang mengganggu
 Sumber daya tidak adekuat
6 Nyeri akut (00132)
Domain 12 (kenyamanan)
Kelas 1 (kenyamanan fisik)
Definisi : Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
Kenyamanan klien meningkat dalam waktu  Lakukan pengkajian nyeri secara
........... jam dengan kriteria hasil : komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
 Kontrol terhadap gejala 1,2,3,4,5 durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
 Relaksasi otot 1,2,3,4,5 presipitasi
 Posisi yang nyaman 1,2,3,4,5  Observasi reaksi non verbal dari
 Baju yang nyaman 1,2,3,4,5 ketidaknyamanan
 Perawatan pribadi dan kebersihan 1,2,3,4,5  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Keterangan Indikator skala : mengetahui pengalaman nyeri pasien
1. Sangat terganggu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
2. Banyak terganggu
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
5. Tidak terganggu
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Gatal-gatal 1,2,3,4,5
 Sesak napas 1,2,3,4,5  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
 Nyeri otot 1,2,3,4,5
kebisingan
 Sakit kepala 1,2,3,4,5
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Mual 1,2,3,4,5  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
 Muntah 1,2,3,4,5 (farmakologi, non farmakologi dan inter
Keterangan indikator skala : personal)
1. Berat  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
2. Cukup berat
intervensi
3. Sedang 
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
4. Ringan 
5. Tidak ada
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
NOC : NIC :
Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai
nyeri pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima
oleh pasien
Nyeri terkontrol selama ... jam, dengan kriteria
hasil  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Mengenal faktor-faktor penyebab termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi,
7
sedemikian rupa (International
Association for the study of Pain); awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang
dapat diantasipasi atau di prediksi dan
berlangsung , 6 bulan.
Batasan karakteristik:
 Perubahan selera makan
 Perubahan dalam parameter fisiologik (
mis: TD, nadi, pernapasan, saturasi O2)
 Diaporesis
 Perilaku distraksi (mis: berjalan mondar
mandir, aktivitas berulang)
 Bukti nyeri menggunakan standar
checklist perilaku nyeri untuk mereka
yang tidak mampu berkomunikasi
secara verbal
 Mengekpresikan perilaku (mis: gelisah,
menangis, waspada)
 Ekspresi wajah terhadap nyeri (mis:
mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau menetap
pada satu fokus)
 Sikap melindungi
 Tidak ada harapan
 Fokus menyempit (mis:persepsi waktu,
proses berpikir terhambat)
 Sikap melindungi area nyeri
 Posisi untuk menghindari nyeri
 Perilaku melindungi
 Melaporkan perilaku nyeri
 Pupil dilatasi
 Fokus diri sendiri
 Laporan diri menggunakan skala nyeri
yang standart ( mis:skala wajah wong
baker, skala nilai numerik, skala visual
analog)
(1, 2,3,4,5)
 Mengenal onset nyeri (1,2,3,4,5)
 Tindakan pertolongan non farmakologi
(1,2,3,4,5)
 Menggunakan analgetik yang
direkomendasikan (1,2,3,4,5)
 Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim
kesehatan (1,2,3,4,5)
 Nyeri terkontrol (1,2,3,4,5)
Indikator skala:
1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang-kadang menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. secara konsisten menunjukkan
Tingkat nyeri (2102)
Definisi : keparahan nyeri yang diamati atau
dilaporkan
Nyeri berkurang selama .... jam, dengan kriteria
hasil
 Melaporkan nyeri (1,2,3,4,5)
 Frekuensi nyeri (1,2,3,4,5)
 Lamanya episode nyeri (1,2,3,4,5)
 Ekspresi nyeri; wajah (1,2,3,4,5)
 Perubahan respirasi rate (1,2,3,4,5)
 Perubahan tekanan darah (1,2,3,4,5)
 Kehilangan nafsu makan (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor
pencetus
 monitor respon ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
 Pastikan pasien menerima perawatan analgetik
dengan tepat.
 Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk
mengetahui respon penerimaan pasien
terhadap nyeri.
 Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri
 Monitoring perubahan nyeri baik aktual
maupun potensial.
 Sediakan lingkungan yang nyaman.
 Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah
ungkapan nyeri.
 Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum
atau sesudah nyeri berlangsung .
 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
memilih tindakan selain obat untuk
meringankan nyeri.
 Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk
meringankan nyeri.
Manajemen pengobatan (2380)
Definisi : Fasilitasi penggunaan yang aman dan
efektif resep dan obat bebas
 Tentukan obat yang dibutuhkan pasien dan
cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.
 Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
 Monitor tanda dan gejala serta efek samping
dari obat.
 Monitor interaksi obat.
 Ajarkan pada pasien keluarga cara mengatasi
efek samping pengobatan.
 Pengelolaan analgetik
 Periksa perintah medis tentang obat, dosis &
frekuensi obat analgetik.
 Periksa riwayat alergi pasien.
 Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.
 Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
8
 Laporan diri menggunakan istrument
nyeri yang standar ( mis: McGill Pain
Questionnare, brief Pain Inventory)
Faktor yang berhubungan:
 Agen cedera biologi (mis: infeksi,
ischemic, neoplasma)
 Agen cedera kimia (mis: terbakar,
capsaicin, methylen chloride, mustard
agen)
 Agen cedera fisik ( mis: abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
prosedur operasi, trauma, latihan
berlebih)
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
 Kelola jadwal pemberian analgetik yang
sesuai.
 Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi
tanda dan gejala efek samping, misal depresi
pernafasan, mual & muntah, mulut kering, &
konstipasi.
 Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara
pemberian yg diindikasikan.
 Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,
dan keparahan sebelum pengobatan.
 Berikan obat dengan prinsip 5 benar
Pemberian Analgesik (2210)
Definisi : Menggunakan agen farmakologik untuk
menghilangkan atau mengurangi nyeri
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping
9
7 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
(00031)
Domain 11 keamanan / perlindungan
Kelas 2 cedera fisik
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup
asap rokok, perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
NOC :
Status Pernapasan : Kepatenan jalan napas
(0410)
Definisi : terbuka, saluran trachebronchial bersih
untuk pertukaran udara
Jalan napas klien baik dalam waktu ..... jam,
dengan kriteria hasil :
 Jumlah pernapasan (1,2,3,4,5)
 Irama pernapasan (1,2,3,4,5)
 Kedalaman inspirasi (1,2,3,4,5)
 Kemampuan pengeluaran sekresi (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Deviasi jauh dari rentang normal
2. Deviasi agak besar dari rentang normal
3. Deviasi sedang dari rentang normal
4. Deviasi ringan dari rentang normal
5. Tidak ada deviasi dari rentang normal
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
10

8 Defisiensi pengetahuan (00126)
Domain 5 (persepsi / kognisi)
Kelas 4 (kognisi)
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi
kognitif sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan menyebutkan dan mengerti:
adanya masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan
kognitif, interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
NOC :
Pengetahuan : proses penyakit (1803).
Definisi : tingkat pemahaman yang disampaikan
tentang proses penyakit tertentu dan
komplikasinya
Pengetahuan klien bertambah selama .... jam
dengan kriteria hasil klien atau keluarga dapat
 Faktor penyebab dan faktor yang
berkontribusi (1,2,3,4,5)
 Faktor resiko (1,2,3,4,5)
 Tanda dan gejala (1,2,3,4,5)
 Proses perjalanan penyakit (1,2,3,4,5)
 Potensial komplikasi (1,2,3,4,5)
 Tanda dan gejala komplikasi penyakit
(1,2,3,4,5)
Indikator Skala :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Pengajaran : Proses Penyakit (5602)
Definisi : Membantu pasien untuk memahami
informasi yang berhubungan dengan proses
penyakit secara spesifik
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna
cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
 Hindari jaminan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
11

9 Resiko infeksi (00004)
Domain 11 (keamanan / perlindungan)
Kelas 1 (infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
 Prosedur Infasif
 Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
 Trauma
 Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
 Ruptur membran amnion
 Agen farmasi (imunosupresan)
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan lingkungan
patogen
 Imonusupresi
 Ketidakadekuatan imum buatan
 Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
 Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, cairan
tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
 Penyakit kronik
NOC :
Kontrol resiko (1902)
Definisi : indakan individu untuk mengerti,
mencegah, mengeliminasi atau mengurangi
ancaman infeksi
Klien dan keluarga mampu menunjukkan
kemampuan mencegah infeksi dalam waktu
............... jam dengan kriteria hasil :
 Mengidentifikasi faktor risiko infeksi 1,2,3,4,5
 Mengetahui perilaku yang berhubungan
dengan risiko infeksi 1,2,3,4,5
 Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
1,2,3,4,5
 Mempertahankan lingkungan yang bersih
1,2,3,4,5
 Mencuci tangan 1,2,3,4,5
Indikator skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat
NIC :
Kontrol Infeksi (6540)
Definisi : meminimalkan perolehan dan transmisi
dari agen infeksius
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
(6550)
Definisi : pencegahan dan deteksi mudah terhadap
infeksi pada pasien yang beresiko
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
12

10 Retensi urin (00023)
Domain 3 (Eliminasi dan pertukaran)
Kelas 1 (fungsi urinarius)
Definisi :
Pengosongan kandung kemih tidak tuntas
Batasan karaktristik :
 Berkemih sedikit
 Distensi kandung kemih
 Disuria
 Inkontinensia aliran berlebih
 Menetes
 Residu urine
 Sensasi kandung kemih penuh
 Sering berkemih
 Tidak ada haluaran urine
Faktor yang berhubungan :
 Inhibisi arkus refleks
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
Eliminasi urine (0503) Perawatan retensi urin (0620)
Defenisi : pengumpulan dan pembuangan urine. Definisi : bantuan dalam menghilangkan distensi
kandung kemih
Eliminasi urin tidak terganggu selama ... jam,  Lakukan pengkajian komprehensif sistem
dengan kriteria hasil: perkemihan fokus terhadap inkontinensia
 Pola eliminasi (1,2,3,4,5)  Monitor adanya penggunaan agen-agen yang
 Bau urin (1,2,3,4,5) tidak sesuai resep yang mengandung bahan
 Jumlah urin (1,2,3,4,5) anticholinergic atau alpha agonist
 Warna urin (1,2,3,4,5)  Monitor efek dari obat-obat yang diresepkan
 Kejernihan urin (1,2,3,4,5)  Berikan privasi dalam melakukan eliminasi
 Intake cairan (1,2,3,4,5)  Gunakan kekuatan sugesti dengan
 Mengosongkan kandung kemih sepenuhnya menggunakan air yang mengalir atau
(1,2,3,4,5) menyiram toilet
 Stimulasi reflek kandung kemih dengan
 Mengenali keinginan untuk berkemih
membasahi abdomen dengan air dingin,
(1,2,3,4,5)
berikan sentuhan pada paha bagian dalam
atau dengan air mengalir
Indikator skala :
 Berikan waktu yang cukup untuk
1. Sangat terganggu
mengosongkan kandung kemih (10 menit)
13
  Sfingter kuat
 Sumbatan saluran perkemihan
Tekanan ureter tinggi
11 Resiko Cedera (00035)
Domain 11 (keamanan / perlindungan)
Kelas 2 (Cedera fisik)
Defenisi : Rentan mengalami cedera fisik
akibat kondisi lingkungan
berinteraksi dengan sumber adaftif dan
sumber defensif individu, yang dapat
mengganggu kesehatan.
Faktor resiko:
Eksternal
 Agens nosokomial
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan fungsi
psikomotor
 Hambatan fisik
 Hambatan sumber nutrisi
 Moda transfortasi tidak aman
 Pajanan pada kimia toksik
 Pajanan pada patogen
2. Banyak terganggu  Pasang kateter urin sesuai kebutuhan
3. Cukup terganggu  Anjurkan pasien atau keluarga untuk mencatat
4. Sedikit terganggu urine output, sesuai kebutuhan
5. Tidak terganggu  Anjurkan cara untuk menghindari konstipasi
atau impaksi feces
 Darah terlihat dalam urine (1,2,3,4,5)  Monitor intake dan output
 Nyeri saat kencing (1,2,3,4,5)  Monitor derajat distensi kandung kemih dengan
 Rasa terbakar saat berkemih (1,2,3,4,5) palpasi dan perkusi
 Frekuensi berkemih (1,2,3,4,5)  Bantu toileting pada interval yang reguler,
 Retensi urine (1,2,3,4,5) sesuai kebutuhan
 Gunakan kateter unuk residu urine
Indikator skala :  Lakukan pemasangan kateter sementara
1. Berat sesuai kebutuhan
2. Cukup berat  Rujuk pada spesialis perkemihan sesuai
3. Sedang kebutuhan.
4. Ringan
5. Tidak ada
NOC : NIC :
Keparahan cedera fisik (1913) Pencegahan jatuh (6490)
Definisi : keparahan dari tanda dan gejala dari Definisi : melaksanakan pencegahan khusus
cedera tubuh dengan pasien yang memiliki risiko cedera karena
jatuh
yang
Tidak terjadi cedera tubuh selama ............ jam,
dengan kriteria hasil :  Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik
 Lecet pada kulit (1,2,3,4,5) dari pasien yang mungkin meningkatkan
 Memar (1,2,3,4,5) potensial jatuh pada lingkungan tertentu
 Luka gores (1,2,3,4,5)  Identifikasi perilaku dan faktor yang
 Ekstremitas keseleo (1,2,3,4,5) mempengaruhi risiko jatuh
 Perdarahan (1,2,3,4,5)  Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan
 Gangguan mobilitas (1,2,3,4,5) pasien dan keluarga
 Monitor gaya berjalan terutama kecepatan,
 Cedera kepala tertutup (1,2,3,4,5)
keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan
ambulasi
Indikator skala :
1. Berat  Sarankan perubahan gaya berjalan terutma
kecepatan pada pasien
2. Cukup berat
 Ajarkan pasien unuk beradaptasi dengan gaya
3. Sedang
berjalan
4. Ringan
14
  Tingkat imunisasi di komunitas 5. Tidak ada  Sediakan alat bantu berjalan
Internal  Dukung pasien untuk menggunakan alat bantu
 Disfungsi biokimia dengan tepat
 Disfungsi efektor  Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh, untuk
 Disfungsi imun meminimalkan cedera
 Disfungsi integrasi sensori
 Gangguan mekanisme pertahanan
primer
 Gangguan orientasi afektif
 Gangguan sensasi
 Hipoksia jaringan
 Malnutrisi
 Profil darah yang abnormal
 Usia ekstrem
12 Resiko Aspirasi (00039) NOC : NIC :
Domain 11 (keamanan / perlindungan) Status Pernapasan : Ventilasi (0403) Tindakan pencegahan aspirasi (3200)
Kelas 2 (Cedera fisik)
Definisi : pergerakan udara masuk dan keluar Definisi : mencegah atau meminimalkan faktor-
Definisi : Resiko masuknya sekret dari paru-paru faktor resiko pada pasien dengan resiko aspirasi
gastrointestinal, oropharingeal, benda-
benda padat, atau cairan kedalam Klien dapat bernapas dengan mudah, irama dan  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
tracheobronkhial frekuensi pernapasan normal selama ......... kemampuan menelan
jam, dengan kriteria hasil :  Monitor status paru
Faktor-faktor Resiko :  Jumlah pernapasan (1,2,3,4,5)  Pelihara jalan nafas
 peningkatan tekanan dalam lambung  Irama pernapasan (1,2,3,4,5)  Lakukan suction jika diperlukan
 selang makanan  Kedalaman inspirasi (1,2,3,4,5)  Cek nasogastrik sebelum makan
 situasi yang menghambat  Suara perkusi (1,2,3,4,5)  Hindari makan kalau residu masih banyak
 elevasi tubuh bagian atas  Potong makanan kecil kecil
 penurunan tingkat kesadaran Indikator skala:  Haluskan obat sebelumpemberian
 adanya tracheostomy atau selang 1. Sangat menyimpang dari nilai normal  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
endotracheal 2. Banyak Menyimpang dari nilai normal
 keperluan pengobatan 3. Penyimpangan sedang dari nilai normal
 adanya kawat pada rahang 4. Sedikit menyimpang dari nilai normal
 peningkatan residu lambung 5. Tidak menyimpang dari nilai normal
 menurunnya fungsi sfingter esofagus
 gangguan menelan
 NGT
 Operasi/trauma wajah, mulut, leher
 Batuk dan gag reflek

15
  Penurunan motilitas gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan lambung

13 Resiko konstipasi (00015) NOC ; NIC ;

Domain 3 eliminasi dan pertukaran Eliminasi usus (0501) Manajemen saluran cerna (0430)
Kelas 2 fungsi gastrointestinal
Definisi : pembentukan dan pengeluaran feses Definisi : pembentukan dan pemeliharaan pola
Definisi : rentan mengalami penurunan yang teratur dalam hal eliminasi saluran cerna
frekuensi normal buang air besar disertai Risiko konstipasi tidak terjadi selama ......... jam,
dengan kesulitan atau tidak lampiasnya dengan kriteria hasil:  Catat tanggal buang air besar terakhir
pasase feces, yang dapat  Pola eliminasi (1,2,3,4,5)  Monitor bab, termasuk frekuensi, konsistensi,
membahayakan kesehatan  Kontrol gerakan usus (1,2,3,4,5) bentuk, volume, dan warna dengan cara yang
Faktor resiko:  Warna feses (1,2,3,4,5) tepat
Fungsional  Kemudahan BAB (1,2,3,4,5)  Monitor bising usus
 Kebiasaan defekasi tidak teratur  Pengeluaran feses tanpa bantuan (1,2,3,4,5)  Lapor peningkatan frekuensi dan atau bising
 Kebiasaan menekan dorongan untuk  Suara bising usus (1,2,3,4,5) usus bernada tinggi
defekasi  Lapor berkurangnya bisisng usus
 Kelemahan otot abdomen Indikator skala :  Monitor adanya tanda dan gejala diare
 Ketidakadekuatan kebiasaan toileting 1. Sangat terganggu  Evaluasi inkontinensia fekal seperlunya
 Perubahan lingkungan baru 2. Banyak terganggu  Catat masalah bab yang sudah ada
 Rata-rata aktivitas fisik harian kurang 3. Cukup terganggu sebelumnya, bab rutin dan penggunaan laksatif
Mekanis 4. Sedikit terganggu  Ajarkan pasien mengenai makan makanan
 Abses rektal 5. Tidak terganggu tertentu yang membantu mendukung
keteraturan usus
 Fisura anal rektal
 Anjurkan pasien atau anggota keluarga untuk
 Gangguan neurologis
mencatat warna, volume, frekuensi dan
 Hemoroid konsistensi tinja
 Obstruksi usus
 Tumor
 Ulkus rektal
Farmakologis
 Agen farmaseutikal
 Garam besi
 Penyalahgunaan laksatif
Fisiologis
 Asupan cairan tidak cukup
 Asupan serat tidak cukup
 Dehidrasi
 Ketidakadekuatan geligi
 Ketidakadekuatan higiene oral

16
  Penurunan motilitas traktus
gastrointestinal
 Perubahan makanan
 Perubahan pola makan
Psikologis
 Depresi
 Gangguan emosi
 Konfusi
14 Kurang perawatan diri (mandi 00108,
berpakaian 00109, makan 00102,
toileting 00110)
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 5 : Perawatan diri
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan
ADL pada diri mandi, berpakaian, makan,
toileting.
Batasan karakteristik : ketidakmampuan
untuk mandi, ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan,
kerusakan kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
15 Gangguan citra tubuh (00118)
Domain 6 : Persepsi diri
Kelas 3 : citra tubuh
Definisi :
Konfusi dalam gambaran mental tentang
diri-fisik individu
Perawatan diri : aktifitas kehidupan sehari- Bantuan perawatan diri (1800)
hari (0300)
Definisi : membantu orang lain untuk melakukan
Definisi : tindakan pribadi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
tugas-tugas fisik yang paling dasar dan kegiatan  Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
perawatan pribadi mandiri dengan atau tanpa yang mandiri.
perangkat bantu.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
Klien dapat melakukan ADLS dengan bantuan toileting dan makan.
dalam waktu ........jam dengan kriteria hasil:  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.
 Makan (1,2,3,4,5)  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
 Berpakaian (1,2,3,4,5) hari yang normal sesuai kemampuan yang
 Toileting (1,2,3,4,5) dimiliki.
 Mandi (1,2,3,4,5)  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
 Oral hygiene (1,2,3,4,5) beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Indikator skala :  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
1. Sangat terganggu kemandirian, untuk memberikan bantuan
2. Banyak terganggu hanya jika pasien tidak mampu untuk
3. Cukup terganggu melakukannya.
4. Sedikit terganggu  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
5. Tidak terganggu kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
NOC : NIC :
Citra tubuh (1200) Pengurangan kecemasan (5820)
Definisi : persepsi terhadap penampilan dan Definisi : Mengurangi tekanan, ketakutan, firasat,
fungsi tubuh sendiri maupun ketidaknyamanan terkait dengan sumber-
sumber bahaya yang tidak teridentifikasi
Skala Outcome
17

Batasan karakteristik :
 Berfokus pada fungsi masa lalu
 Berfokus pada penampilan masa lalu
 Gangguan fungsi tubuh
 Gangguan struktur tubuh
 Menolak menerima perubahan
 Menyembunyikan bagian tubuh
 Perasaan negatif tentang tubuh
 Perubahan gaya hidup
Faktor yang berhubungan :
 Cedera
 Gangguan fungsi psikososial
 Penyakit
 Perubahan fungsi kognitif
 Perubahan fungsi tubuh
 Program pengobatan
 Prosedur pembedahan
 Transisi perkembangan
 Trauma
16 Kerusakan integritas kulit (00046)
Domain 11 : Keamanan / Perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
Definisi : Perubahan pada epidermis dan
dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
Indikator : Aktivitas :
 Gambaran internal diri 1,2,3,4,5  Gunakan pendekatan yang tenang dan
 Kesesuaian antara ideal tubuh, realitas meyakinkan
tubuh dengan penampilan tubuh 1,2,3,4,5  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
 Deskripsi bagian tubuh yang terkena perilaku klien
1,2,3,4,5  Pahami situasi krisis yang terjadi pada
 Kepuasan dengan fungsi tubuh 1,2,3,4,5 perspektif klien
 Sikap terhadap menyentuh bagian tubuh  Dorong keluarga untuk mendampingi klien
yang terkena 1,2,3,4,5 dengan cara yang tepat
 Penyesuaian terhadap perubahan tampilan  Dengarkan klien
fisik 1,2,3,4,5  Pertimbangkan kemampuan klien untuk
 Penyesuaian terhadap perubahan status mengambil keputusan
kesehatan
Keterangan :
1. Tidak pernah positif
2. Jarang positif
3. Kadang-kadang positif
4. Sering positif
5. Konsisten positif
NOC : integritas Jaringan Kulit dan membran NIC : Managemen tekanan (3500)
mukosa (1101)
Definisi : meminimalkan tekanan pada bagian
Definisi: keutuhan struktur dan fungsi fisiologis tubuh
kulit dan selaput lendir secara normal
Aktivitas :
Skala Outcome  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Indikator : yang longgar
 Suhu kulit 1,2,3,4,5  Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Sensasi 1,2,3,4,5  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
 Elastisitas 1,2,3,4,5 kering
 Ketebalan 1,2,3,4,5  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
 Perfusi jaringan 1,2,3,4,5 dua jam sekali
 Integritas kulit 1,2,3,4,5  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Keterangan :  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
1. Sangat terganggu derah yang tertekan
2. Banyak terganggu  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
18
 - Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
17 Intoleran aktivitas (00092)
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 : respon kardiovaskular /
pulmonal
Definisi : Ketidakcukupan energu secara
fisiologis maupun psikologis untuk
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia
3. Cukup terganggu  Memandikan pasien dengan sabun dan air
4. Sedikit terganggu hangat
5. Tidak terganggu
 Lesi pada kulit 1,2,3,4,5
 Pigmentasi abnormal 1,2,3,4,5
 Lesi mukosa membran 1,2,3,4,5
 Jaringan parut 1,2,3,4,5
 Pengelupasan kulit 1,2,3,4,5
 Eritema 1,2,3,4,5
 Abrasi kornea 1,2,3,4,5
Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NOC : NIC :
Toleransi terhadap aktivitas (0005) Managemen energy (0180)
Definisi : Definisi : pengaturan energi yang digunakan untuk
Respon fisiologis terhadap pergerakan yang menangani atau mencegah kelelahan dan
memerlukan energi dalam aktivitas sehari-hari mengoptimalkan fungsi
Skala Outcome Aktivitas :
Indikator : 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Frekuensi nadi ketika beraktifitas 1,2,3,4,5 melakukan aktivitas
 Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas 2. Dorong anak untuk mengungkapkan
1,2,3,4,5 perasaan terhadap keterbatasan
 Tekanan darah ketika beraktifitas 1,2,3,4,5 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan
 Warna kulit 1,2,3,4,5 kelelahan
 Kecepatan berjalan 1,2,3,4,5 4. Monitor nutrisi dan sumber energi
 Kemudahan dalam melakukan aktivitas tangadekuat
hidup harian 1,2,3,4,5 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
19
 d. Adanya dyspneu atau Keterangan : 6. Monitor respon kardivaskuler terhadap
ketidaknyamanan saat beraktivitas. 1. Sangat terganggu aktivitas
2. Banyak terganggu 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
Faktor faktor yang berhubungan 3. Cukup terganggu pasien
4. Sedikit terganggu
 Tirah Baring atau imobilisasi Terapi Aktivitas (4310)
5. Tidak terganggu
 Kelemahan menyeluruh Definisi : peresepan terkait dengan menggunakan
 Ketidakseimbangan antara suplei bantuan aktivitas fisik, kognisi, sosial dan spiritual
oksigen dengan kebutuhan untuk meningkatkan frekuensi dan durasi dari
 Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas kelompok

Aktivitas
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
18 Perfusi jaringan perifer tidak efektif NOC : NIC :
(00204) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena (4066).
Domain 4 (aktivitas / istirahat) 3 x 24 jam perfusi jaringan perifer tidak efektif Definisi : promosi sirkulasi vena
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
20
Kelas 4 (respon kardiovaskuler /
Pulmonal),
Faktor yang berubungan
 Perubahan afinitas hemoglobin
terhadap oksigen
 Penurunan konsentrasi
hemoglobin dalam darah
 Keracunan enzim
 Gangguan pertukaran
 Hipervolemia
 Hipoventilasi
 Hipovolemia
 Gangguan transport oksigen
melalui alveoli dan membrane
kapiler
 Gangguan aliran arteri atau vena
 Ketidak sesuaian antara ventilasi
dan alirn darah
Batasan karakteristik
Subjektif
 Perubahan sensasi
Objektif
 Perubahan karakteristik kulit
 Bruit
 Perubahan tekanan darah pada
ekstremitas
 Klaudikasi
 Kelambatan penyembuhan
 Nadi arteri lemah
 Edema
 Tanda human positif
 Kulit pucat saat elevasi, dan tidak
kembali saat diturunkan
 Diskolorasi kulit
 Perubahan suhu kulit
Fungsi sensori : perabaan (2400)
Definisi : kemampuan untuk merasakan dengan
benar rangsangan kulit
Skala :
1. Selalu di kompromikan
2. Sering di kompromikan
3. Kadang di kompromikan
4. Sedikit di kompromikan
5. Tidak dikompromikan
 Diskriminasi suhu (1,2,3,4,5)
 Sentuhan ringan (1,2,3,4,5)
 Diskriminasi stimulus berbahaya (1,2,3,4,5)
 Diskriminasi tekanan (1,2,3,4,5)
Integritas jaringan : kulit dan membran
mukosa (1101)
Definisi : keutuhan struktur dan fungsi fisiologis
normal kulit dan membran mukosa
 Suhu kulit (1,2,3,4,5)
 Elastisitas (1,2,3,4,50
 Hidrasi (1,2,3,4,5)
 Sensasi (1,2,3,4,5)
 Perfusi jaringan (1,2,3,4,5)
 Keutuhan kulit (1,2,3,4,5)
 Eritema (1,2,3,4,5)
 Abnormal pigmentasi (1,2,3,4,5)
Perfusi jaringan: perifer (0407)
Definisi : keadekuatan aliran darah melalui
pembuluh darah kecil ekstremitas untuk
mempertahankan fungsi jaringan
Skala :
1. gangguan eksterm
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
1) lakukan pengkajian komprehensif terhadap
sirkulasi perifer
2) pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri
saat melakukan latihan fisik
3) ajarkan klien untuk melakukan perawatan
kaki yang tepat
4) beri obat antitrombosit atau antikoagulan jika
perlu
5) letakkan ekstremitas pada posisi
menggantung jika perlu
Manajemen sensasi perifer (2660):
Definisi: pencegahan atau meminimalkan injury
atau rasa tidak nyaman pasien dengan mengubah
sensasi
1) Pantau perbedaan ketajaman atau
ketumpulan, panas atau dingin
2) Pantau parestesia, kebas, kesemutan,
hiperestesia dan hipoestesia
3) Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena
profunda
4) Pantau kesesuaian alat penyangga,
prosthesis, sepatu dan pakaian
5) Anjurkan pasien atau keluarga untuk
memantau posisi bagian tubuh saat pasien
mandi, duduk, berbaring atau mengubah
posisi
6) Ajarkan pasien atau keluarga untuk
memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit
7) Anjurkan pasien atau keluarga untuk
memantau posisi bagian tubuh saat pasien
mandi, duduk, berbaring atau mengubah
posisi
8) Ajarkan pasien atau keluarga untuk
memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit
21
  Nadi lemah atau tidak teraba 5. tidak ada gangguan

 Capillary refill (1,2,3,4,5)

 Suhu kulit yang extreme (1,2,3,4,5)
 Nadi carotid (1,2,3,4,5)
 Nadi brachial (1,2,3,4,5)
 Tekanan darah sistolik (1,2,3,4,5)
 Tekanan darah diastolik (1,2,3,4,5)
 Edema perifer(1,2,3,4,5)
 Kerusakan kulit (1,2,3,4,5)

Status sirkulasi (0401)

Definisi : Aliran darah yang searah dan tidak
terhambat dengan aliran yang tepat melalui
pembuluh darah besar sirkuit sistemik dan paru

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3X 24 jam gangguan perfusi jaringan perifer
dapat diatasi dengan kriteria hasil :
Skala :
1. Sangat Menyimpang dari normal
2. Banyak menyimpang
3. Cukup menyimpang
4. Sedikit menyimpang
5. Tidak menyimpang

 Tekanan darah sistolik (1,2,3,4,5)

 Tekanan darah diastolik (1,2,3,4,5)
 Nadi (1,2,3,4,5)
 CVP (1,2,3,4,5)

19 Gangguan pertukaran gas (00030) NOC: NIC :

Domain 3 (eliminasi dan pertukaran)
Kelas 4 (fungsi pernapasan
Definisi : Kelebihan atau kekurangan
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler
alveoli
Respiratory Status : Gas exchange (0402)
Definisi : pertukaran karbon dioksida dan
oksigen di alveolar untuk mempertahankan
konsentrasi gas darah arteri
Indikator :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
Airway Management (3140)
Definisi: memfasilitasi kepatenan udara yang
masuk
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
22
Batasan karakteristik: 3. Deviasi sedang dari kisaran normal  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
 Gangguan penglihatan 4. Deviasi ringan dari kisaran normal jalan nafas buatan
 Penurunan CO2 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal  Pasang mayo bila perlu
 Takikardi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Hiperkapnia  Tekanan parsial oksigen di darah arteri  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Keletihan (PaO2) (1,2,3,4,5)  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 somnolen  Tekanan parsial karbondioksida di darah tambahan
 Iritabilitas arteri (PCO2) (1,2,3,4,5)  Lakukan suction pada mayo
 Hypoxia  Ph Arteri (1,2,3,4,5)  Berika bronkodilator bial perlu
 kebingungan  Saturasi oksigen (1,2,3,4,5)  Barikan pelembab udara
 Dyspnoe  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 nasal faring Indikator : keseimbangan.
1. Sangat berat 
 AGD Normal Monitor respirasi dan status O2
2. Berat
 sianosis Respiratory Monitoring (3350)
3. Cukup
 warna kulit abnormal (pucat, 4. Ringan
Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data
kehitaman) pasien terhadap kepatenan jalan napas dan
5. Tidak ada pertukaran gas yang adekuat
 Hipoksemia
 hiperkarbia  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
 Dispnea saat istirahat (1,2,3,4,5) usaha respirasi
 sakit kepala ketika bangun  Dispnea saat aktivitas ringan (1,2,3,4,5)
 Frekuensi dan kedalaman nafas  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 Perasaan kurang istirahat (1,2,3,4,5) penggunaan otot tambahan, retraksi otot
abnormal  Sianosis (1,2,3,4,5) supraclavicular dan intercostal
 Mengantuk (1,2,3,4,5)  Monitor suara nafas, seperti dengkur
Faktor faktor yang berhubungan :
 Gangguan kesadaran (1,2,3,4,5)  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 perubahan membran kapiler-alveolar kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Vital Sign (0802)  Catat lokasi trakea
Definisi : sejauh mana suhu, nadi, pernapasan  Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
dan tekanan darah dalam batasan yang normal paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
…. Gangguan pertukaran pasien teratasi
 Tentukan kebutuhan suction dengan
dengan kriteria hasil:
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
Indikator :
napas utama
1. Sangat tinggi dari Normal
 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
2. Tinggi dari normal
mengetahui hasilnya
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat (1,2,3,4,5)

23

20 Ansietas (00146)
Domain 9 (koping / toleransi stress),
Kelas 2 (respon koping)
Definisi: perasaan tidak nyaman atau
kekhawatiran yang samar di sertai respon
automom (sumber sering kali tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu);
perasaan takut yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan adanya
bahaya dan memampukan individu untuk
bertindak menghadapi ancaman.
Faktor yang berhubungan:
 Konflik tentang tujuan hidup
 Paparan toxin
 Perubahan besar (mis:status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, fungsi
peran, status peran)
 Ancaman terhadap status saat ini
 Memelihara kebersihan paru paru dan bebas
dari tanda tanda distress pernafasan
(1,2,3,4,5)
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips) (1,2,3,4,5)
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
(1,2,3,4,5)
 AGD dalam batas normal (1,2,3,4,5)
 Status neurologis dalam batas normal
(1,2,3,4,5)
NOC :
Kontrol diri terhadap kecemasan (1402)
Definisi : tindakan pribadi untuk menghilangkan
atau mengurangi rasa ketakutan, ketegangan,
atau kegelisahan dari sumber yang tidak dapat
diidentifikasikan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam ansietas klien teratasi dengan
kriteria hasil:
Skala:
1. Tidak pernah ditunjukkan
2. Jarang ditunjukkan
3. Kadang ditunjukkan
4. Sering ditunjukkan
5. Selalu ditunjukkan
 Monitor intensitas kecemasan (1,2,3,4,5)
 Penurunan stimuli lingkungan saat cemas
(1,2,3,4,5)
 Berusaha menginformasikan penurunan
cemas (1,2,3,4,5)
 Menggunakan coping strategis yang efektif
(1,2,3,4,5)
 Kontrol respon kecemasan (1,2,3,4,5)
NIC :
Anxiety Reduction (5820) (penurunan
kecemasan)
Definisi : meminimalkan temuan, ketakutan,
firasat, atau kegelisahan berkaitan dengan
sumber tak dikenal untuk mengantisipasi bahaya
1) Gunakan pendekatan yang menenangkan
2) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
3) Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
4) Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
5) Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
6) Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
7) Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
8) Dengarkan dengan penuh perhatian
9) Identifikasi tingkat kecemasan
10) Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
24

21 Risiko Penurunan curah jantung
(00240)
Domain 4 (aktivitas / istirahat)
Kelas 4 (respon cardiovascular /
pulmonary)
Definisi: rentan terhadap pemompaan
darah yang tidak adekuat oleh jantung
untuk menemukan tuntutan metabolik
tubuh yang dapat mempengaruhi
kesehatan
Faktor resiko:
- Perubahan denyut jantung
- Perubahan irama jantung
- Perubahan afterload
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan preload
- Perubahan stroke volume
NOC :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
3 x 24 jam, klien dapat:
 Cardiac Pump effectiveness (0400):
Definisi : Pemompaan volume darah yang
adekuat dari ventrikel kiri untuk mensupport
tekanan perfusi sistemik
Indikator:
1. Sangat tinggi dari Normal
2. Tinggi dari normal
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal
- Tekanan darah sistolik (1,2,3,4,5)
- Tekanan darah diastolik (1,2,3,4,5)
- Urine output (1,2,3,4,5)
- Balance intake dan output 24 jam
(1,2,3,4,5)
- Nyeri dada (1,2,3,4,5)
- Berkeringat (1,2,3,4,5)
- Oedema perifer (1,2,3,4,5)
 Circulation Status (0401):
Tidak ada sumbatan, darah mengalir searah
sesuai tekanan yang besar pada sirkuit
sistemik dan paru
- Tekanan nadi (1,2,3,4,5)
- CVP (1,2,3,4,5)
- PaO2 (1,2,3,4,5)
- PaCO2 (1,2,3,4,5)
- Saturasi oksigen (1,2,3,4,5)
- Cappilary refill (1,2,3,4,5)
11) Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
12) Kelola pemberian obat anti cemas
NIC :
Cardiac Care (4040)
Definisi: pembatasan komplikasi akibat
ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard
dan permintaan untuk pasien dengan gejala
gangguan fungsi jantung
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring (6680)
Definisi: pengumpulan data dan analisis
cardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh untuk
menentukan dan mencegah komplikasi.
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
25
  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

22 Resiko penurunan perfusi jaringan NOC : NIC :

jantung (00200)  Cardiac pump Effectiveness (0400) Cardiac care : acute (4044)
Domain 4 (aktivitas / istirahat)  Circulation status (0401) Definisi: pembatasan komplikasi pada seorang
Kelas 4 (respon cardiovascular /  Tissue Perfusion : cardiac (0405) pasien yang baru-baru ini mengalami sebuah
pulmonary)
 Vital Sign (0802) episode dari ketidakseimbangan antara suplai
Setelah dilakukan asuhan oksigen myocrdial dan permintaan yang berakibat
Definisi : rentan terhadap penurunan kerusakan fungsi jantung
sirkulasi jantung, yang mana dapat selama……ketidakefektifan perfusi jaringan
mempengaruhi kesehatan. kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:
 Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan
Faktor resiko: Indikator: faktor-faktor presipitasi)
- Tamponade jantung 1. Sangat tinggi dari Normal  Observasi perubahan ECG
- Pembedahan cardivaskuler 2. Tinggi dari normal  Auskultasi suara jantung dan paru
- Spasme arteri koronaria 3. Sedang dari normal  Monitor irama dan jumlah denyut jantung
- Diabetes mellitus 4. Sedikit dari normal  Monitor angka PT, PTT dan AT
- Riwayat keluarga dengan penyakit 5. Normal  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
cardiovaskuler  Tekanan systole dan diastole dalam  Monitor status cairan
- Hyperlpidemia rentang yang diharapkan  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
- Hipertensi
- Hipovolemia
(1,2,3,4,5)  Monitor peningkatan kelelahan dan
 CVP dalam batas normal (1,2,3,4,5) kecemasan
- Hipoxemia
- Hipoxia  Nadi perifer kuat dan simetris (1,2,3,4,5)

26
 - Peningkatan dalam protein C reaktive
- Kurang pengetahuan tentang faktor
resiko
- Agen parmasetikal
- Penyalahgunaan zat
23 Kelebihan volume cairan (00026)
Domain 2 (nutrisi)
Kelas 5 (hidrasi)
Definisi : Retensi cairan isotomik
meningkat
Batasan karakteristik:
- Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural
effusion
- Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
- Suara jantung S3
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
 Tidak ada oedem perifer dan asites
(1,2,3,4,5)
 Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam
batas normal (1,2,3,4,5)
 Bunyi jantung abnormal tidak ada
(1,2,3,4,5)
 Nyeri dada tidak ada (1,2,3,4,5)
 Kelelahan yang ekstrim tidak ada
(1,2,3,4,5)
 Tidak ada ortostatik hipertensi (1,2,3,4,5)
NOC :
Electrolit and acid base balance (0600)
Definisi : keseimbangan elektrolit dan non
elektrolit pada ruang intraseluler dan
ekstraseluler tubuh
Skala outcome :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
 Denyut jantung apikal (1,2,3,4,5)
 Irama jantung apikal (1,2,3,4,5)
 Frekuensi pernapasan (1,2,3,4,5)
 Irama pernapasan (1,2,3,4,5)
 Serum sodium (1,2,3,4,5)
 Serum kalsium (1,2,3,4,5)
 Serum klorida (1,2,3,4,5)
 Serum glukosa darah (1,2,3,4,5)
 Serum hematokrit (1,2,3,4,5)
Keseimbangan cairan (0601)
Definisi : keseimbangan cairan di dalam ruang
intraseluler dan ekstraseluler tubuh.
 Instruksikan pada pasien untuk tidak
mengejan selama BAB
 Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
 Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan
diuretik.
 Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,
kontrol stimulasi lingkungan)
NIC :
Fluid management (4120)
Definisi : promosi keseimbangan cairan dan
pencegahan komplikasi yang terjadi dari tingkat
cairan yang abnormal
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai instruksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
27
 Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
24 Gangguan eliminasi urine (00016)
Domain 3 : Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 1 : Fungsi urinarius
Setelah dilakukan asuhan selama…… jam  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
keseimbangan cairan teratasi dengan kriteria muncul memburuk
hasil:
Indicator :
1. Sangat terganggu Fluid Monitoring (4130)
2. Banyak Terganggu Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data
3. Cukup terganggu pasien untuk mengatur keseimbangan cairan
4. Agak terganggu
5. Tidak terganggu  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
 Tekanan darah (1,2,3,4,5)  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
 Denyut nadi radial (1,2,3,4,5) ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
 Keseimbangan intake dan output dalam 24 terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
jam (1,2,3,4,5) diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Turgor kulit (1,2,3,4,5)  Monitor berat badan
 Kelembaban membran mukosa (1,2,3,4,5)  Monitor serum dan elektrolit urine
 Serum elektrolit (1,2,3,4,5)  Monitor serum dan osmilalitas urine
 Hematokrit (1,2,3,4,5)  Monitor BP, HR, dan RR
 Berat jenis urin (1,2,3,4,5)  Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Indikator :  Monitor parameter hemodinamik infasif
1. Berat  Catat secara akutar intake dan output
2. Cukup berat  Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
3. Sedang perifer dan penambahan BB
4. Ringan  Monitor tanda dan gejala dari odema
5. Tidak ada
 Asites (1,2,3,4,5)
 Distensi vena leher (1,2,3,4,5)
 Edema perifer (1,2,3,4,5)
 Bola mata cekung dan lembek (1,2,3,4,5)
 Kehausan (1,2,3,4,5)
 Keram otot (1,2,3,4,5)
NOC : NIC :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen eliminasi perkemihan (0590)
2 x 24 jam, eliminasi urine klien lebih baik
dengan kriteria hasil : Definisi : pemeliharaan pola eliminasi urine yang
optimal
28
 Eliminasi urine (0503)
Definisi : disfungsi eliminasi urine Defnisi : Pengumpulan dan Pembuangan urine Aktivitas :
Batasan karakteristik : Skala :  Monitor eliminasi urine yang optimal
- Anyang-anyangan 1. Sangat terganggu  Pantau tanda dan gejala retensi urine
- Disuria 2. Banyak terganggu  Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi
- Dorongan berkemih 3. Cukup terganggu terhadap terjadinya episode inkontinensia
- Inkontinensia urine 4. Sedikit terganggu  Ajarkan pasien mengenali tanda dan gejala
- Nokturia 5. Tidak terganggu infeksi saluran kemih
- Retensi urine  Catat waktu eliminasi urine terakhir
- Sering berkemih  Pola eliminasi (1,2,3,4,5)  Anjurkan pasien / keluarga untuk mencatat
Faktor yang berhubungan  Bau urine (1,2,3,4,5) output urine yang sesuai
- Gangguan sensori motorik  Jumlah urine (1,2,3,4,5)  Batasi cairan sesuai kebutuhan
- Infeksi saluran kemih  Warna urine (1,2,3,4,5)  Rujuk ke dokter jika ada tanda dan gejala
- Obstruksi anatomik  Intake cairan (1,2,3,4,5) infeksi saluran kemih
- Penyebab multiple  Mengenali keinginan berkemih (1,2,3,4,5)
25 Ketidakcukupan ASI (00216) Keberhasilan menyusui : Bayi (1000) Konseling laktasi (5244)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan Definisi : perlekatan bayi untuk mengisap dari Definisi : Membantu mensukseskan dan menjaga
payudara ibu untuk pemenuhan makan selama proses menyusui
Definisi : produksi air susu ibu yang 3 minggu pertama menyusui
rendah Aktivitas :
Skala outcome:  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Batasan karakteristik: 1. Tidak adekuat  Instruksikan pada ibu untuk membiarkan bayi
Infan : 2. Sedikit adekuat menyelesaikan proses menyusui yang pertama
 Konstipasi 3. Cukup adekuat sebelum proses menyusui kedua
 Menolak menyusu 4. Sebagian besar adekuat
 Instruksikan pada ibu bagaimana memutuskan
 Penambahan berat badan kurang dari 5. Sepenuhnya adekuat
hisapan pada saat ibu menyusui bayi
500 g dalam sebulan
 Kompresi pada aerola dengan tepat  Instruksikan ibu untuk melakukan perawatan
 Sering menangis
puting susu
 Sering mencari puting susu (1,2,3,4,5)
 Reflek menghisap (1,2,3,4,5)  Monitor nyeri yang dirasakan pada puting susu
 Tampak tidak puas setelah menyusu
 Terdengar menelan (1,2,3,4,5)  Diskusikan teknik untuk menghindari atau
 Urine pekat dan sedikit
meminimalkan rasa tidak nyaman terkait hal ini
 Waktu menyusu yang lama  Menyusui minimal 5-10 menit per payudara
Ibu : (1,2,3,4,5)  Instruksikan adanya tanda, gejala dan strategi
 Keterlambatan produksi ASI manajemen jika terdapat penyumbatan saluran
 Berhenti untuk menyendawakan bayi pada
 Tidak ada produksi ASI ASI
interval yang sering (1,2,3,4,5)
 Volume ASI yang dikeluarkan kurang  Diskusikan kebutuhan untuk istirahat yang
 Minimal 8 kali menyusui per hari (1,2,3,4,5)
dari diharapkan cukup, hidrasi dan diet yang seimbang
 Bayi puas setelah menyusu (1,2,3,4,5)

29
 Faktor yang berhubungan :
Infan
 Kesempatan untuk mengisap tidak
cukup
 Latching on tidak efektif
 Menolak payudara
 Menyusu dalam waktu singkat
 Refleks mengisap tidak efektif
Ibu
 Kehamilan
 Kekurangan volume cairan
 Konsumsi alkohol
 Malnutrisi
 Merokok
 Program pengobatan
26 Ketidakefektifan pemberian ASI (00104) Keberhasilan menyusui : Maternal (1001) Konseling laktasi (5244)
Domain 2 : Nutrisi Definisi : Pembentukan perlekatan yang tepat
Kelas 1 : Makan dari ibu ke bayi untuk mengisap dari payudara Definisi : Membantu mensukseskan dan menjaga
ibu untuk pemenuhan makan selama 3 minggu proses menyusui
Definisi : kesulitan memberikan susu pada pertama menyusui
bayi atau anak secara langsung dari  Diskusikan frekuensi pola makan normal,
payudara, yang dapat mempengaruhi Skala outcome: meliputi minum ASI terus menerus
status nutrisi bayi / anak 1. Tidak adekuat  Dukung laktasi diteruskan setelah ibu pulang
2. Sedikit adekuat bekerja
Batasan Karakteristik: 3. Cukup adekuat
 Diskusikan pilihan untuk mengeluarkan ASI
 Bayi menangis dalam jam pertama 4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat  Instruksikan bagaimana menangani ASI yang
setelah menyusu
sdh di kumpulkan
 Bayi menangis pada payudara
 Bayi mendekat kearah payudara  Posisi nyaman selama menyusui (1,2,3,4,5)  Instruksikan untuk melakukan konsultasi
 Bayi menolak latching on  Payudara penuh sebelum menyusui laktasi dalam rangka membantu menentukan
 Bayi tidak mampu latching on pada (1,2,3,4,5) status dari suplai ASI
payudara secara tepat  Pengeluaran ASI (1,2,3,4,5)  Diskusikan strategi yang bertujuan untuk
 Bayi tidak responsif trhadap tindakan  Mengenali bayi menelan (1,2,3,4,5) mengoptimalkan suplai ASI
kenyamanan lain  Teknik untuk mencegah nyeri puting
 Ketidakadekuatan defekasi bayi (1,2,3,4,5)
 Ketidak cukupan kesempatan untuk  Hisapan dihentikan sebelum berpindah ke
mengisap payudara payudara lain (1,2,3,4,5)
 Ketidakcukupan pengosongan setiap
 Menghindari pemberian air untuk bayi
payudara setelah menyusu
(1,2,3,4,5)
 Kurang penambahan berat badan bayi
30
 Luka putting yang menetap setelah  Memompa payudara (1,2,3,4,5)
minggu pertama menyusui  Penyimpanan ASI yang aman (1,2,3,4,5)
 Penurunan berat badan bayi terus
menerus
 Tampak ketidakadekuatan asupan
susu
 Tidak mengisap payudara terus
menerus
 Tidak tampak tanda pelepasan
oksitosin

Faktor yang Berhubungan :

 Ambivalensi ibu
 Anomali payudara ibu
 Ansietas ibu
 Defek orofaring
 Diskontinuitas pemberian ASI
 Keletihan ibu
 Keluarga tidak mendukung
 Keterlambatan Laktogen II
 Kurang pengetahuan orang tua
tentang pentingnya pemberian ASI
 Kurang pengetahuan orang tua
tentang teknik menyusui
 Masa cuti melahirkan yang pendek
 Nyeri ibu
 Obesitas ibu
 Pembedahan payudara sebelumnya
 Penambahan makanan dengan puting
artifisial
 Penggunaan dot
 Prematuritas
 Refleks isap bayi buruk
 Riwayat kegagalan menyusui
sebelumnya
 Suplai ASI tidak cukup
 Tidak cukup waktu untuk menyusu
ASI

31