KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

No : RSUD.445 / / 53.12 / RKK / 2 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Ketua Komite Medik Rs umum daerah

Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada :

Nama : dr. Novi Kurnianingsih,SpJP

NIP : ……………………………………….

Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai

DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Kewenangan klinis tersebut :

1. Sebagaimana tercantum dalam daftar kewenangan klinis yang diajukan oleh yang
bersangkutan pada saat mengajukan permohonan untuk bekerja di Rumah Sakit
Umum Daerah Waikabubak.
Kewenangan klinis yang diajukan tersebut telah dikaji, ditetapan sesuai dengan
kompetensi nyata dari yang bersangkutan dan kebutuhan serta kemampuan fasilitas
Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak
2. Kewenangan klinis tersebut dalam poin 1(satu) berlaku di lingkungan pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak dengan memperhatikan :
 Pendidikan, perijinan, kualifikasi personal dan pengalaman keprofesian

 Masa berlaku STR Konsil Kedokteran Indonesia

 Masa berlaku SIP Dinas Perijinan Terpadu Kota Batu

 Masa berlaku SP Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

 UU No. 29 Tahun 2004 tentang tentang Praktik Kedokteran

 UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

 UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

 Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI)

 Standar Profesi dari Organisasi Profesi

 Standar Pelayanan Medis Kardiovaskular yang berlaku di Rumah Sakit Umum

Daerah Waikabubak

 Daftar Formularium Obat Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak yang berlaku.

3. Kewenangan Klinis untuk Penelitian Kesehatan/Kedokteran di lingkungan Rumah

Sakit Umum Daerah Waikabubak dengan memperhatikan :
1. Kode Etik Penelitian Kesehatan/Kedokteran

2. Sistem Penelitian dalam Hospital By Laws dan Medical Staff By Laws Rumah
Sakit Umum Daerah Waikabubak

4. Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini, tanggung jawab yang

bersangkutan :
1. Segi Administrasi bertanggung jawab kepada Direksi Rumah Sakit Umum Daerah
Waikabubak

2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui

KSM Non Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak

5. Rekomendasi Kewenangan Klinis ini berlaku selama masa Surat Penugasan Klinis
(clinical appointment) dari Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak atau
sesuai dengan ketentuan lain yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah
Waikabubak

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Waikabubak, 8 Mei 2014

Ketua Komite Medik RSUD Waikabubak

dr. Eva Nirmala, SpPK

NIP : 05.99.010024
 REKOMENDASI CLINICAL PRIVILAGE DARI KOMITE MEDIS

Nama : dr. Novi Kurnianingsih,SpJP Spesialis : Jantung Dan Pembuluh Darah

I. DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

1. Kardiologi Klinis

a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit jantung dan pembuluh darah

b. Pemeriksaan penunjang sederhana ECG, interpretasi rontgen dada,

interpretasi laboratorium darah pada kasus penyakit jantung dan pembuluh
darah

2. Penyakit Jantung Pediatrik dan Kongenital

a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit jantung pada pediatrik dan

kongenital
b. Pemeriksaan penunjang sederhana ECG, interpretasi rontgen dada,
interpretasi laboratorium darah pada kasus penyakit jantung pediatrik dan
kongenital
c. Echocardiografi TTE pediatrik dan kongenital

d. Penyadapan Jantung Anak dan kongenital

3. Vaskuler

a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit pembuluh darah (carotis, aorta,

arteri perifer)
b. Pemeriksaan penunjang sederhana ECG, interpretasi rontgen dada,
interpretasi laboratorium darah untuk kasus penyakit pembuluh darah
(carotis, aorta, arteri perifer)
c. Ankle Brakial Index/Toe pressure/Toe Brakial Index

d. Dupplex Sonografi Vaskular : Arteri Extrimitas, Arteri Renalis, A. Carotis

4. Aritmia dan Elektrofisiologi

a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit aritmia elektrofisiologi

b. Pemeriksaan penunjang sederhana ECG, interpretasi rontgen dada,

interpretasi laboratorium darah untuk kasus penyakit aritmia elektrofisiologi
c. Tilt Table Test

5. Kardiologi Intensif Care Unit & Kegawatdaruratan

a. Merawat pasien dengan kegawatdaruratan kardiovaskular dan pasien yang

membutuhkan perawatan di ruang intensif care
b. Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

c. Pemasangan dan evaluasi ventilator

d. Ekokardiografi Hemodinamik

e. Kardioversi synchronize / non synchronize

f. Pemasangan kateter vena sentral

g. Perkardial Tapping

6. Kardiologi Non Invasif dan Pencitraan

a. Treadmill Test

b. Ambullatory Holter Monitoring

c. Ambullatory Blood Pressure Monitoring

d. Echocardiography TTE Dewasa

e. Echocardiografi Stress / Dobutamin stress

7. Kardiologi Prevensi Dan Rehabilitasi

a. Penyuluhan Prevensi dan Rehabilitasi

b. 6 minute walk test

c. Tilt Table Test

 d. Treadmill Test

e. Rehabilitasi Fase 1

f. Rehabilitasi Fase 2

g. Rehabilitasi Fase 3

II. DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN DENGAN KONSULTASI YANG

MEMADAI

1. Kardiologi Non Invasif dan Pencitraan

a. Contrast Echo

b. Echocardiography TEE