Kamus Indikator Mutu

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
KABUPATEN PEKALONGAN
NOMOR : 445/471.2/2015
TENTANG
KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS
DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di RSUD Kajen perlu ditetapkan atau dibuat kamus indikator mutu
prioritas area klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya;
b. Bahwa ketetapan kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir
pencatatan serta penilaiannya seperti pada huruf (a) perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan;
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 Tahun 2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
d. Peraturan Menteri Kesehatan No. 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi
dan Perijinan Rumah Sakit.
e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 8 Tahun 2005 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di RSUD Kajen.

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
f. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 9 Tahun 2005 tentang
Operasionalisasi RSUD Kajen Persiapan Kabupaten Pekalongan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir
pencatatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan dari masing-masing
bidang/unit terkait dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
dijalankan di RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan;

KEDUA : Kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir pencatatan serta
penilaiannya sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU bertujuan
sebagai ketetapan indikator mutu prioritas area klinis yang akan dinilai dan
dievaluasi serta akan dilaporkan kepada Direktur oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD Kajen.

KETIGA : Susunan ketetapan kamus indikator mutu prioritas area klinis sebagaimana
dimaksud diktum KESATU terlampir yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dalam keputusan ini;

KEEMPAT : Ketetapan kamus indikator mutu prioritas area klinis sebagaimana dimaksud
diktum KESATU mempunyai formulir penilaian terlampir yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;
Ditetapkan di : Kajen
Pada tanggal : 10 Agustus 2015
DIREKTUR RSUD KAJEN

dr. DWI ARIE GUNAWAN, Sp.B

NIP. 19700429 199903 1 002
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Lampiran Keputusan Direktur
Nomor : 445/471.2/2015
Tentang : Kamus Ketetapan Indikator Mutu Prioritas Area Klinis dan Formulir Pencatatan serta
Penilaiannya
URAIAN KAMUS INDIKATOR MUTU KLINIS
A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

IAK 1. ASSESMENT PASIEN
Judul Pengkajian Awal Risiko Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
PEMERINTAH
dalam Waktu 24KABUPATEN
jam. PEKALONGAN
Dimensi Mutu Keselamatan
Telp. pasien.
IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tergambarnya usaha pencegahan terjadinya risiko pasien jatuh.
Alasan Pengukuran Sesuai amanat dari standar akreditasi RS dari komponen Sasaran
Indikator/
Keselamatan Pasien.
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Pengkajian awal risiko pasien jatuh adalah pengkajian yang
dilakukan untuk menilai risiko pasien jatuh pada saat pasien masuk
rawat inap dalam waktu 24 jam.
Kriteria :
- Inklusi Pasien baru rawat inap baik pasien dewasa maupun pasien anak-
anak.
- Eksklusi Pasien rawat jalan.
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator Jumlah pasien baru yang masuk ke ruang perawatan dan

mendapatkan pengkajian risiko jatuh dalam periode satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang masuk ke ruang perawatan

dalam bulan yang sama.
Cara Pengukuran / Numerator

Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran
100%
Indikator
Sumber Data Rekam Medik
Target Sampel dan Seluruh populasi pasien baru dalam 1 bulan.

Ukuran Sampel (n)
Tempat Unit Rawat Inap

Pengambilan Data
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
IAK 2. PELAYANAN LABORATORIUM

Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium
Judul Pelaporan Hasil Nilai Kritis Laboratorium
Dimensi Mutu
Keselamatan dan Mutu pelayanan, kesinambungan pelayanan,
efektifitas
Telp. IGD : dan efisiensi.
(0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelaporan hasil nilai kritis untuk

penanganan pasien segera.
Alasan Pengukuran Dipilih karena emergency dan high risk

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium yang dimaksud adalah
pelaporan hasil pemeriksaan nilai kritis laboratorium yang telah
disepakati dan dilaporkan dalam waktu kurang dari 30 menit
setelah hasil diverifikasi.
Kriteria :
- Inklusi - Nilai kritis yang disepakati :
a. Hematologi dewasa :
- Hb < 7 dan > 20 gr/dL
- Hematokrit < 20 dan > 60%
- Trombosit < 60.000 / mm
- PT > 3 detik dari kontrol
- PTTK > 7 detik dari kontrol
b. Hematologi anak:
- Hb < 7 gr/dL
- Trombosit < 50.000 / mmk
c. Hematologi untuk newborn :
- Hb < 12 gr/dL
- Trombosit <50.000
d. Kimia klinik untuk dewasa :
- Glukosa < 70 mg/dL
- Natrium < 120 mmol/dL
- Kalium < 2.5 dan > 6.2 mmol/dL
e. Kimia klinik untuk anak dan neonatus
- Glukosa < 50 mg/dL
- Bilirubin total > 10 mg/dL
- Eksklusi Bukan termasuk kategori nilai kritis yang telah disepakati.
Tipe Indikator Hasil
Jenis Indikator Rate based
Numerator Jumlah nilai kritis yang dilaporkan < 30 menit.
Denominator Jumlah seluruh kasus nilai kritis.

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
IAK 3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen Thorax
Dimensi Mutu
Efektifitas dan efisiensi.
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi.
Alasan Pengukuran Standar Pelayanan Minimal Radiologi

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax adalah tenggang
waktu mulai pasien mendaftar di instalasi radiologi untuk dilakukan
pemeriksaan rontgen thorax sampai dengan hasil pemeriksaan
tersedia (rontgen basah).
Kriteria :
- Inklusi Pasien yang melakukan pemeriksaan rontgen thorax
- Eksklusi Pasien yang tidak melakukan pemeriksaan rontgen thorax
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax

kurang dari sama dengan 60 menit yang diamati dalam periode
satu bulan.
Denominator Jumlah pasien dengan pemeriksan rontgen thorax yang diamati

dalam bulan yang sama.

Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran 100%

Indikator
Sumber Data Laporan waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax.
Target Sampel dan Seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan rontgen thorax.
Ukuran Sampel (n)
Tempat Instalasi Radiologi

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
IAK 4. PROSEDUR BEDAH

Judul Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien.
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial RSUD Kajen.
Alasan Pengukuran Salah satu indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
Indikator/
Sakit.
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional - Infeksi luka operasi (ILO) yang dimaksud adalah infeksi
yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca
prosedur operasi bersih dan hanya meliputi kulit, sub kutan,
atau jaringan lain diatas fascia.
- Yang termasuk prosedur operasi bersih :
a. Operasi dilakukan pada daerah/kulit yang pada kondisi
prabedah tidak terdapat peradangan.
b. Tidak membuka traktus respiratorius, traktus
gastrointestinal, orofaring, traktus urinarius atau traktus
billier.
c. Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan
atau tanpa pemakaian drain tertutup.
Keterangan :
Sehubungan dengan keterbatasan sumber daya yang dimiliki oleh
RSUD Kajen sehingga penegakkan diagnosis infeksi luka operasi
hanya berdasarkan pemeriksaan klinis oleh DPJP (tanpa dilakukan
kultur).
Kriteria :
- Inklusi - Dinyatakan ILO bila terdapat paling sedikit 1 keadaan

sebagai berikut:
a. Keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas
fascia.
b. Biakan positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara
aseptik.
c. Jahitan sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan, kecuali bila hasil biakan negatif.
d. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi.
- Eksklusi - Yang tidak termasuk ILO :

a. Potensial kontaminasi prosedur.
b. Prosedur operasi kotor.

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
IAK 5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA

Judul Peresepan Analgetik Pasien Rawat Jalan
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tergambarnya peresepan analgetik terhadap pasien rawat jalan
sesuai dengan manajemen pengelolaan obat.
Alasan Pengukuran Penghematan biaya untuk pengeluaran obat analgetik (high cost).
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Peresepan analgetik ditandai dengan prn (bila perlu) dan ditulis
indikasi serta jumlah maksimal dalam 1 hari.
Kriteria :
- Inklusi Peresepan analgetik rawat jalan.
- Eksklusi Peresepan analgetik rawat inap.
Numerator Jumlah resep yang bertanda prn, indikasi serta jumlah maksimal
dalam 1 hari.
Denominator Jumlah resep rawat jalan yang berisi analgetik.

Formula x 100%
Denominator

Indikator
Sumber Data Resep Rawat Jalan
Target Sampel dan Seluruh resep rawat jalan yang berisi analgetik.
Ukuran Sampel (n)
Tempat Instalasi Farmasi Rawat Jalan

Pengambilan Data
Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
IAK 6. KESALAHAN PENGOBATAN (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS
CEDERA (KNC)
Judul Kejadian Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera yang terkait
PEMERINTAH KABUPATEN
dengan Kesalahan PEKALONGAN
Pengobatan di Rawat Inap.
Dimensi Mutu Keselamatan
Telp. pasien
IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat ke pasien.
Alasan Pengukuran Salah satu elemen penilaian di PMKP.

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Medication error atau kesalahan pengobatan merupakan setiap

peristiwa yang menyebabkan kesalahan/ketidaktepatan
penggunaan obat sehingga membahayakan pasien.
Insiden pengobatan meliputi :

- Kesalahan nama obat, dosis obat, jumlah obat atau
instruksi pemberian obat, rute obat, bentuk obat, kekuatan obat.
- Kesalahan dalam menimbang obat.
- Kesalahan dalam penyerahan obat, contoh obat diberikan
kepada orang yang salah atau bangsal yang salah.
a. Jumlah resep adalah jumlah total resep dalam 1 bulan.
b. Monitoring dilakukan pada seluruh area yag menggunakan
obat.
c. Pelaporan berdasarkan laporan insiden.
Kriteria :
- Inklusi Semua insiden yang terkait dengan medication error.
- Eksklusi Insiden selain medication error.
Numerator Angka kejadian yang terkait dengan kesalahan pengobatan dalam

waktu satu bulan.
Denominator Jumlah keseluruhan resep dalam satu bulan yang sama.

Formula x 100%
Denominator
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
IAK 7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

Judul Pengkajian Pre Anastesi General Sebelum Pembedahan
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan anastesi
Alasan Pengukuran Elemen Penilaian wajib PMKP

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional - Pengkajian pre anastesi adalah pengkajian yang dilakukan

oleh dokter anastesi sebelum dilakukan prosedur pembedahan
- Dokter anastesi yang melakukan pengkajian tersebut
adalah dokter anastesi yang akan melakukan pembiusan atau
dokter yang bertugas jaga saat itu
- Pengkajian yang dilakukan tertuang dalam berkas rekam
medik pada lembar verifikasi dan penandaan lokasi pasien pra
operasi pada saat melakukan kunjungan preoperasi
- Waktu pelaksanaan kunjungan tercantum di lembar
verifikasi dan penandaan lokasi pasien pra operasi di rekam
medis.
Waktu operasi adalah waktu rencana prosedur pembedahan yang

tercantum di appointment operasi.
Kriteria :
- Inklusi Semua pengkajian pre anestesi general sebelum pembedahan.
- Eksklusi Pengkajian anestesi lainnya.
Numerator Jumlah pengkajian pre anastesi general dokter anastesi ke pasien

sebelum prosedur pembedahan yang terdokumentasi dalam rekam
medis pasien dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi dengan general anaestesi

dalam waktu satu bulan yang sama.

Formula x 100%
Denominator

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
PMKP 7c. REAKSI OBAT TIDAK DIHARAPKAN YANG SERIUS

Judul Pelaporan Efek Samping Obat
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT
Keselamatan UMUM DAERAH KAJEN
pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Mencegah terjadinya insiden akibat efek samping obat yang tidak
diharapkan

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional - Efek samping obat adalah segala sesuatu khasiat yang
tidak diinginkan untuk tujuan terapi pada dosis yang dianjuran.
- Efek samping obat secara umum dikelompokkan menjadi
2:
1. Efek samping yang dapat diperkirakan, meliputi :
Efek farmokologi yang berlebihan (disebut juga efek toksik)
dapat disebabkan karena pemberian dosis relatif yang
terlalu besar bagi pasien yang bersangkutan (terutama
kelompok pasien dengan risiko tinggi, seperti bayi, usia
lanjut, pasien dengan penurun fungsi ginjal atau hati,
trombositopenia, neutropenia, (an).
2. Efek samping yang tidak dapat diperkirakan :
- Reaksi alergi
- Demam
- Ruam kulit (skin rashes)
- Penyakit jaringan ikat
- Gangguan sistem darah, trombositopenia, neutropenia
(atau agranulosis), anemia hemolitika, dan anemia
aplasia.
- Gangguan pernafasan
- Reaksi idiosinkratik
Kriteria :
- Inklusi Semua obat-obatan di gudang Apotek RSUD Kajen.
- Eksklusi -
Numerator Insiden efek samping obat dalam satu yang sama
Denominator -

Formula

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
PMKP 7e. KETIDAKCOCOKAN (DISCREPANCY) ANTARA DIAGNOSIS PRA DAN PASCA

OPERASI
Judul Kesesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Mencegah kesalahan tindakan operasi

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional - Kesesuaian diagnosa pre dan post operasi adalah

kesesuaian catatan dokter yang ditulis antara diagnosa pre dan
post operasi.
- Diagnosa pre dan post operasi harus sesuai dengan
catatan dokter.
- Diagnosa pre dan post operasi harus tercatat dalam catatan
dokter dan laporan operasi.
- Dalam prosedurnya, dokter operator wajib menuliskan
diagnosa pre dan post operasi dalam laporan operasi dan
catatan dokter.
- Catatan diagnosa pre dan post operasi tercatat di rekam
medis.
Kriteria :
- Inklusi Semua tindakan operasi/pembedahan di IBS.
- Eksklusi Tindakan operasi/pembedahan selain di IBS.
Numerator Jumlah kejadian ketidak sesuaian diagnosa pre dan post operasi
dalam satu bulan.
Denominator Jumlah operasi dalam satu bulan

Formula x 100%
Denominator

Indikator
Sumber Data Pelaporan insiden, Rekam Medik

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
PMKP 7f. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) SELAMA ANESTESI

Judul Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Selama Anastesi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan selama
anastesi.

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional - Kejadian yang tidak diharapkan selama anastesi adalah

kejadian yang tidak diharapkan dalam proses anastesia.
- Dokter anastesi yang memantau selama proses anastesi.
- Monitoring selama anastesia tercatat dalam catatan anastesia.
- Kejadian tidak diharapkan meliputi pasien jatuh, kesalahan
pemberian obat, alergi dan ketidak sesuaian antara rencana
anastesia dengan pelaksanaannya.
- Untuk pencegahan terjadinya KTD (kejadian yang tidak
diharapkan) dokter anastesi melakukan pengkajian preanastesi.
Kriteria :
- Inklusi Semua tindakan operasi/pembedahan di IBS.
- Eksklusi Tindakan operasi/pembedahan selain di IBS.
Numerator KTD (kejadian yang tidak diharapkan) yang terjadi dalam periode 1
bulan.
Denominator Jumlah operasi dalam satu bulan.

Formula x 100%
Denominator

Indikator
Sumber Data Pelaporan insiden

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
IAK 8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Judul Angka reaksi transfusi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, dan kesinambungan pelayanan
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tergambarnya angka kejadian reaksi transfusi
Alasan Pengukuran Ada di elemen penilaian PMKP

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi
akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
transfusi, hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.
Kriteria :
- Inklusi Kejadian akibat reaksi transfusi.
- Eksklusi Kejadian bukan reaksi transfusi.
Tipe Indikator Outcome
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi darah atau produk darah lainnya
yang dilaporkan dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang menggunakan transfusi darah atau produk

darah lainnya dalam bulan yang sama.

Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran ≤ 0,01%

Indikator
Sumber Data Laporan insiden
Target Sampel dan Seluruh pasien yang menggunakan transfusi darah.

Ukuran Sampel (n)

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
IAK 9. KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN MEDIK

Judul Kelengkapan Pengisian Informed Consent pada Tindakan
PEMERINTAH
Pembedahan. KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu Legalitas
Telp. IGD : hukum
(0285) tindakan medik
385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dan tenaga kesehatan lain

dalam kelengkapan informed consent pada tindakan pembedahan.
Alasan Pengukuran Terkait dengan hak pasien dalam pelayanan tindakan

Indikator/ pembedahan.
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional - Informed consent lengkap adalah informed consent yang

telah diisi lengkap oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya
sebelum tindakan pembedahan dilakukan.
- Form informed consent disimpan di dalam berkas rekam
medis.
Kriteria :
- Inklusi Informed consent tindakan pembedahan.
- Eksklusi Informed consent selain tindakan pembedahan (inform consent

pemberian obat, inform consent intervensi injeksi intra articular).
Numerator Jumlah pengisian informed consent pada tindakan pembedahan

yang lengkap dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah pengisian informed consent pada tindakan pembedahan

dalam 1 bulan yang sama.

Formula x 100%
Denominator

Indikator
Sumber Data Rekam medik

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
IAK 10. PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN

Judul Angka phlebitis
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial.
Alasan Pengukuran Termasuk standar penilaian pencegahan dan pengendalian infeksi

Indikator/
rumah sakit.
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Phlebitis adalah peradangan pada pembuluh darah vena yang
ditandai dengan tanda peradangan (tumor, rubor, color, dolor dan
fungtio laesa).
Keterangan :
Sehubungan dengan keterbatasan sumber daya yang dimiliki oleh
RSUD kajen sehingga penegakkan diagnosis phlebitis hanya
berdasarkan pemeriksaan klinis oleh DPJP (tanpa dilakukan
kultur).
Kriteria :
- Inklusi Peradangan pada pembuluh darah vena .
- Eksklusi Peradangan selain di pembuluh darah vena.
Numerator Jumlah kasus phlebitis dalam satu bulan dikalikan 1000
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter perifer (infuse line) dalam
periode satu bulan.

Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran < 2,2 ‰

Indikator
Sumber Data Unit Rawat Inap

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
NOMOR : 445/471.3/2015
TENTANG
KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA MANAJEMEN
prioritas area manajemen dan formulir pencatatan serta penilaiannya;
b. Bahwa ketetapan kamus indikator mutu prioritas area manajemen dan
formulir pencatatan serta penilaiannya seperti pada huruf (a) perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Kajen Kabupaten
Pekalongan;

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan kamus indikator mutu prioritas area manajemen dan
formulir pencatatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan dari masing-
masing bidang/unit terkait dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
untuk dijalankan di RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan;

KEDUA : Kamus indikator mutu prioritas area manajemen dan formulir pencatatan
serta penilaiannya sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU
bertujuan sebagai ketetapan indikator mutu prioritas area manajemen yang
akan dinilai dan dievaluasi serta akan dilaporkan kepada Direktur oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Kajen.

KETIGA : Susunan ketetapan kamus indikator mutu prioritas area manajemen
sebagaimana dimaksud diktum KESATU terlampir yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dalam keputusan ini;

KEEMPAT : Ketetapan kamus indikator mutu prioritas area manajemen sebagaimana
dimaksud diktum KESATU mempunyai formulir penilaian terlampir yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini;

Pada tanggal : 10 Agustus 2015
DIREKTUR RSUD KAJEN

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229

NIP. 19700429 199903 1 002
Nomor : 445/471.3/2015
Tentang : Kamus ketetapan indikator mutu manajemen dan formulir pencatatan serta penilaiannya
URAIAN KAMUS INDIKATOR MUTU MANAJEMEN
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT UNTUK MEMENUHI
KEBUTUHAN PASIEN
Judul Angka Obat yang Mencapai Kadaluarsa
Dimensi Mutu
Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam
mengelola obat-obatan.
Alasan Pengukuran Berhubungan dengan keselamatan pasien.

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional - Angka obat yang mencapai kadaluarsa adalah obat yang
telah mencapai batas akhir penggunaan yang telah ditentukan
- Monitoring angka obat yang mencapai kadaluarsa dilakukan
di IBS, IGD/PONEK, dan ICU.
Kriteria :
- Inklusi Obat kadaluarsa
- Eksklusi Obat belum kadaluarsa
Tipe Indikator Outcome
Numerator Jumlah item obat-obatan yang mencapai kadaluarsa dalam periode

satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh item obat-obatan dalam bulan yang sama.

Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran < 1%

Indikator
Sumber Data Observasi
Target Sampel dan Seluruh obat-obatan dalam satu bulan yang sama.
Ukuran Sampel (n)
Tempat Instalasi Farmasi

Pengambilan Data
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
2. PELAPORAN YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Judul Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit
Dimensi Mutu
Efektivitas dan efisiensi
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan
rumah sakit.
Alasan Pengukuran Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit sesuai
Indikator/
Keputusan Menkes RI No. 1410/MENKES/SK/X/2011 tentang
Dasar Pemikiran/
Literatur Sistem Informasi Rumah Sakit.
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan rumah sakit adalah
pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan yang dilaporkan
oleh rumah sakit ke Kemenkes RI secara tepat waktu sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Kriteria :
Inklusi - Data identitas RS

-
- Data ketenagaan RS
- Rekapitulasi kegiatan pelayanan RS
- Morbiditas Rawat Inap
- Morbiditas Rawat Jalan
- Eksklusi Jenis pencatatan dan pelaporan yang tidak tercantum dalam SK

Menkes No. 1410/MENKES/SK/X/2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit.
Tipe Indikator Proses, Hasil

Numerator Jumlah laporan yang disampaikan oleh rumah sakit ke Kemenkes

RI SK Menkes No. 1410/MENKES/SK/X/2011 dalam periode satu
bulan.
Denominator Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke

Kemenkes RI SK Menkes No. 1410/MENKES/SK/X/2011 dalam
bulan yang sama.

Formula x 100%
Denominator

Indikator
Sumber Data Laporan Bidang Bina Program dan Rekam Medis

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
3. MANAJEMEN RISIKO
Judul Jumlah Laporan Insiden Keselamatan Pasien yang
PEMERINTAH
Ditindaklanjuti. KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tersedianya data jumlah laporan insiden
Alasan Pengukuran Terkait dengan keselamatan pasien dalam rangka peningkatan

Indikator/
mutu pelayanan rumah sakit.
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Jumlah laporan insiden keselamatan pasien adalah jumlah laporan
insiden yang berhubungan dengan keselamatan pasien rawat inap
dan rawat jalan yang diterima oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dalam periode tertentu.
Kriteria :
- Inklusi Laporan insiden yang ditulis dalam form laporan insiden internal
rumah sakit.
- Eksklusi Insiden / kejadian yang tidak ditulis dalam form laporan insiden
internal rumah sakit.
Numerator Jumlah laporan insiden keselamatan pasien rawat inap yang

ditindaklanjuti dalam satu bulan.
Denominator Jumlah semua insiden keselamatan pasien rawat inap dalam bulan
yang sama.

Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran Minimal 80% yang ditindaklanjuti

Indikator
Target Sampel dan Seluruh form laporan insiden internal rumah sakit.
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
4. PEMANFAATAN SUMBERDAYA RUMAH SAKIT

Judul Pemanfaatan BOR
Dimensi Mutu
Efektifitas dan efisiensi
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi penggunaan tempat tidur
sesuai dengan rencana yang ditetapkan.
Alasan Pengukuran Efektifitas dan efisiensi di rumah sakit.

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Angka penggunaan tempat tidur di RSUD kajen dalam waktu satu
bulan.
Kriteria :
- Inklusi Pasien rawat inap
- Eksklusi Pasien rawat jalan
Numerator Jumlah lama hari perawatan pasien rawat inap pada periode satu
bulan.
Denominator Jumlah kapasitas tempat tidur rumah sakit x Jumlah hari dalam
periode satu bulan yang sama.

Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran Minimal 65% – 80%

Indikator
Sumber Data Laporan Bidang Bina Program dan Rekam Medis
Target Sampel dan Seluruh pasien rawat inap

Ukuran Sampel (n)
Tempat Bidang Bina Program dan Rekam Medis

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Judul Harapan Pelanggan terhadap Pelayanan Rumah Sakit
Dimensi Mutu
Mutu pelayanan
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tergambarnya persepsi harapan pelanggan terhadap mutu
pelayanan rumah sakit.
Alasan Pengukuran Kewajiban bagi Institusi Pelayanan Publik untuk wajib melakukan
Indikator/ pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat.
Dasar Pemikiran/
Literatur
- Harapan adalah keinginan serta persepsi yang diinginkan

Definisi Operasional oleh pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit.
- Pelayanan rumah sakit yang dimaksud adalah pelayanan
dokter, pelayanan perawat, pelayanan obat, pelayanan
makanan, dan kebersihan lingkungan di Unit Rawat Inap
maupun Rawat Jalan, dan Unit Penunjang Medik maupun
Penunjang Non Medik.
Kriteria :
- Inklusi Pasien/keluarga pasien/pengunjung (pelanggan) rumah sakit yang

disurvei.
- Eksklusi Karyawan rumah sakit.
Numerator Jumlah pelanggan yang di survey yang menyatakan harapannya

terpenuhi.
Denominator Jumlah seluruh pelanggan yang di survey.

Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran Minimal 80% menyatakan puas

Indikator
Sumber Data Survey

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

Judul Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Gaji Berkala bagi
Pegawai Negeri Sipil (PNS). PEKALONGAN
Dimensi Mutu Kepuasan
Telp. IGD :staf
(0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tergambarnya kepedulian RSUD Kajen terhadap tingkat

kesejahteraan pegawai.
Alasan Pengukuran Agar PNS tidak mengalami keterlambatan dalam kenaikan gaji
Indikator/
berkala, sehingga diharapkan dapat meningkatkan produktivitas
Dasar Pemikiran/
Literatur kinerja staf.
Definisi Operasional Usulan kenaikan gaji berkala bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang
dilakukan tiap 2 tahun sekali.
Kriteria :
- Inklusi Pegawai Negeri Sipil
- Eksklusi - Pegawai PTT

- Pegawai BLUD
Numerator Jumlah PNS yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan
gaji berkala.
Denominator Jumlah seluruh PNS yang seharusnya diusulkan kenaikan gaji

berkala.

Formula x 100%
Denominator

Indikator
Sumber Data Laporan Sub Bagian Kepegawaian

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSTIK KLINIK

Judul Prosentase Pasien Rawat Inap BPJS Kesehatan PBI
Dimensi Mutu
Akses dan kesinambungan pelayanan
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Mengetahui prosentase kunjungan pasien BPJS Kesehatan PBI
yang di rawat inap.
Alasan Pengukuran Pasien miskin wajib dilayani oleh Pemerintah, oleh karena itu
Indikator/
digunakan untuk mengetahui persentase jumlah masyarakat miskin
Dasar Pemikiran/
Literatur yang dilayani di RSUD Kajen.
Definisi Operasional Pasien rawat inap BPJS Kesehatan PBI yang dimaksud adalah
pasien rawat inap yang dibiayai oleh APBN.
Kriteria :
- Inklusi Pasien rawat inap BPJS Kesehatan PBI yang dibiayai APBN.
- Eksklusi  Pasien rawat inap BPJS Kesehatan Non PBI.

 Pasien rawat inap BPJS Kesehatan PBI yang dibiayai APBD.
 Pasien rawat inap Umum/Asuransi Lain.
 Pasien rawat jalan.
Numerator Jumlah pasien rawat inap dengan BPJS Kesehatan PBI yang
dirawat di RSUD Kajen dalam periode 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang dirawat di RSUD Kajen dalam
periode bulan yang sama.

Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran -
Indikator
Sumber Data Rekam medis
Target Sampel dan Seluruh pasien rawat inap BPJS Kesehatan PBI
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
8. MANAJEMEN KEUANGAN
Judul Ketepatan Waktu Pelaporan Arus Kas, Laporan Realisasi
Anggaran, dan Laporan Operasional.PEKALONGAN
Dimensi Mutu Efektifitas
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan RSUD Kajen serta

sebagai informasi keuangan rumah sakit yang bermanfaat dalam
pengambilan keputusan ekonomi serta menunjukkan kinerja RS.
Alasan Pengukuran Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan

Indikator/ Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah.
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Laporan arus kas, laporan realisasi anggaran, dan laporan
operasional bulanan yang dilaporkan sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya kepada Direktur RSUD Kajen.
Kriteria :
- Inklusi - Laporan arus kas

- Laporan realisasi anggaran
- Laporan operasional
- Eksklusi Laporan lainnya
Jenis Indikator Rated based
Numerator Laporan arus kas, laporan realisasi anggaran, dan laporan

Denominator Laporan arus kas, laporan realisasi anggaran, dan laporan


Formula x 100%
Denominator

Indikator
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN
MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF

Judul Angka Kejadian Jarum Dibuang Tidak pada Tempatnya
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien, keluarga pasien maupun tenaga medis dan
non
Telp.medis
IGD :RSUD
(0285)Kajen.
385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tersedianya data jumlah laporan insiden jarum tidak dibuang pada
tempatnya.
Alasan Pengukuran Keselamatan pasien, keluarga pasien maupun tenaga medis dan
Indikator/
non medis RSUD Kajen.
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Jumlah jarum dibuang tidak pada tempatnya adalah jumlah insiden
jarum dibuang tidak pada wadah tajam (jerigen plastik) sesuai
dengan yang telah ditentukan rumah sakit.
Kriteria :
- Inklusi Jarum yang telah digunakan (jarum bekas).
- Eksklusi Jarum yang masih tersegel bungkus (belum digunakan).
Numerator Jumlah laporan insiden jarum dibuang tidak pada tempatnya dalam
satu bulan.
Denominator -

Formula
Target Pengukuran 0
Indikator
Sumber Data Laporan insiden dan hasil survey dadakan yang dilakukan oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
NOMOR : 445/471.4/2015
TENTANG
KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
prioritas sasaran keselamatan pasien dan formulir pencatatan serta
penilaiannya;
b. Bahwa ketetapan kamus indikator mutu prioritas sasaran keselamatan
pasien dan formulir pencatatan serta penilaiannya seperti pada huruf (a)
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Kajen
Kabupaten Pekalongan;

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan kamus indikator mutu prioritas sasaran keselamatan pasien
dan formulir pencatatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan dari masing-
masing bidang/unit terkait dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
untuk dijalankan di RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan;

KEDUA : Kamus indikator mutu prioritas sasaran keselamatan pasien dan formulir
pencatatan serta penilaiannya sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU bertujuan sebagai ketetapan indikator mutu prioritas sasaran
keselamatan pasien yang akan dinilai dan dievaluasi serta akan dilaporkan
kepada Direktur oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Kajen.
KETIGA : Susunan ketetapan kamus indikator mutu prioritas sasaran keselamatan
pasien sebagaimana dimaksud diktum KESATU terlampir yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini;

KEEMPAT : Ketetapan kamus indikator mutu prioritas sasaran keselamatan pasien
sebagaimana dimaksud diktum KESATU mempunyai formulir penilaian
terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini;

Pada tanggal : 445/471.4/2015
DIREKTUR RSUD KAJEN

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229

NIP. 19700429 199903 1 002
Nomor : 445/471.4/2015
Tentang : Kamus Ketetapan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien dan Formulir
Pencatatan serta Penilaiannya
URAIAN KAMUS INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
C. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN (IKP)

1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan Benar
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien
Alasan Pengukuran Keselamatan pasien

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
- Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang

Definisi Operasional dilakukan dengan menggunakan sedikitnya dua indikator yaitu
nama lengkap dan nomor rekam medik atau nama lengkap dan
tanggal lahir pasien.
- Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian

obat-obatan (peroral, intravena, intramuscular, atau rute
lainnya), sebelum pemberian darah atau produk darah, sebelum
pengambilan darah atau spesimen lain untuk tes klinis, sebelum
melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya.
- Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang

bertanggung jawab dalam melakukan semua prosedur di atas.
- Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar adalah tingkat

kepatuhan staf dalam melaksanakan proses identifikasi pasien
dengan benar sesuai ketentuan di atas.
- Monitoring dilakukan di unit-unit yang di bawah bidang

keperawatan, bidang pelayanan medik, dan bidang penunjang
medik.
Kriteria :
- Inklusi Identifikasi pasien rawat inap
- Eksklusi Identifikasi pasien rawat jalan
Numerator Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien

dengan benar dalam satu bulan.
Denominator Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama.

Formula x 100%
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
2. KEPATUHAN KOMUNIKASI VERBAL YANG EFEKTIF

Judul Kepatuhan Komunikasi Verbal yang Efektif
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporan hasil
pemeriksaan.

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional - Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif adalah tingkat

kepatuhan staf dalam melakukan komunikasi verbal yang efektif
sesuai ketentuan yang efektif.
- Komunikasi verbal yang dimaksud adalah :

a. Komunikasi via telepon maupun secara langsung.
b. Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi,
prosedur/tindakan, diit, dan lain-lain).
c. Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik,
maupun penunjang: laboratorium, radiologi, imaging dll)
d. Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dokter jaga,
DPJP, konsultan dll)
- Persyaratan komunikasi verbal :

a. Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan (di
form yang ditujukan untuk penulisan tersebut atau di
secarik kertas untuk kemudian disalin di form yang
semestinya).
b. Setelah informasi dicatat, dilakukan dilakukan pembacaan
ulang terhadap informasi tadi.
c. Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi, penerima
informasi dan waktu (tanggal dan jam)
- Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah bidang

keperawatan, bidang pelayanan medik,dan bidang penunjang
medik.
Kriteria :
- Inklusi Komunikasi verbal dalam menangani proses tindakan pasien rawat

inap.
- Eksklusi Komunikasi verbal dalam menangani proses tindakan pasien rawat

jalan.
Numerator Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan

Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
3. KEPATUHAN PENYIMPANAN ELEKTROLIT TERKONSENTRASI

Judul Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi Tinggi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Mencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional - Elektrolit terkonsentrasi tinggi adalah KCL (2mg/ml atau

lebih pekat), NaCL lebih pekat dari 3%.
- KCL tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan
pasien.
- NaCL tidak boleh disimpan sebagai stock obat di unit
pelayanan pasien.
- Penataan harus dipisah antar elektrolit terkonsentrasi satu
dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu
kompartemen, pemisah diberi identitas, isi sesuai identitas.
- Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah
tingkat kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan
elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan di atas.
Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah bidang keperawatan dan

bidang pelayanan medik.
Kriteria :
- Inklusi - Penyimpanan elektrolit terkonsentrasi tinggi terpisah.

- Elektrolit terkonsentrasi tinggi diberi label high alert.
- Eksklusi Bukan termasuk elektrolit terkonsentrasi tinggi.
Numerator Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi

sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan.
Denominator Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan.

Formula x 100%
Denominator
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
4. ANGKA KEPATUHAN MELAKUKAN TIME OUT DALAM PROSEDUR PEMBEDAHAN

Judul Angka Kepatuhan Melakukan Time Out Dalam Prosedur
PEMERINTAH
Pembedahan. KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi
dalam prosedur pembedahan.

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional - Prosedur pembedahan yang dimaksud adalah prosedur

pembedahan yang dilakukan di seluruh kamar operasi.
- Kepatuhan melakukan time out adalah kepatuhan tim
pembedahan dalam melaksanakan semua persyaratan time
out.
- Persyaratan time out :
a. Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan.
b. Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh supervisor unit
kamar bedah.
c. Diikuti oleh seluruh tim pembedahan.
d. Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi
pembedahan dan prosedur pembedahan.
e. Didokumentasikan dalam bentuk check list.
Kriteria :
- Inklusi Pembedahan yang dilakukan di IBS.
- Eksklusi Pembedahan yang dilakukan selain di IBS.
Numerator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan

time out sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan.
Denominator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang

sama.

Formula x 100%
Denominator
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
5. ANGKA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Judul Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Mencegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan.

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional - Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik

melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan
menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan alkohol
based handrub
- Indikasi cuci tangan (5 moment menurut WHO):
a. Sebelum kontak dengan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien.
c. Sebelum tindakan aseptik.
d. Setelah kontak dengan cairan tubuh atau ekskresi pasien.
e. Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan
lingkungan sekitar pasien.
- Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf
dalam melakukan cuci tangan sesuai kondisi di atas.
- Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah bidang
keperawatan, bidang pelayanan medik, dan bidang penunjang
medik.
Kriteria :
- Inklusi Petugas medis rawat inap, IGD, IBS, Hemodialisa
- Eksklusi Petugas administrasi, penunjang non medik
Numerator Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan

prosedur dalam satu bulan.
Denominator Jumlah proses yang diamati dalam satu bulan.

Formula x 100%
Denominator

Indikator
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
6. ANGKA KEJADIAN PASIEN JATUH

Judul Angka Kejadian Pasien Jatuh
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Tujuan Tergambarnya pelayanna keperawatan yang aman bagi pasien

Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur
Definisi Operasional Yang dimaksud pasien yang jatuh adalah seluruh pasien yang
dirawat di bangsal perawatan (pasien rawat inap).
Kriteria :
- Inklusi a. Pasien jatuh (dengan atau tanpa cedera pada pasien)

b. Assisted falls
c. Jatuh berulang
- Eksklusi  Pasien rawat jalan.

 Keluarga pasien, pengunjung, dan karyawan rumah sakit yang
tidak sedang dirawat.
Numerator Insiden pasien jatuh dalam satu bulan yang sama
Denominator -

Formula x 100%
Denominator
Target Pengukuran 0
Indikator
Target Sampel dan Seluruh pasien Rawat Inap, Rawat jalan, Penunjang medik
Ukuran Sampel (n)

Pengambilan Data
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229

Kamus Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS

DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan

prioritas area klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya;

pencatatan serta penilaiannya seperti pada huruf (a) perlu ditetapkan

dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan;

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 Tahun 2011 Tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

d. Peraturan Menteri Kesehatan No. 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi

dan Perijinan Rumah Sakit.

e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 8 Tahun 2005 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di RSUD Kajen.

f. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 9 Tahun 2005 tentang

Operasionalisasi RSUD Kajen Persiapan Kabupaten Pekalongan;

pencatatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan dari masing-masing

bidang/unit terkait dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk

dijalankan di RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan;

penilaiannya sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU bertujuan

Keselamatan Pasien RSUD Kajen.

dimaksud diktum KESATU terlampir yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dalam keputusan ini;

diktum KESATU mempunyai formulir penilaian terlampir yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini;

DIREKTUR RSUD KAJEN

dr. DWI ARIE GUNAWAN, Sp.B

Lampiran Keputusan Direktur

URAIAN KAMUS INDIKATOR MUTU KLINIS

A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

Tujuan Tergambarnya usaha pencegahan terjadinya risiko pasien jatuh.

- Eksklusi Pasien rawat jalan.

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah pasien baru yang masuk ke ruang perawatan dan

Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang masuk ke ruang perawatan

Cara Pengukuran / Numerator

Sumber Data Rekam Medik

Target Sampel dan Seluruh populasi pasien baru dalam 1 bulan.

Tempat Unit Rawat Inap

IAK 2. PELAYANAN LABORATORIUM

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelaporan hasil nilai kritis untuk

Alasan Pengukuran Dipilih karena emergency dan high risk

- Eksklusi Bukan termasuk kategori nilai kritis yang telah disepakati.

Tipe Indikator Hasil

Jenis Indikator Rate based

Numerator Jumlah nilai kritis yang dilaporkan < 30 menit.

Denominator Jumlah seluruh kasus nilai kritis.

IAK 3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING

Alasan Pengukuran Standar Pelayanan Minimal Radiologi

- Inklusi Pasien yang melakukan pemeriksaan rontgen thorax

- Eksklusi Pasien yang tidak melakukan pemeriksaan rontgen thorax

Tipe Indikator Proses