STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn. Y
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : petani
Alamat : Ds. Unone Kec. Bukal, Boul.
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: nyeri pada mata kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada mata kiri yang dialami sejak 2 minggu
sebelum pasien masuk rumah sakit. Pasien mengatakan awalnya mata pasien terkena serbuk
kelapa sawit. Sejak saat itu mata kiri dirasakan sakit dan mulai memerah. Rasa nyeri
dirasakan terus menerus. Pasien merasa penglihatan semakin hari semakin menurun,
terutama pada mata kiri. Mata kiri pasien sering barair dan mengeluarkan kotoran. Pasien
juga mengeluh nyeri saat matanya terpapar sinar matahari. Sebelumnya pasien sudah
melalukan pengobatan di puskesmas terdekat, dan telah diberikan obata tetes mata (nama
obat dilupa) namun pasien merasa belum ada perbaikan.

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya:

Pasien belum pernah menderita penyakit mata sebelumnya

Riwayat Penyakit Lain:

Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)

Riwayat Trauma:
Pasien mengatakan mata kiri pasien awalnya terkena serbuk kelapa sawit

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga:

Tidak terdapat anggota keluarga lain yang memiliki penyakit mata

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 86/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36,7 C

1
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Status Oftalmologis OD OS
Visus
- Tajam penglihatan 5/5 1/300
- Koreksi - -
- Addisi - -
- Distansia pupil - -
- Kaca mata lama Tidak terdapat penggunaan Tidak terdapat penggunaan
kaca mata sebelumnya kaca mata sebelumnya
Inspeksi:
- Kedudukan bola Ortoforia Ortoforia
mata :
- Eksoftalmus Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Endotalmus Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Deviasi Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Gerakan bola mata Bergerak kesegala arah Bergerak kesegala arah
dengan baik namun terasa nyeri saat
bergerak
Super silia :
- Warna Hitam Hitam
- Pertumbuhan Pertumbuhan rata Pertumbuhan rata

Palpebra superior dan

inferior :
- Edema Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Hiperemis Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Ektropion Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Entropion Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Trikiasis Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Sikatriks Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Ptosis Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Konjungtiva tarsal superior:

- Hiperemis Tidak ditemukan Hiperemis (+)
- Sikatris Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Kemosis Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Konjungtiva tarsal inferior :

- Hiperemis Tidak ditemukan Hiperemis (+)
- Sikatris Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Anemia Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Kemosis Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Konjungtiva bulbi :
- Injeksi konjungtiva Tidak ditemukan Injeksi konjungtiva (+)
- Injeksi siliar Tidak ditemukan Injeksi siliar (+)
- Perdarahan Tidak ditemukan Tidak ditemukan
subkonjungtiva
- Pterigium Tidak ditemukan Tidak ditemukan

2
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

- Pingeukula Tidak ditemukan Tidak ditemukan

System lakrimasi
- Punctum lakrimasi Terbuka Terbuka
Sclera
- Warna Putih Kemerahan
- Ikterik Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Kornea
- Kejernihan Jernih Keruh
- Permukaan Licin Licin
- Infiltrate Tidak ditemukan Terdapat infiltrate (+)
- Ulkus Tidak ditemukan Terdapat ulkus (+)
- Arcus senilis Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Edema Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Bilik mata depan (CoA)

- Kedalaman Dalam Dalam
- Kejernihan Jernih keruh
- Hifema Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Hipopion Tidak ditemukan Hipopion (+)

Iris
- Warna Coklat kehitaman Coklat kehitaman
- Kriptae Terlihat Jelas Tidak terlihat jelas
- Sinekia Tidak ditemukan Sulit dievaluasi

Pupil
- Letak Sentral Sentral
- Bentuk Bulat Tepi ireguler
- Ukuran 3 mm 3 mm
- Reflex cahaya Positif Negatif
langsung
- Reflex cahaya tak Positif Negatif
langsung

Lensa
- Kejernihan Jernih Sulit dievaluasi

Palpasi
- Nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan Nyeri tekan (+)
- Massa tumor Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Tensi okuli N/palpasi N+1/palpasi

Lapang pandang
- Tes konfrontasi Sama dengan pemeriksa Sulit dievaluasi

Tes buta warna Normal Sulit dievaluasi

3
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Oftalmoskop
- Reflex fundus Positif Positif
- Papil Nervi optici
(batas/warna) Papil nervi optici bulat, Sulit dievaluasi
berbatas tegas, warna
- Ratio arteri: vena kuning-orange
- C/D ratio Arteri 2/3 dari ukuran vena Sulit dievaluasi
- Retina 0,5 Sulit dievaluasi
- Macula lutea Perdarahan (-), tumor (-) Sulit dievaluasi
Reflex fovea sentralis Sulit dievaluasi
cemerlang

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. RESUME
Pasien masuk R.S dengan keluhan nyeri mata kiri yang dialami 2 minggu terakhir. Rasa
nyeri dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluh mata kiri semakin merah dan
penglihatan semakin hari semakin menurun. Mata kiri pasien sering barair dan mengeluarkan
kotoran. Pasien juga mengeluh nyeri saat matanya terpapar sinar matahari. Pasien memiliki
riwayat trauma : mata kiri terpapar serbuk kelapa sawit. Riwayat sakit mata sebelumnya
disangkal oleh pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Tekanan Darah : 130/90 mmHg, nadi : 86/menit,
pernapasan : 20x/menit, Suhu : 36,7 C.

Pada pemeriksaan oftalmologis

Visus OD : 5/5

4
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Visus OS : 1/300. Bola mata bergerak kesegala arah namun disertai nyeri. Hiperemis
konjungtiva tarsal superior dan inferior. Konjngtiva bulbi : injeksi konjungitva (+), injeksi
siliar (+), sclera berwarna kemerahan. Kornea tampak keruh, disertai infiltrate dan ulkus.
COA : keruh disertai hipopion (+). Pupil tepi ireguler, lensa sulit dievaluasi. Palpasi : nyeri
tekan (+), tensi okuli N+1/palpasi. Oftalmoskop sulit dievaluasi.

VI. DIAGNOSIS/ DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis : uveitis anterior akut occulus sinistra
DD :
- Ulkus kornea occulus sinistra
- Keratitis occulus sinistra

VII. PENATALAKSANAAN

VIII. PROGNOSIS

Pembimbing Klinik, Dokter Muda,

( ) ( )