0

LAPORAN KASUS
KATARAK SENILIS MATUR

Disusun Oleh
Yulia Cahya Khasanah
1618012070

Perseptor
dr. Aryanti Ibrahim, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDARLAMPUNG
2018
 BAB I
STATUS PASIEN

1.1 IdentitasPasien
No. MR 00.21.18.xx
Tanggal Masuk Rabu, 27 Juni 2018
Nama Ny. L
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan Pensiun PNS
Tanggal Lahir 18/06/1960
Usia 58 tahun
Alamat Bandar Jaya, Lampung Tengah

1.2 Anamnesis
Informasi didapatkan melalui autonamnesis pada tanggal 27 Juni 2018.

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan pandangan mata kiri buram tanpa disertai
mata merah sejak 1 tahun yang lalu

Keluhan Tambahan
Pasien sering silau saat melihat cahaya dan pandangan berbayang seperti
melihat kabut atau asap

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan penglihatan mata kiri
buram secara perlahan sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien merasa ada
kabut menutupi mata kirinya. Keluhan penglihatan dirasakan semakin
menurun terutama 1 minggu terakhir. Pasien sering silau saat melihat
cahaya. Tidak ada keluhan nyeri, mata merah, gatal, air mata berlebih,
kotoran mata berlebih, mata terasa berpasir dan sakit kepala.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi, trauma, riwayat sakit mata sebelumnya dan penyakit
sistemik seperti hipertensi dan diabetes mellitus disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak kandung pasien memiliki keluhan serupa dan operasi katarak 2 tahun
yang lalu

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sehari-harinya merupakan seorang ibu rumah tangga. Pendidikan
terakhir pasien adalah Sekolah Dasar

1.3 PemeriksaanFisik
1. Tanda Vital
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36.50C
Frekuensi Nadi : 92x/menit
Frekuensi Napas : 20x/menit

2. Status Generalis
Kepala
Bentuk : Simetris, normochepal
Rambut : Hitam, pertumbuhan merata, ubun-ubun normal
Mata : Simetris, oedem (-)
Telinga : Simetris, sekret (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Kesan : Dalam batas normal
Leher
Trakea : Deviasi trachea (-), letak normal
KGB : Tidak ada pembesaran pada KGB leher
Kesan : Dalam batas normal

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidakterlihat
Palpasi : Systolic thrill tidakteraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : SI/SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesan :Pemeriksaan jantung dalam batas normal

Paru
Anterior Posterior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi Normochest, Normochest, Normochest, Normochest,
pergerakan pergerakan pergerakan pergerakan
dada simetris dada simetris dada simetris dada simetris
Palpasi Fremitus taktil Fremitus taktil Fremitus taktil Fremitus taktil
dan ekspansi dan ekspansi dan ekspansi dan ekspansi
dada dextra = dada dextra = dada dextra = dada dextra =
sinistra sinistra sinistra sinistra
Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor
Auskultasi Suaranapas Suaranapas Suaranapas Suaranapas
vesikuler (N), vesikuler (N), vesikuler (N), vesikuler (N),
ronki -/-, ronki -/-, ronki -/-, ronki -/-,
wheezing -/- wheezing -/- wheezing -/- wheezing -/-
Kesan : Pemeriksaan paru dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani (+), pekak hepar (+)
 Palpasi : Teraba lembut, nyeri (-), hepar & lien tidak teraba
Kesan : Pemeriksaan abdomen dalam batas normal

Ekstremitas
Superior : Lengkap, cacat (-),akraldingin (-/-), oedem (-/-)
Infrerior : Lengkap, cacat (-),akraldingin (-/-), oedem (-/-)
Kesan : Dalam batas normal

3. Status Lokalis Oftalmologis

Keruh

Oculus Dextra (OD) Oculus Sinistra (OS)

5/60 visus 1 /300
Tidak dilakukan koreksi koreksi Tidak dilakukan koreksi
Tidak dilakukan skiaskopi Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Sensus coloris Tidak dilakukan
ortoforia, eksoftalmus (-), bulbus oculi ortoforia, eksoftalmus
endoftalmus (-), deviasi (-), (-), endoftalmus (-),
strabismus (-) deviasi (-), strabismus (-)
hitam, simetris supersilia hitam, simetris
Tidak ada parese/paralise Tidak ada
Tidak ada kelainan palpebra superior Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan palpebra inferior Tidak ada kelainan
tenang Konjungtiva palpebra tenang
tenang Konjungtiva fornices tenang
tenang Konjungtiva bulbi tenang
putih, anikterik sclera putih, anikterik
jernih kornea jernih
dalam, normal camera oculi anterior dalam, normal
Tidak ada tanda inflamasi Iris Tidak ada tanda inflamasi
bulat, reflex cahaya (+) pupil bulat, reflex cahaya (+)
jernih, shadow test (-) lensa Keruh seluruh lensa,
shadow test (-)
Refleks merah (-) fundus refleks Refleks merah sulit dinilai
Tidak dilakukan corpus vitreum Tidak dilakukan
N tensio oculi N
normal Sistem kanalis, normal
lakrimalis
Kesan: Kekeruhan lensa OS, Shadow Test (-), reflex merah sulit
dinilai
1.4 Resume
Ny L, 58 tahun datang dengan keluhan penglihatan buram tanpa disertai
merah pada mata kiri sejak 1 tahun. Awalnya, mata kiri seperti tertutup
kabut namun memburuk 1 minggu terakhir. Pasien juga sering kesilauan
saat melihat cahaya. Keluhan baru pertama kali dirasakan pasien. Kakak
pasien juga mengalami keluhan serupa dan telah menjalani operasi katarak 2
tahun yang lalu. Riwayat trauma tidak ada. Pemeriksaan status generalis
dalam batas normal.

Status oftalmologis:
OD Visus 5/60, kornea jernih, COA dalam (normal), lensa tidak keruh,
Shadow Test (-), Fundus Refleks (+)
OS Visus 1/300, kornea jernih, COA dalam (normal), lensa keruh
seluruhnya, shadow test (-), fundus reflex sulit dinilai

1.5 Diagnosis Kerja

Katarak Senilis Matur Oculi Sinistra

1.6 Diagnosis Banding

 Katarak komplikata
 Uveitis Cataract

1.7 Prognosis
Quo ad vitam : ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

1.8 Anjuran Pemeriksaan

 Slit Lamp
 Funduskopi
1.9 Penatalaksanaan
Melakukan rujuk ke spesialis mata untuk dilakukan penanganan lebih lanjut
OS

Umum Pre Operatif:

 Konsultasi anastesi untuk anestesi lokal
 Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, GDS, CT/BT)
 Pemeriksaan jantung (bila perlu)

Operatif:
 Phacoemulsifikasi + IOL
 SICS
 ECCE + IOL
 ICCE

Edukasi Post Operatif:

 Menjaga kebersihan mata dengan ditutup menggunakan kasa steril
yang diganti setiap harinya.
 Mengikuti instruksi perawatan mata post-op katarak selama satu bulan
(mata tidak basah, terbentur/diucek, dll).
 Kontrol setiap minggu untuk mengevaluasi visus, tanda inflamasi dan
struktur anatomi.