PEDOMAN

NOMOR :
RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI
REVISI KE :
BERLAKU TMT :
JUDUL : TRIASE
HALAMAN : 1 dari 9

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................. 1

BAB I. DEFINISI ........................................................................................ 2
BAB II. RUANG LINGKUP .......................................................................... 3
BAB III. TATA LAKSANA ............................................................................. 4
BAB IV. DOKUMENTASI ............................................................................. 9
 PEDOMAN

NOMOR :
RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI
REVISI KE :
BERLAKU TMT :
JUDUL : TRIASE
HALAMAN : 2 dari 9

BAB I
DEFINISI

Triase adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan

tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Triase adalah suatu sistem untuk menyeleksi permasalahan pasien yang
datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) sesuai dengan skala prioritas kegawat
daruratannya.
Petugas triase adalah petugas yang bertanggungjawab melakukan triase
pasien yang datang memerlukan pelayanan UGD.
Tujuan dari triase ini adalah :
1) Mengidentifikasi pasien yang memerlukan penanganan segera;
2) Menentukan area penanganan yang tepat;
3) Memperlancar alur pasien melalui Unit Gawat Darurat dan untuk
menghindari penumpukan pasien;
4) Memperjelas penilaian dan penilaian ulang pasien yang datang dan yang
masih menunggu di UGD;
5) Untuk memberikan informasi dan rujukan pada pasien dan anggota
keluarga.
 PEDOMAN

NOMOR :
RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI
REVISI KE :
BERLAKU TMT :
JUDUL : TRIASE
HALAMAN : 3 dari 9

BAB II
RUANG LINGKUP

Triase dilakukan oleh seorang dokter, bila kondisi tidak memungkinkan triase
dilakukan oleh perawat UGD yang telah dilatih untuk menyeleksi pasien sesuai
dengan prioritas kegawatdaruratannya. Dokter dan perawat harus terlatih dan
menguasai sistem Triase ini sebelum bertugas di UGD.
Sumberdaya di UGD adalah perawat/ petugas penunjang/ alat medis/ alat
penunjang yang dibutuhkan oleh dokter dalam melakukan life saving serta untuk
menentukan penegakan diagnosa, apakah pasien perlu tindakan/pengobatan
segera, observasi, dirawat, dirujuk, ataupun dapat dipulangkan. Kriteria yang
termasuk sumber daya dan bukan sumber daya adalah:

SUMBER DAYA BUKAN SUMBER DAYA

Laboratorium (darah, urine)
EKG, pemeriksaan x ray, CT scan,USG
Pemasangan infuse untuk rehidrasi atau
resusitasi
Pemberian obat melalui Intra Vena, Intra
Muskuler atau nebulizer
Penanganan prosedur sederhana = 1
sumber daya (repair luka, pemasangan
foley catheter)
Penanganan prosedur komplek = 2 sumber
daya (sedasi sedang dalam, intubasi
endotracheal)
Pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit
1 pemeriksaan penunjang
Pemasangan infuse untuk akses intravena
sebelum rawat inap.
Pemberian obat per oral, imunisasi tetanus,
pengulangan resep
Perawatan luka sederhana (ganti verband,
control luka)
Pemasangan kruk, splint, sling pada fraktur
 PEDOMAN

NOMOR :
RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI
REVISI KE :
BERLAKU TMT :
JUDUL : TRIASE
HALAMAN : 4 dari 9

BAB III
TATA LAKSANA

Semua pasien yang datang ke UGD harus dinilai oleh petugas triase dan
mendapatkan penanganan gawat darurat yang sesuai dengan tingkat
kegawatdaruratan pasien, sesuai dengan kriteria Emergency Severity Index:
 ESI Level 1 (Prioritas 1)
Resusitasi: Memerlukan intervensi segera untuk menyelamatkan nyawa
atau pasien tidak responsif – prioritas tertinggi. Kondisi yang termasuk
dalam kriteria ESI Level 1, misalnya:
a. Henti jantung
b. Henti napas
c. Distress pernapasan yang berat dengan tipe pernapasan agonal
atau gasping.
d. SpO2 < 90
e. Trauma berat dengan penurunan kesadaran
f. Overdosis dengan jumlah pernapasan < 6 kali per menit
g. Bradikardi atau takikardi berat dengan tanda-tanda hipoperfusi
h. Hipotensi dengan tanda-tanda hipoperfusi
i. Pasien trauma yang membtuhkan resusitasi cairan kristaloid dan
kolloid segera
j. Nyeri dada, pucat, berkeringat dingin, tekanan darah <70/palpasi
k. Shock anapilaktik
l. Anak / bayi kejang
m. Pasien penurunan kesadaran karena intoksikasi alkohol
n. Hipoglikemi dengan perubahan status mental
o. Perdarahan di kepala dengan pupil anisokor
p. Trauma jatuh dari ketinggian yang tidak berespon terhadap
rangsangan
 PEDOMAN

NOMOR :
RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI
REVISI KE :
BERLAKU TMT :
JUDUL : TRIASE
HALAMAN : 5 dari 9

 ESI Level 2 (Prioritas 2)

Gawat Darurat:
Saat dokter atau perawat menentukan bahwa pasien bukan termasuk
dalam kriteria ESI Level 1, maka dokter / perawat mengarahkan ke ESI
Level 2. Beberapa hal bisa membantu untuk menentukan apakah pasien
termasuk dalam kriteria ESI Level 2, yaitu:
a. Apakah pasien dalam kondisi resiko tinggi?
b. Apakah ada gangguan kesadaran akut berupa kebingungan/ letargi/
disorientasi?
c. Apakah pasien mengeluh nyeri hebat skala ≥ 6 atau distress?

Kondisi yang termasuk dalam kategori resiko tinggi, misalnya:

a. Nyeri dada, curiga sindrom koroner akut tetapi tidak memerlukan
penanganan life saving segera dengan kondisi stabil.
b. Luka tertusuk jarum pada petugas kesehatan.
c. Tanda-tanda stroke namun tidak termasuk dalam kriteria ESI Level 1.
d. Tanda-tanda kehamilan ektopik dengan hemodinamik stabil.
e. Pasien kemoterapi disertai dengan immunocompromised dan demam.
f. Pasien percobaan bunuh diri yang tidak termasuk dalam kriteria ESI
Level 1.

Beberapa contoh kondisi pasien yang bingung, letargi atau disorientasi

adalah:
a) Kejadian baru kebingungan pada pasien lanjut usia (> 65 tahun)
b) Anak / bayi yang ibunya melaporkan anaknya tidur sepanjang
waktu.
Penilaian skala nyeri juga harus dilakukan oleh petugas triase untuk
menentukan level ESI. Ketika pasien melaporkan nyeri peringkat 6/10
atau lebih besar, perawat triase dapat menentukan pasien sebagai
ESI level 2. Nyeri hebat adalah salah satu alasan paling umum untuk
 PEDOMAN

NOMOR :
RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI
REVISI KE :
BERLAKU TMT :
JUDUL : TRIASE
HALAMAN : 6 dari 9

mengunjungi UGD. Misalnya seorang pasien dengan pergelangan

kaki terkilir datang ke UGD dengan level nyeri 8/10. Rasa nyeri pada
pasien ini dapat diatasi dengan intervensi perawatan sederhana: kursi
roda, elevasi dan aplikasi es. Pasien ini aman untuk menunggu dan
tidak perlu ditempatkan pada ESI level 2 berdasarkan pada rasa sakit.
Pada beberapa pasien, nyeri dapat dinilai dengan klinis pengamatan:
a. Ekspresi wajah tertekan, meringis, menangis
b. Berkeringat
c. Postur tubuh
d. Perubahan tanda-tanda vital : hipertensi, takikardi dan
peningkatan laju pernapasan
Sebagai contoh, pasien dengan nyeri perut yang mengeluarkan
keringat, takikardi, dan memiliki tekanan darah tinggi atau pasien
dengan nyeri pinggang yang parah, muntah, pucat kulit, dan riwayat
kolik ginjal merupakan contoh pasien yang memenuhi kriteria ESI
Level 2.
 ESI Level 3 (Prioritas 3)
Darurat: Memerlukan lebih dari 2 sumberdaya UGD sesuai dengan
Emergency Severity Index.
 ESI Level 4 Kurang Darurat: Memerlukan 1 sumberdaya UGD sesuai
dengan Emergency Severity Index.
 ESI Level 5 Tidak Gawat Darurat: Tidak memerlukan sumber daya UGD
sesuai dengan Emergency Severity Index – prioritas terendah untuk
diperiksa.
 PEDOMAN

NOMOR :
RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI
REVISI KE :
BERLAKU TMT :
JUDUL : TRIASE
HALAMAN : 7 dari 9

Penilaian awal di area triase: proses penilaian pasien bersifat individual

berdasarkan kebutuhan dan usia pasien, meliputi:
a. Tanda vital termasuk suhu dan pengkajian nyeri.
b. Status mental/neurologis bila terindikasi dari keluhan utama pasien.
c. Berat badan dalam kilogram dan panjang / tinggi badan atau lingkar
lengan atas dalam sentimeter untuk semua pasien.
d. Tanyakan tentang riwayat alergi, medications, past illnes/ medical
history, last meal, event (riwayat kejadian).
e. Status imunisasi
f. Obat-obatan saat ini – kapan terakhir minum obat bila berkaitan
dengan keluhan utama.
g. Riwayat penyakit sebelumnya.
h. Penilaian penggunaan obat terlarang dan/atau alkohol bila dicurigai.
i. Visus (untuk semua keluhan utama gangguan penglihatan atau cidera
mata).
j. Penilaian perilaku.
k. Kemampuan komunikasi.
l. Penilaian adanya tanda-tanda kekerasan dalam rumah tangga (KDRT).

Tindakan yang dilakukan pada pasien, sesuai dengan kriteria Emergency

Severity Index:
a. Level 1: pasien dengan kondisi yang mengancam nyawa langsung
diarahkan ke ruang resusitasi, ditempatkan pada bed pasien dan
ditangani segera.
b. Level 2: Pasien dengan kondisi beresiko mengancam organ,
penurunan kesadaran dan nyeri berat (VAS lebih dari 6) harus segera
ditangani. Penempatan pasien dapat dilakukan di ruang resusitasi atau
ruang observasi / tindakan berdasarkan kondisi pasien.pasien
ditempatkan di ruang resusitasi/ observasi/ tindakan didampingi
 PEDOMAN

NOMOR :
RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI
REVISI KE :
BERLAKU TMT :
JUDUL : TRIASE
HALAMAN : 8 dari 9

perawat UGD, dilakukan tindakan sesuai kebutuhan dan harus dinilai

ulang keadaannya minimal setiap 2 jam.
c. Level 3: Pasien ditempatkan di ruang observasi, dilakukan tindakan
sesuai kebutuhannya dan harus dinilai ulang keadaannya minimal
setiap 4 jam sebelum bed tersedia.
d. Level 4 Kurang Darurat: Pasien ditempatkan di ruang observasi, dan
harus dinilai ulang keadaannya minimal setiap 8 jam sebelum bed
tersedia.
e. Level 5 Tidak Gawat Darurat: Pasien ditempatkan di ruang tunggu, dan
harus dinilai ulang keadaannya minimal setiap 8 jam sebelum bed
tersedia. Apabila pasien datang dalam jam poliklinik, pasien dapat
diarahkan ke poliklinik yang sesuai.
 PEDOMAN

NOMOR :
RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI
REVISI KE :
BERLAKU TMT :
JUDUL : TRIASE
HALAMAN : 9 dari 9

BAB IV
DOKUMENTASI

Semua hasil proses skrining yang dilakukan dicatat dalam rekam medis

Ditetapkan di : Banda Aceh

Pada tanggal :
RS Pertamedika Ummi Rosnati
Direktur,

dr. Rahmad, MARS