Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Puskesmas Jagir sebagai salah satu Puskesmas yang terletak di pintu gerbang
Kota Surabaya dan merupakan Puskesmas tertua di Kota Surabaya yang berdiri sejak tahun
1960. Mempunyai visi sebagai Puskesmas yang profesional dengan pelayanan prima untuk
mencapai Kecamatan sehat, mandiri dan berdaya saing global. Oleh karena itu Puskesmas
Jagir berusaha untuk mengikuti perkembangan-perkembangan kebijakan lokal maupun
kebijakan nasional dalam menjawab tantangan era globalisasi dimana terjadi persaingan
pasar yang bebas dan ketat di bidang kesehatan.
Seiring kemajuan teknologi dan tuntutan masyarakat, unit penyelenggara
pelayanan publik dituntut untuk memenuhi harapan masyarakat dalam melakukan
perbaikan pelayanan. Puskesmas sebagai salah satu unit penyelenggara pelayanan publik,
baik Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya Kesehatan Perorangan harus senantiasa
memperhatikan kebutuhan masyarakat sebagai pengguna layanan. Selain itu Puskesmas
juga memerlukan adanya masukan dan evaluasi terhadap kinerjanya untuk digunakan
dalam upaya perbaikan dan peningkatan mutu layanan.
Akreditasi Puskesmas adalah salah satu upaya perbaikan yang dilakukan
sehingga Puskesmas Jagir mendapatkan pengakuan yang diberikan oleh lembaga
independen penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah memenuhi
standar Akreditasi. Dengan proses akreditasi ini diharapkan Puskesmas dapat :
a. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien;
b. Meningkatkan perlindungan bagi sumber daya manusia kesehatan, masyarakat dan
lingkungannya, serta Puskesmas sebagai institusi;
c. Meningkatkan kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan perseorangan dan/atau
kesehatan masyarakat.
Manual mutu merupakan pedoman bagi Puskesmas Jagir.Manual mutu
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu di Puskesmas. Manual mutu
adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mendokumentasikan kebijakan dan indikator mutu sebagai bukti dari komitmen
pimpinan puncak.
b. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel puskesmas.
c. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi.
d. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola
organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

1
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

B. PROFIL ORGANISASI

Puskesmas Jagir sebagai salah satu Puskesmas dari 63 Puskesmas di Kota Surabaya
mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kota Surabaya
mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Dalam melaksanakan tugasnya, Puskesmas menyelenggarakan fungsi:
a. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
b. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya.
Puskesmas Jagir memiliki1 Puskesmas Pembantu dan 3 Pos Kelurahan Siaga
(Poskeskel), dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.Puskesmas Jagir beralamat di Jln. Bendul Merisi No 1 Surabaya dengan jumlah
penduduk 55.814orang.
Puskesmas Jagir memiliki karyawan sejumlah 94 orang, yang terdiri dari 6 orang dokter
umum,1 orang dokter spesialis anak, 1 orang dokter spesialis kebidanan dan kandungan, 4
orang dokter gigi, 1 orang dokter gigi spesialis konservasi gigi, 1 orang dokter gigi spesialis
pedodonsia, 18 orang perawat ( 1 orang merangkap tenaga promkes), 2 orang perawat gigi,
14 orang bidan puskesmas, 3 orang bidan kelurahan, 2 orang Apoteker, 2 orang tenaga
tekhnis kefarmasian, 2 orang tenaga analis/laboratorium, 1 orang tenaga gizi, 1 orang
sanitarian, 1 orang tenaga psikologi, 1 orang tenaga ATEM, 1 orang D3 Tehnik Kesehatan
Gigi, 1 orang tenaga IT, 1 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, 1 orang tenaga Tehnik
Mesin, 1 orang tenaga D3 rekam medik, dan lainnya adalah tenaga pekarya kesehatan (tata
usaha, loket, pembantu bidan, pembantu perawat gigi, petugas kebersihan, sopir, linmas).
1. VISI, MISI, MOTTO, BUDAYA KERJA, dan TATA NILAI
a. VISI
Puskesmas yang profesional dengan pelayanan prima untuk mencapai Kecamatan
sehat, mandiri dan berdaya saing global.
b. MISI
1) Melaksanakan pelayanan kesehatan yang berkualitas berdasarkan harapan
dan kebutuhan masyarakat
2) Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan
pelayanan kesehatan
3) Mengoptimalkan manajemen tata kelola pelayanan kesehatan
4) Mendorong penggerakan dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang
kesehatan.
c. MOTTO
“Kesembuhan dan kepuasan anda adalah segalanya bagi kami”

2
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

d. BUDAYA KERJA
”Senyum, Sapa, Salam”
e. TATA NILAI
1) Profesional
Semua karyawan wajib berperilaku professional, antara lain dengan cara:
a) Kompeten dalam bidangnya
b) Memiliki semangat juara
c) Senantiasa berupaya meningkatkan kemampuan diri
d) Memiliki kemampuan professional dan mengetahui batas kemampuan
diri
2) Fokus pada pasien
Berorientasi pada kepentingan pelanggan dan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan terbaik kepada pelanggan
3) Integritas
a) Jujur, tulus, dan lurus
b) Dapat dipercaya
c) Kepercayaan dibangun melalui tindakan yang mencerminkan integritas
dan etika pelayanan yang tinggi secara konsisten
4) Kerjasama Tim
Tim yang memiliki pertalian khas, komitmen, tata cara dan sinergi untuk
mencapai satu tujuan
5) Inovatif
Semua karyawan wajib memelihara semangat inovasi, antara lain dengan
cara:
a) Membangun budaya selalu ingin lebih maju
b) Senantiasa mencari solusi inovatif demi meraih hasil yang lebih baik,
lebih aman, lebih murah dan lebih cepat
c) Memiliki kematangan intelektual

f. MAKLUMAT PELAYANAN
“DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP
MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN
YANG TELAH DITETAPKAN DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI
INI, KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU”

3
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

2. STRUKTUR ORGANISASI UPTD. PUSKESMAS JAGIR

KEPALA PUSKESMAS

dr. SRI PENI TJAHJATI, M. M

KEPALA TATA USAHA

Endang Dwi Pristiwati, SE

KOORDINATOR TIM
MANAJEMEN MUTU

drg. Leny Juniarta, M.Kes

KEPEGAWAIAN & UMUM SIK KEUANGAN RUMAH TANGGA
1. B. JKN : Indri Yuliana, Amd. Keb Inventaris :
Ruby Rizal Rosally,SKM Rahadian Febriatmaja D., S.E.
2. B. Bok : drg.Kuntorowati 1. Nuhan Abi Pramahdi, Amd. KL
3. B. Pembantu : drg. Anita Susiami 2. Nur Aini Chairunisah, Amd. Tek.Med

KOORDINATOR UPAYA KOORDINATOR UPAYA KOORDINATOR UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT KESEHATAN MASYARAKAT KESEHATAN PERORANGGAN PUSTU PUSLING POSKESKEL JEJARING FASILITAS
(PEMBERDAYAAN) (SURVEYLANS & DAN PENGEMBANGAN
1.Yuli Asmarini, Amd. Keb PELAYANAN KESEHATAN
PENGENDALIAN PENYAKIT) drg. Anita Susiami dr. Irma Wijayanti H.
dr. Heni Agustina dr. Reyner Meilaksana Sumbung 2.Isna Devinta, Amd. Keb
drg. Kuntorowati
dr. Indrian Kurnia 3.Nuril Athira, S.ST

PENANGGUNG JAWAB RAWAT INAP

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB
1. UGD : dr. Indrian Kurnia
1.Promkes & UKS : Suko Budiono, S.Kep. Ns 1.Kes. Lansia : Dodik Eko L., Amd. Kep dr. Reyner Meilaksana Sumbung
2. UPU : dr. Kartika Aprilia
2.Kesling : Nuhan Abi Pramahdi, Amd. KL 2.Kes. Indra : dr. Indrian Kurnia
3. UPO : Eka Artha M., Ssi. Apt
3.KIA-KB : Diyah Nur Aida, Amd. Keb 3.Kes. Jiwa : Sumirah, Amd. Kep 4. Unit KIA-KB : Lailatu Luthfiyah, Amd Keb.
RAWAT BERSALIN RAWAT BBLR RAWAT INAP UMUM
4.Gizi : Musriati, S.TP 4.Pencegahan dan penanggulangan 5. UPG : drg. Kuntorowati
5.P2 : M. Nauval Rizza, Amd. Kep Penyakit Gigi : Susana Waskitawati,S.ST 6. Konsultasi Gizi : Musriati, S.TP Siti Haniah, S.ST. Rini Poerwanti, S.Kep.Ns Suko Budiono, S.Kep.Ns
7. Konsultasi Sanitasi : Nuhan Abi Pramahdi, Amd. KL
6.Perkesmas : Eko Priyanto, Amd. Kep
8. Konsultasi Psikologi : Vanda Yustiarani, S.Psi
9. Unit Laboratorium : Erlien Listiana, S.Si
10. PTRM : M. Nauval Rizza, Amd. Kep
11. Ambulan : Antoko

4
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

3. MAPPING BISNIS PROCESS / PROSES PELAYANANPUSKESMAS

JAGIR

Secara garis besar standar pelayanan di Puskesmas Jagir terdiri atas 3

(tiga) kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan
Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
1) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi:
a) Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha berdasarkan data
program Puskesmas.
b) Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat
dilaksanakan.
c) Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program kerja
Puskesmas agar terjalin kerjasama yang baik.
d) Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang diberikan
agar tercapai keserasian dan kebenaran kerja.
e) Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan manajemen
di Puskesmas. Untuk mendukung Kepala Puskesmas menjalankan
tugas dan fungsinya mengelola Puskesmas.
f) Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.
g) Bertanggung jawab atas administrasi, membantu pengelolaan
keuangan, dan pengelolaan sumber daya lainnya.
i. Menyiapkan SK bendahara, SK penanggung jawab pengelola
barang, SK penanggung jawab kendaraan.
ii. Membuat perencanaan kebutuhan dan pemeliharaan barang
unit.
iii. Membuat data stok barang.
iv. Menjaga kelengkapan alat-alat yang diperlukan.
v. Membuat data asset di masing-masing ruangan.
vi. Melaksanakan pembaruan daftar inventaris sebagai bahan
laporan.
vii. Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan.
viii. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan.
ix. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan.

5
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

h) Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara

keseluruhan.
i) Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data
kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang
membutuhkan:
i. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan
visualisasi datanya.
ii. Data 10 penyakit terbanyak.
iii. Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit).
iv. Data lain.
j) Membuat laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai bahan
informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
k) Melaksanakan pengelolaan urusan kepegawaian, keuangan,
perlengkapan, surat menyurat, hubungan masyarakat dan urusan
umum, perencanaan serta pencatatan dan pelaporan.
l) Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian:
i. Membuat struktur organisasi UPTD.
ii. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.
iii. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas.
iv. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab.
v. Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi
dengan Kepala Puskesmas.
vi. Melakukan file kepegawaian.
2) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi:
a) Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
i. Lokakarya mini bulanan pertama dilakukan pada minggu ke III
bulan Januari;
ii. Lokakarya mini tribulanan pertama dilakukan pada minggu ke
IV bulan Januari;
iii. Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke III setiap
bulan berjalan;
iv. Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke IV setiap
tribulan;

6
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

v. Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan setiap akan

dilakukan audit internal;
vi. Pertemuan Tim Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan setiap bulan atau
insidentil berdasarkan kebutuhan;
vii. Pertemuan Tim Survei dan Penanganan Keluhan Pelanggan
dilakukan setiap triwulan atau insidentil berdasarkan
kebutuhan;
viii. Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan setiap triwulan
atau insidentil berdasarkan kebutuhan;
b) Pertemuan Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) dilakukan setahun
4 (empat) kali.
c) Mengkoordinir penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
berdasarkan data program Dinas Kesehatan.
d) Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan
kesehatan masyarakat.
e) Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas Pembantu, dan
Ponkesdes.
f) Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan, Puskesmas
pembantu, Ponkesdes dan staf dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan masyarakat agar pelaksanaan tugas berjalan sesuai dengan
rencana kerja yang telah ditetapkan.
g) Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu oleh Kepala
Puskesmas Jagir dilakukan 1 (satu) bulan sekali;
h) Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Poskeskel dilakukan setiap 1
(satu) bulan sekali;
i) Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan prioritas.
j) Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara
terinci dan lengkap.

7
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;

a) Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan
realisasi program kerja dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku sebagai bahan dalam menyusun program kerja berikutnya.
b) Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf
Puskesmas.
c) Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya diinformasikan
atau dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, serta pihak
yang berkepentingan lainnya.
d) Konsultasi ke Dinkes Kota Surabaya terhadap keberhasilan program
dilakukan setiap bulan sekali.
e) Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap bulan dan
tribulan.
f) Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan
setiap 1 (satu) tahun sekali.

b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

1) Gizi;
a) Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan
rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
b) Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika ditemukan
balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari desa;
c) Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada rujukan
atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
d) Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun;
e) Penyuluhan Gizi Usia Dini dilakukan di Sekolah Dasar 1 (satu) kali
dalam setahun;
f) Melaksanakan pembinaan posyandu, PSG (Pemantauan Status Gizi),
pemantauan konsumsi gizi (PKG),pemantauan penggunaan garam
beryodium, ASI eksklusif, pemberian kapsul vitamin A, pemberian
tablet Fe.
g) Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.

8
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

h) Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.

2) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):
a) Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan minimal setahun 12 (dua
belas) kali;
b) Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita Resti
di masyarakat dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun;
c) Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi,
penyuluhan imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi lintas
program terkait sesuai prosedur dan ketentuan.
d) Pemantauan wilayah setempat dan supervisi fasilitatif.
e) Pembinaan dukun.
f) Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
KIA-KB sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
g) Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada penanggung
jawab.
3) Promosi Kesehatan:
a) Refresing kader Posyandu dilakukan 2 (dua) kali setahun.
b) Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan minimal 2
(dua) kali setahun.
c) Melakukan penyuluhan kesehatan.
d) Pengembangan UKBM.
e) Pengembangan Desa Siaga Aktif.
f) Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS serta mengkoordinasikan
dengan lintas program terkait.
g) Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data promosi
kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
h) Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan secara
keseluruhan.

9
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

4) Kesehatan Lingkungan
a) Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan yang meliputi
pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan dan pembinaan
JAGA, pegawasan dan pembinaan TTU (Tempat Tempat Umum)/
TPM (Tempat Pengolahan Makanan) Pestisida,
b) Pelayanan klinik sanitasi,
c) Penyuluhan kesehatan lingkungan dan koordinasi lintas program
terkait.
d) Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
kesehatan lingkungan sebagai bahan informasi dan pertanggung
jawaban kepada Kepala Puskesmas.
e) Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan secara
keseluruhan.
f) Menerima kartu rujukan status dari unit pengobatan.
g) Mempelajari kartu status/ rujukan tentang diagnosis oleh unit
pengobatan.
h) Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya,
karakteristik penderita yang meliputi umur, jenis kelamin,
pekerjaan dan alamat, serta diagnosis penyakitnya ke dalam buku
register.
i) Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/keluarga
penderita, tentang kejadian penyakit, keadaan lingkungan, dan
perilaku yang diduga berkaitan dengan kejadian penyakit.
j) Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku
yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita.
k) Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
l) Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita atau
keluarganya dengan petugas, petugas kesehatan lingkungan
melakukan kunjungan rumah.
5) Pengendalian Penyakit Menular
a) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
TB.
b) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
Kusta.

10
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

c) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit

Malaria.
d) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
DBD.
e) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
ISPA.
f) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
Diare.
g) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
HIV-AIDS.
h) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
filariasis.
i) Imunisasi untuk pencegahan dan pengendalian penyakit menular tidak
langsung.
j) Surveilans dan koordinasi lintas program.
k) Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
l) Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.

c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

1) Pelayanan Unit Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari;
2) Pelayanan Unit Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja mulai hari Senin
sampai dengan Sabtu;
3) Pelayanan Unit Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;

11
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

SISTEM MANAJEMEN MUTU KOMITMEN MANAJEMEN SASARAN

MANAJEMEN MUTU MUTU

MANUAL PENGENDALI PENGENDALI

MUTU AN DOKUMEN AN REKAMAN
KOMUNIKASI TINJAUAN
INTERNAL MANAJEMEN

PASIEN DATANG

UNIT PENDAFTARAN

UNIT PENGOBATAN UMUM: UNIT KIA/KB:

-PELAYANAN KONSULTASI UNIT PENGOBATAN GIGI: -PELAYANAN KONSULTASI UGD
-PELAYANAN PENGOBATAN -PELAYANAN KONSULTASI -PELAYANAN IBU HAMIL
-PTRM -PELAYANAN PENGOBATAN -PELAYANAN DDTK
-PELAYANAN VCT -PELAYANAN SPESIALIS GIGI -PELAYANAN IMUNISASI
-PELAYANAN IMS -PELAYANAN GIGI PALSU -PELAYANAN MTBS
-PELAYANAN KB
-PELAYANAN IVA /CRYO
-PELAYANAN SPESIALIS PELAYANAN RAWAT INAP:
KANDUNGAN -RAWAT INAP PERSALINAN
-PELAYANAN USG -RAWAT INAP BBLR
-RAWAT INAP UMUM

UNIT LABORATORIUM
INPUT OUTPUT

PERSYARATAN UNIT PELAYANAN OBAT KEPUASAN

PELANGGAN PELANGGAN

KONSULTASI PSIKOLOGI

KONSULTASI GIZI

KONSULTASI SANITASI

KONSULTASI PROMKES

UNIT KASIR

PASIEN PULANG PASIEN DIRUJUK

MANAJEMEN SUMBER DAYA PENGUKURAN, ANALISA, PERBAIKAN

KOMPETENSI, SURVEY
KETERSEDIAAN KEPUASAN AUDIT
PENDIDIKAN, ANALISA DATA
SUMBER DAYA PELANGGAN INTERNAL
PELATIHAN

PENGENDALIAN TINDAKAN,
LINGKUNGAN PRODUK TAK PERBAIKAN &
INFRASTRUKTUR
KERJA SESUAI PENCEGAHAN

Keterangan:
: Alur langsung
: Alur rujukan internal

12
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

C. RUANG LINGKUP
Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas yang meliputi
pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan UKM, UKP,
administrasi manajemen, dan keselamatan pasien.
D. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun agar dapat menjadi acuan dalam upaya peningkatan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
E. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor
193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
11. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 59 tahun 2003 tentang Perizinan di
Bidang Kesehatan ( Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2003 nomor 4/E );
12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2008 Nomor 8

13
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya) sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2009 (Lembaran Daerah Kota
Surabaya Tahun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya
Nomor 12);
13. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 42 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya Tahun
2011 Nomor 67) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota Surabaya
Nomor 26 tahun 2012 (Berita daerah Kota Surabaya tahun 2012 Nomor 27);
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/ 19881/ 436.6.3/
2015 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota Surabaya tahun 2016

F. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan
pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal
pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta
pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.

14
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan

yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.

15
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

BAB II
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS JAGIR

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM
wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKM disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
4. Tata nilai tersebut adalah:
a. Profesional
Semua karyawan wajib berperilaku professional, antara lain dengan cara:
kompeten dalam bidangnya, memiliki semangat juara, senantiasa berupaya
meningkatkan kemampuan diri, memiliki kemampuan professional dan
mengetahui batas kemampuan diri
b. Fokus pada pasien
Berorientasi pada kepentingan pelanggan dan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan terbaik kepada pelanggan
c. Integritas
Semua karyawan wajib berperilaku jujur, tulus, dan lurus. Dapat dipercaya.
Kepercayaan dibangun melalui tindakan yang mencerminkan integritas dan etika
pelayanan yang tinggi secara konsisten.
d. Kerjasama Tim
Tim yang memiliki pertalian khas, komitmen, tata cara dan sinergi untuk
mencapai satu tujuan
e. Inovatif
Semua karyawan wajib memelihara semangat inovasi, antara lain dengan cara:
membangun budaya selalu ingin lebih maju, senantiasa mencari solusi inovatif
demi meraih hasil yang lebih baik, lebih aman, lebih murah dan lebih cepat serta
memiliki kematangan intelektual.
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.

16
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

Kebijakan Mutu Puskesmas Jagir :Pelayananberkualitas, aman dan profesional

demi kepuasan pelanggan melalui peningkatan kualitas sumber daya manusia
dan promosi ”
dengan Strategi sebagai berikut :
a. Strategi yang terkait dengan Sumber Daya Manusia (SDM)
b. Strategi yang terkait dengan Pelanggan
c. Strategi yang terkait dengan Jenis Pelayanan dan Inovasi
d. Strategi yang terkait dengan Peran Serta Masyarakat

6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Jagir dengan pendekatan
multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu.
8. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
b. Penilaian perilaku petugas dan tindak lanjutnya
11. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling
tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien, antara lain :
1) Ketepatan Identifikasi Pasien.
2) Meningkatkan Komunikasi Efektif.
3) Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai.

17
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

4) Kepastian Tepat Lokasi/Sisi, Tepat Prosedur Dan Tepat Operasi.

5) Pengurangan Risiko Infeksi.
6) Pengurangan Risiko Cidera Karena Pasien Jatuh.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
12. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja
puskesmas dan keselamatan pasien.

18
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

13. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
14. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
15. Seluruh hasil kegiatan peningkatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
harus diinformasikan kepada seluruh koordinator unit dan penanggungjawab UKP .
16. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
17. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan
klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan Rawat Jalan.
c. Pelayanan Rawat Inap.
d. Pelayanan Farmasi.
e. Pelayanan Gawat Darurat.

19
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

BAB III
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU

A. SUSUNAN ORGANISASI TIM MUTU

Ketua : drg. Leny Juniarta, M. Kes.

Tim Auditor Internal

Ketua : Nur Laila, S.Kep.Ns. M.Kes.
Anggota :
1. Endang Dwi Pristiwati, SE
2. Siti Hani’ah, S. ST
3. Rini Poerwanti,S. Kep. Ns
4. Heni Supriyanti, Amd. Kep
5. Rohmatin, Amd. Kep
6. Widya Ferlita, Amd

Tim Survei dan Penanganan Keluhan Pelanggan

Ketua : drg. Dian Kusumawati
Anggota :
1. drg. Ari Rosita Irmawati, Sp. KGA
2. Nuril Atira, SST
3. Isna Devinta, Amd. Keb
4. Yuli Asmarini, Amd. Keb
5. Erna Irawati, Amd. Keb
6. Feni Verawati, Amd. Keb
7. Ruby Rizal Rosally, SKM
8. Muhammad Rizky, Amd. PK

20
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

Tim Penanggungjawab UKP

Ketua : dr. Reyner M.S.
Anggota :
1. drg. Kuntorowati
2. dr. Kartika Aprilia
3. drg. Anita Susiami
4. Lailatu Lutfiyah, Amd. Keb
5. Erlien Listiana, Ssi
6. Eka Artha Mustika, S.Si, Apt
7. dr. Irma Wijayanti

Tim Penanggungjawab UKM

Ketua : dr. Heni Agustina.
Anggota :
1. Suko Budiono, S. Kep, Ns
2. Musriati, S. TP
3. Nuhan Abi Pramahdi, Amd. KL
4. Dyah Nur Aida, Amd. Keb
5. M. Nauval Rizza, Amd. Kep

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Ketua : dr. Kartika Aprilia.
Anggota :
1. drg. Melisa Sutanto, Sp. KG
2. Rizki Disi K., S.Farm, Apt.
3. Suko Budiono, S. Kep, Ns
4. M. Nauval Rizza, Amd. Kep
5. Dodik A., Amd. Kep
6. Nuning Irawati, Amd. Kep
7. Rivatul Aziziyah, Amd. Kep
8. Afif Rohmatin, Amd. Kep.
9. Sriani, Amd. Kep
10. Chuswatul Chasanah, Amd. Keb
11. Nuhan Abi Pramahdi, Amd. KL

21
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

12. Nur Aini Chairunisa, Amd, Tek, Med

13. Abdurrahman
14. Sumantri
15. Saderi

22

Survey dan Penanganan
Keluhan Pelanggan
Ketua :
drg. Dian Kusumawati
Anggota :
1. drg. Ari Rosita Irmawati, Sp. KGA
2. Nuril Atira, SST
3. Isna Devinta, Amd. Keb
4. Yuli Asmarini, Amd. Keb
5. Erna Irawati, Amd. Keb
6. Feni Verawati, Amd. Keb
7. Ruby Rizal Rosally, SKM
8. Muhammad Rizky, Amd. PK
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU
UKP
Ketua :
dr. Reyner. M. S
Anggota :
1. drg. Kuntorowati
2. dr. Kartika Aprilia
3. drg. Anita Susiami
4. Lailatu Lutfiyah, Amd. Keb
5. Erlien Listiana, Ssi
6. Eka Artha Mustika, S.Si, Apt
7. dr. Irma Wijayanti
Ketua
drg. Leny Juniarta, M. Kes
UKM
Ketua :
dr. Heni Agustina
Anggota :
1. Suko Budiono, S. Kep, Ns
2. Musriati, S. TP
3. Nuhan Abi Pramahdi, Amd. KL
4. Dyah Nur Aida, Amd. Keb
5. M. Nauval Rizza, Amd. Kep
23
Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016
Auditor Internal
Ketua :
Ketua : Nur Laila, S. Kep, Ns, M. Kes
Anggota :
1. Endang Dwi Pristiwati, SE
2. Siti Hani’ah, S. ST
3. Rini Poerwanti,S. Kep. Ns
4. Heni Supriyanti, Amd. Kep
5. Rohmatin, Amd. Kep
6. Widya Ferlita, Amd
PMKP
Ketua :
dr. Kartika Aprilia
Anggota :
1. drg. Melisa Sutanto, Sp. KG
2. Rizki Disi K., S.Farm, Apt.
3. Suko Budiono, S. Kep, Ns
4. M. Nauval Rizza, Amd. Kep
5. Dodik A., Amd. Kep
6. Nuning Irawati, Amd. Kep
7. Rivatul Aziziyah, Amd. Kep
8. Afif Rohmatin, Amd. Kep.
9. Sriani, Amd. Kep
10. Chuswatul Chasanah, Amd. Keb
11. Nuhan Abi Pramahdi, Amd. KL
12. Nur Aini Chairunisa, Amd, Tek, Med
13. Abdurrahman
14. Sumantri
15. Saderi
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

B. URAIAN TUGAS KETUA TIM MUTU

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan penjaminan mutu sesuai standar.
2. Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan mutu sesuai standar.
3. Uraian Tugas :
a. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
b. Menyusun Program Indikator Mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program
penjaminan mutu.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
f. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu.
g. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
h. Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA.
i. Melakukan koordinasi tentang patient safety dengan tim terkait tentang
pembimbingan Quality and Patient Safety.
j. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
kendali mutu.
k. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai dengan SPO
dalam memberikan layanan kepada pasien.

C. URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan penjaminan mutu dan
keselamatan pasien.
2. Fungsi : Melaksanakan pemantauan urusan penjaminan mutu dan
keselamatan pasien.
3. Uraian Tugas :
a. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu dan keslamatan pasien.
b. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu secara periodik
dengan standar akreditasi Puskesmas.
c. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien.
d. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu dan keslamatan pasien.

24
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

e. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu dan

keslamatan pasien.
f. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
umum Tim Mutu.
g. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk kendali mutu.
h. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen.

D. TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Tugas Pokok : Menyelenggarakan upaya-upaya keselamatan pasien dan
manajemen risiko.
2. Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan mutu dan keselamatan
pasien
3. Uraian Tugas :
a. Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit terkait.
b. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan unit kerja
terkait.
c. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen risiko.
d. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
e. Memimpin penyusunan prosedur-prosedur operasional kegiatan baik yang
terkait langsung/tidak langsung dengan layanan kepada pasien untuk
menjamin keselamatan pasien serta penerunan resiko pelayanan selama berada
dan mendapat layanan di puskesmas.
f. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator penilaian kinerja.
g. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
h. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien.
i. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik
yang dapat membahayakan keselamatan pasien dan meningkatkan resiko
keselamatan bagi pasien.

25
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

j. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko

dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
k. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik
sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan pasien dan
meminimalkan resiko.
l. Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan komunikasi untuk
menjaga keselamatan pasien serta meminimalkan resiko pelayanan.
m. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai dengan SPO
dalam memberikan layanan kepada pasien.
n. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.

E. PENANGGUNGJAWAB UKM (Usaha Kesehatan Masyarakat)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring program Promkes,
Kesling, Gizi, KIA/KB, P2P dan Program Pengembangan
3. Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM (Usaha
Kesehatan Masyarakat).
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang
UKM.
c. Memantau secara periodik pencapaian program UKM.
d. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas dan kader.
e. Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
f. Melakukan komparasi hasil pencapaian program dengan Puskesmas lain
sehingga dapat dijadikan usulan pelaksanaan kaji banding.
g. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang koordinasi lintas program dan lintas sektor.
h. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas.

26
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

F. PENANGGUNGJAWAB UKP (Usaha Kesehatan Perorangan)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring unit rawat jalan,
rawat inap dan penunjang
3. Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP (Usaha
Kesehatan Perorangan).
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang
UKP.
c. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas.
d. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang koordinasi tim interprofesi.
f. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.

G. TIM SURVEY DAN PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan survei dan penanganan keluhan
pelanggan.
2. Fungsi : Melaksanakan pemantauan kepuasan pelanggan dan
menampung asupan dari masyarakat.
3. Uraian Tugas :
a. Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat.
b. Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM.
c. Membuat perencanaan survei kejelasan informasi dan akses pelayanan.
d. Membuat perencanaan survei koin kepuasan.
e. Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
f. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.
g. Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala TU dan
Ketua Tim Mutu.
h. Memantau kotak saran dan buku keluhan pelanggan setiap hari.

27
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

i. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Kepala

Puskesmas, Kepala TU dan Ketua Tim Mutu.
j. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala Puskesmas,
Kepala TU, Ketua Tim Mutu dan unit terkait.
k. Publikasi tindak lanjut.

28
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

BAB IV
KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

A. PENINGKATAN PEMAHAMAN DAN KOMITMEN TENTANG MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
Perbaikan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika
didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan Puskesmas,
makaupaya perbaikan mutu diawali dengan workshop pemahaman mutu dan
penggalangan komitmen. Upaya peningkatan pemahaman dilakukan dengan
mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-
house). Tata nilai, budaya mutu dan sasaran keselamatan pasien perlu disepakati.
B. KETERLIBATAN MASYARAKAT DAN PENGGUNA PELAYANAN
PUSKESMAS, SERTA LINTAS SEKTOR TERKAIT.
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui
pertemuan koordinasi dengan masyarakat dan lintas sektor terkait, adanya kotak saran,
survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun
komplain yang diajukan.
C. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA MANAJERIAL.
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun program
peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:
1. Penilaian mutu dan kinerja manajerial:
a. Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2. Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja baik
pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal
dengan rencana program audit yang terjadual selama satu tahun dan periodik
dilakukan 3 bulan sekali. Kecuali memang diperlukan, karena kebutuhan yang
mendesak maka dapat dilakukan audit internal diluar jadual.

29
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

3. Pertemuan Tinjauan Manajemen

Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang meliputi:
hasil audit internal, hasil survei kepuasan pelanggan, umpan balik/keluhan dari
pelanggan dan hasil identifikasi kebutuhan pelanggan, kinerja proses dan kesesuaian
hasil pelayanan, status tindakan pencegahan dan perbaikan, tindak lanjut dari hasil
PTM sebelumnya, dengan output tinjauan meliputi: perbaikan sistem manajemen
mutu dan keselamatan pasien, usulan kegiatan, usulan perbaikan SARPRAS,
pembinaan dan peningkatan kompetensi petugas, tindak lanjut terhadap keluhan
pelanggan. Pertemuan ini dilakukan minimal empat kali setahun
4. Evaluasi kinerja pihak ketiga:
Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi untuk
memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi persyaratan
mutu dan keselamatan pasien.
D. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA UKM
1. Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a. Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial.
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah disusun.
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut.
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut.
2. Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja. Capaian
kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis dan
ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti.
E. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA UKP
1. Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP.
2. Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang ditetapkan.
3. Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras.
4. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit
pelayanan, dan tindak lanjutnya.
5. Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku SDMpemberi layanan klinis, dan tindak
lanjutnya.
6. Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja berdasarkan
hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan.

30
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

7. Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien.

8. Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis.
9. Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien.
F. IMPLEMENTASI MANAJEMEN RISIKO BAIK PADA PELAYANAN UKM
MAUPUN PELAYANAN UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif.
Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun UKP
harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan
UKM maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar
tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register risiko baik risiko fasilitas,
maupun risiko yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.

31
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

BAB V
METODA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah

sebagai berikut:
1. Pembentukan tim mutu yang merupakan wadah fungsional untuk merumuskan
pedoman,standar, mekanisme monitoring dan evaluasi serta memberikan saran-
saran tentang upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Menetapkan kebijakan dan langkah-langkah upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
3. Melakukan pertemuan atau rapat koordinasi bagi seluruh tim mutu. Sehingga ada
kesamaan pengertian tentang mutu, penghayatan konsep dasar dan adanya
kesepakatan tentang langkah-langkah kegiatan yang akan dilakukan.
4. Kepala Puskesmas bersama tim mutu membahas dan merencanakan langkah-
langkah yang menyangkut persiapan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien sebagai berikut :
a. Identifikasi masalah.
b. Inventaris kegiatan yang telah dilaksanakan.
c. Memilih aspek yang akan ditingkatkan.
d. Memilih metode pendekatan yang akan dicapai.
e. Menentukan sumber data.
5. Penilaian kinerja dilakukan sesuai dengan indikator mutu yang telah ditetapkan dan
dievaluasi secara periodik oleh koordinator unit dan Tim PMKP.
6. Analisis pencapaian indikator mutu serta rencana tindak lanjut perbaikan disusun
secara berkala oleh tim PMKP, Koordinator UKP dan Koordinator UKM.
7. Hasil analisis pencapaian indikator mutu serta rencana tindak lanjut perbaikan
dilaporkan pada Tim Auditor Internal, Ketua Tim Mutu dan Kepala Puskesmas.
8. Tim Auditor Internal memantau pelaksanaan rencana perbaikan, pelaksanaan
perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti
siklus PDCA.
9. Tim Auditor Internal melaporkan hasil pemantauannya kepada Kepala Puskesmas
dan Ketua Tim Mutu.
10. Tim Mutu menindaklanjuti masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat
megikuti siklus PDCA

32
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

11. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan UKP,
dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis risiko,
dan menindak lanjuti.
12. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif
dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan terjadinya
risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan
untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian
dengan menggunakan metoda RCA.

33
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kota setiap tiga bulan sekali.
Sistem manajemen mutu Puskesmas didokumentasikan dalam bentuk:
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/Manual Mutu
3. Standard Operasional Prosedur/SOP
4. Rekaman-rekaman
5. Dokumen pendukung/dokumen eksternal
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen
mutu.
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang
dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak
terkait.
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai berikut :
a. Pembuatan dokumen
b. Pemeriksaan dokumen
c. Pengesahan dokumen
d. Menetapkan status dokumen
e. Mendaftarkan ke daftar Induk dokumen
f. Pendistribusian dokumen
g. Penerimaan dokumen
h. Peninjauan ulang / revisi dokumen
i. Penanganan dokumen eksternal
j. Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku.

34
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

Kebijakan, pedoman mutu dan dokumen asli dikendalikan di sekretariat akreditasi

sedangkan fotocopy dari kebijakan, pedoman mutu, pedoman, SOP dan dokumen
pendukung lainnya dikendalikan oleh masing – masing unit.

35
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban
memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
dilakukan minimal setahun dua kali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.
Proses monitoring dan evaluasi ini ditujukan untuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas serta untuk menilai perkembangan dan kemajuan yang telah
dicapai Puskesmas menuju visi dan tujuan yang ingin dicapai.
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi:
1. Setiap bulan penanggung jawab programdi Puskesmas melakukan evaluasi
pelayanan dan melaporkan ke Kepala Puskesmas, Kordinator UKMdan
membandingkan kinerja program dengan target yang ingin dicapai, sehingga
perbaikan dapat segera dilakukan.
2. Setiap bulan kordinator unit di Puskesmas melakukan evaluasi indikator mutu dan
melaporkan ke Kepala Puskesmas, Kordinator UKP dan Tim PMKP
membandingkan kinerja pelayanan dengan target yang ingin dicapai, sehingga
perbaikan dapat segera dilakukan.
3. Puskesmas harus menyelenggarakan audit internal secara teratur dan berkala
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali untuk mengindentifikasi masalah yang
dihadapidan melakukan evaluasi pelayanan Puskesmas.
4. Puskesmas harus menyelenggarakan pertemuan staf secara teratur dan berkala
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali antara pimpinan atau penanggung jawab
dengan staf/ bawahannya untuk mengindentifikasi, membahas masalah yang
dihadapi, penyebaran informasi dan melakukan evaluasi pelayanan Puskesmas.
5. Hasil pertemuan harus dicatat. Hal-hal yang dibicarakan dan disepakati dalam
pertemuan dilengkapi dengan daftar hadir dan kemudian disebarluaskan kepada
seluruh karyawan yang berkepentingan agar dapat ditindaklanjuti.
6. Pembuktian berupa dokumen notulen rapat, daftar hadir, hasil evaluasi dan bukti
diseminasi/ekspedisi.

36
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

7. Secara berkala, setiap 3 (tiga) bulandilakukan Evaluasi kinerja kumulatif tribulan

I/II/III/IV Puskesmas dilakukan oleh Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kota
Surabaya..
8. Pada akhir tahun Puskesmas melakukan penilaian standar Puskesmas dan
melaporkan hasil penilaian ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

Penyelenggaraan kegiatan harus diikuti dengan kegiatan evaluasi yang dilakukan

secara berkala. Kegiatan evaluasi mencakup hal-hal sebagai berikut:
1. Evaluasi dibedakan dua hal, yaitu
a. Telaah internal, yaitu telaah bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan dan
hasil yang dicapai oleh Puskesmas. Telaah bulanan ini dilakukan dalam
lokakarya mini Puskesmas dengan membandingkan hasil pencapaian dengan
rencana dan standar pelayanan.
b. Telaah eksternal, yaitu telaah triwulan terhadap hasil yang dicapai dikaitkan
dengan sektor lain terkait yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Telaah
triwulan ini dilakukan dalam lokakarya mini triwulan Puskesmas secara lintas
sektor. Sumber telaahan eksternal bisa berasal dari hasil survey/Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
2. Menyusun saran peningkatan penyelenggaraan kegiatan sesuai dengan pencapaian
kinerja Puskesmas serta masalah dan hambatan yang ditemukan dari hasil telaahan
bulanan dan triwulan.

37
 Manual Mutu Puskesmas Jagir 2016

CATATAN PERUBAHAN DOKUMEN MANUAL MUTU

Isi Perubahan Tanggal

No
Dahulu Sekarang Berlaku

38