PENGISIAN FORMULIR RL 1.

NO.DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

/KSH/SOP/RM/ADM/ 1/3

PROSEDUR TANGGAL TERBIT DITETAPKAN OLEH

TETAP DIREKTUR

Dr.H.Aris Munandar, MMR,MBA

Pengertian Formulir RL 1.1 adalah formulir untuk data dasar rumah sakit yang
dilaporkan setiap waktu apabila ada perubahan data rumah sakit. Pengisian
dapat dilakukan di aplikasi RS Online. Untuk data yang tidak ada tetap diisi
dengan angka 0 (nol).

Tujuan Sebagai acuan untuk menjelaskan langkah-langkah penyusunan laporan RL

1.1

Kebijakan 1. UU No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Tahun

1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495)
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159b/Menkes/Per/II/1998 tentang
Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/Menkes/SK/XI/1992 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.
4. Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit ( SIRS ) 2011

Prosedur Pengisian secara on line di buk.depkes.go.id.

Petunjuk Pengisian :
1. Pengisian poin 1 (Nomor Kode Rumah Sakit)
Kode Rumah sakit diisi berdasarkan nomor regristrasi rumah sakit berupa
7 (tujuh) digit nomor yang ditetapkan oleh sekretaris jendral Bina Upaya
Kesehatan RI. Kode RS Keluarga Sehat adalah 3318108.
2. Pengisian poin 2 (Tanggal Registrasi)
Tanggal registrasi diisi oleh sistem pada saat registrasi rumah sakit secara
online
3. Pengisian poin 3 (Nama Rumah Sakit)
Penulisan nama rumah sakit Keluarga Sehat ditulis dengan huruf kapital.
 4. Pengisian poin 4 ( Jenis Rumah Sakit )
Pengisian jenis rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu
berdasarkan pilihan yang tersedia. RS Keluarga Sehat termasuk jenis
rumah sakit umum ( RS U )
5. Pengisian poin 5 (Kelas Rumah Sakit)
Pengisian kelas rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu
berdasarkan pilihan yang tersedia. RS Keluarga Sehat termasuk kelas C.
6. Pengisian poin 6 (Nama Direktur Rumah Sakit)
Pengisian poin 6 ini diisi nama Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan
dengan jelas dan lengkap dengan gelar, yaitu Dr. H. Aris Munandar,
MMR, MBA.
7. Pengisian poin 7 (Penyelenggara Rumah Sakit)
Pengisian poin 7 dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan
pilihan yang tersedia. RS Keluarga Sehat termasuk dalam Perusahaan.
8. Pengisian poin 8 (Alamat/Lokasi RS)
Pengisian poin 8 diisi dengan nama jalan lokasi Rumah Sakit yang
bersangkutan.
9. Pengisian poin 9 (Luas Rumah Sakit)
10. Pengisian poin 10 (Surat izin Operasional/Penetapan)
11. Pengisian poin 11 ( Status Penyelenggara Swasta)
Pilih nomor 7. Perusahaan
12. Pengisian nomor 12 (Akreditasi RS)
Pilih Sudah terakreditasi. Selanjutnya melakukan isian Akreditasi :
12.1 Pentahapan :
12.2 Status :
12.3 Tanggal Akreditasi :
13. Pengisian poin 13 (Tempat Tidur)
Jumlah TT berdasarkan Kelas dan jenis Pelayanan
14. Pengisian poin 14 (Tenaga Medis)
Jumlah Dokter Umum dan Spesialisasinya
15. Pengisian poin 15 (Tenaga Non Kesehatan)

Unit Terkait 1. Rekam Medis

2. Direktur RS Keluarga Sehat