BAB 1

LATAR BELAKANG

Sindrom edward (trisomi 18) merupakan kelainan kromosom dengan

bertambahnya jumlah kromosom 18, baik itu tipe total, tipe mosaik atau tipe

parsial. Bayi yang pertama kali dilaporkan sebagai trisomi 18 diidentifikasi oleh

Edwards dan Smith pada tahun 1960. Sindrom edward merupakan sindrom

trisomi autosomal kedua terbanyak setelah trisomi 21 (Sindrom down). 2

Prevalensi bayi lahir hidup sebesar 1:6.000 – 1:8.000, tetapi secara

keseluruhan prevalensi lebih tinggi (1:2.500 – 1:2.600) karena tingginya angka

kematian janin dan terminasi kehamilan setelah mengetahui diagnosis trisomi 18

saat prenatal. Berdasarkan hasil studi, telah dilaporkan umur rata-rata harapan

hidup trisomi 18 berkisar 2,5 hari sampai 70 hari. Tetapi ada juga yang

melaporkan pasien dengan trisomi 18 sekitar 10% masih hidup saat usia 1

tahun.3,4

Rata-rata kasus trisomi 18 sekarang ini didiagnosis saat prenatal,

berdasarkan skrining umur ibu saat hamil, skrining marker serum ibu, atau deteksi

kelainan kongenital dengan sonografi. Pola sindrom edward yang biasa dikenali

yaitu anomali mayor dan minor, retardasi pertumbuhan saat prenatal dan

postnatal, peningkatan risiko kematian janin dan neonatus, masalah cara makan

dan kemampuan psikomotor dan kognitif yang terbatas. 8

1
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi

Prevalensi di Amerika Serikat mencapai 1 dari 6.000-8.000 kelahiran

hidup. Belum diketahui adanya perbedaan ras, tetapi sebuah studi menemukan

empat ras tersering yang mengalami sindrom edward yaitu ras kulit puth, Asia

timur, Filipina, dan kepulauan pasifik. Insiden meningkat seiring faktor risiko usia

ibu saat hamil.6

Prevalensi bayi lahir dengan trisomi 18 lebih banyak berjenis kelamin

perempuan karena lebih banyaknya jumlah bayi laki-laki yang diterminasi dan

banyaknya bayi laki-laki yang meninggal dibanding bayi perempuan. Selain itu,

bayi perempuan yang baru lahir dapat bertahan hidup lebih baik daripada bayi

laki-laki. 6

2.2 Etiologi

Fenotipe trisomi 18 berupa tipe total, tipe mosaik dan tipe parsial 18q.

Trisomi tipe total merupakan tipe paling sering (sebanyak 94% kasus), dimana

setiap sel memiliki tiga salinan keseluruhan dari kromosom 18.1

Trisomi 18 tipe mosaik (<5% kasus), keduanya memiliki sel yang normal

dan sel dengan trisomi 18 total. Fenotipe bervariasi, mulai dari fenotipe trisomi 18

total dengan kematian dini hingga fenotipe orang dewasa normal, dimana tipe

mosaik terdeteksi setelah diagnosis trisomi 18 tipe total pada anak-anak. Tidak

2
ada hubungan antara persentase sel dengan trisomi 18 baik di sel darah maupun

sel fibroblas kulit dengan keparahan dari manifestasi klinik trisomi 18 dan

keterbatasan intelektual.1

Trisomi 18 tipe parsial (2% kasus) hanya segmen lengan kromosom 18

yang memiliki tiga salinan kromosom, sering disebabkan oleh translokasi atau

inversi yang seimbang yang dibawa oleh satu orang tua karier. Bagian dari lengan

panjang kromosom 18 yang memanjang dari q11.2 telah diusulkan sebagai daerah

kritikal untuk fenotipe trisomi 18, tetapi ada beberapa data yang kontroversial

dengan data tersebut. Boghosian-Sell et al., menghipotesiskan bahwa dua daerah

kritikal dari lengan panjang kromosom 18 yaitu satu bagian proksimal antara

18q12.1-18q21.2 dan satu bagian distal antara 18q22.33-18qter. Beberapa peneliti

melaporkan dua pasien dengan trisomi di bagian 18q11.2 tidak menunjukkan pola

biasa dari trisomi 18; pasien lebih banyak bertahan hidup dan berkembang lebih

baik.1

2.3 Patofisiologi

Abnormalitas struktur kromosom meliputi delesi (hilangnya suatu segmen

kromosom), duplikasi (adanya suatu segmen kromosom tambahan), dan

translokasi (suatu segmen pada satu kromosom melekat pada kromosom lainnya).1

Pada keadaan normal, seorang anak menerima setengah dari material

genetik dari setiap orangtuanya. Kromosom 18 tambahan yang melekat ke

kromosom lain pada sel ovum maupun sperma, peristiwa ini disebut translokasi

yang bersifat diwariskan kepada keturunannya. Orang tua yang membawa

3
susunan kromosom yang seimbang, dimana kromosom 18 melekat pada

kromosom lainnya, tetapi karna orang tua tidak mempunyai kromosom tambahan

atau material kromosom yang hilang, mereka disebut tipe tranlokasi yang

seimbang, dan biasanya normal dan sehat. Tipe mosaik dapat muncul daat terjadi

kesalahan pembelahan sel setelah fertilisasi. Pada tipe ini beberapa sel disertai

kromosom tambahan 18 sedangkan sel lainnya dengan jumlah kromosom yang

normal.5

2.4 Gambaran klinis

2.4.1 Gambaran Umum

Gambaran umum trisomi 18 yaitu aktivitas janin yang lemah, menangis

lemah, lahir prematur atau postmatur, rata-rata berat badan lahir 2.300 gram.

Riwayat ibu dengan polihidramnion, plasenta yang kecil dan arteri umbilikal yang

tunggal.7

2.4.2 Kraniofasial

Kelainan yang ditemukan pada >50% kasus trisomi 18 yaitu oksiput

menonjol, diameter bifrontal yang kecil, low set ears, malformasi telinga,

lengkung palatum yang sempit, mikrognatia. Kelainan yang ditemukan pada 10%-

50% kasus trisomi yaitu fontanela yang lebar, mikrosefali, lipatan epichantus yang

dalam, ptosis, opasitas kornea yang bertambah, dan labiopalatoskizis. Sedangkan,

kelainan yang ditemukan pada <10% kasus trisomi 18 yaitu wormian cranial

bone, sella turkika yang lebar, fisura palpebra yang miring, hipertelorisme,

koloboma iris, katarak, mikropthalmus, dan atresia koana. 7

4
 Gambar 2.1

Tampak oksiput menonjol, diameter bifrontal yang kecil, mikrognatia, dan mikrosefali

Kelainan yang ditemukan pada sistem saraf pusat (5% kasus) adalah

hypoplasia serebelum, agenesis korpus kalosum, mikrogiria, hidrosefalus, dan

myelomeningokel. Kelainan fungsional pada trisomy 18 berupa hipotonia pada

neonates, hypertonia pada anak yang lebih besar, apnea sentral dan kejang, yang

timbul pada 25-50% anak-anak tetapi biasanya mudah dikontrol dengan terapi

farmakologi. Apnea sentral merupakan salah satu penyebab kematian dini pada

trisomy 18. Sebuah penelitian menyimpulkan bayi trisomy 18 dengan episode

apnea dan kejang kompleks berhasil ditatalaksana dengan zonisamide.6

Gambar 2.2
Myelomeningokel dan hypoplasia serebelum

5
2.4.3 Tangan dan kaki

Kelainan yang ditemukan pada >50% kasus trisomi 18 yaitu sikap tangan

yang mengepal, hipoplasia kuku jari terutama jari kelima dan jari pertama, talipes

equinovarus, calcaneovalgus, hallux yang kecil dan pendek, sering dorsofleksi.

Kelainan yang ditemukan pada 10%-50% kasus trisomi yaitu deviasi ulnar dan

radial tangan, hipoplasi sampai hilangnya jari pertama, simian crease, rocker

bottom feet, sindaktilia jari kaki kedua dan ketiga. Sedangkan, kelainan yang

ditemukan pada <10% kasus trisomi 18 yaitu aplasia radial, sindaktili jari ketiga

dan keempat, polidaktili, metakarpal kelima yang pendek, dan ektrodaktilia.

Kontraktur pada sendi-sendi merupakan alasan mengapa pada trisomy 18 terjadi

artrogyposis. 5

Gambar 2.3
Posisi tangan mengepal, jari ke-2 dan ke-5 overlapping dengan jari ke-3 dan ke-4
Sindaktili, Rocker bottom feet

2.4.4 Tulang lain

Kelainan yang ditemukan pada >50% kasus trisomi 18 yaitu sternum yang

pendek. Sedangkan, kelainan yang ditemukan pada <10% kasus trisomi 18 yaitu

leher yang lebih pendek, pektus eksavatus, skoliosis (anak yang lebih besar),

vertebra yang mengalami fusi dan dislokasi panggul.4

6
2.4.5 Kadiovaskular

Kelainan yang ditemukan pada >50% kasus trisomi 18 yaitu defek septum

ventrikel , defek septum atrium, penyakit polivalvular dan paten duktus arteriosus.

Kelainan yang ditemukan pada 10%-50% kasus trisomi 18 yaitu stenosis

pulmonal dan koarktasio aorta. Sedangkan, kelainan yang ditemukan pada <10%

kasus trisomi 18 yaitu anomali arteri koronaria, transposisi arteri besar, tetralogy

of fallot, dan dekstrokardi.3

Mayoritas dari kelainan bawaan jantung tidak menyebabkan kematian

pada neonatus. Ini merupakan salah satu alasan mengapa defek pada jantung

biasanya dianggap tidak menyebabkan kematian dini pada neonatus. Tetapi

malformasi yang lebih kompleks (ventrikel kanan ventilasi ganda, defek bantalan

endokardial, atau lesi obstrukif sisi kiri) dijumpai pada 10% kasus dan defek

jantung ini dapat menyebabkan kematian dini.3

2.4.6 Paru

Kelainan yang ditemukan pada 10%-50% kasus trisomi 18 yaitu

malsegmentasi sampai hilangnya paru kanan. Beberapa kasus juga menemukan

adanya hipertensi pulmonal dini dan obstructive sleep apnea (pada bayi yang

lebih besar).2

2.4.7 Abdomen

Kelainan yang ditemukan pada >50% kasus trisomi 18 yaitu hernia

umbilikalis atau inguinalis dan diastesis rektum. Kelainan yang ditemukan pada

10%-50% kasus trisomi 18 yaitu Divertikulum Meckel dan omfalokel.

Sedangkan, kelainan yang ditemukan pada <10% kasus trisomi 18 yaitu stenosis

7
pilorus, atresia bilier, atresia esofagus dengan fistula trakeoesofageal dan atresia

ani. 2

Gambar 2.4
Diastesis Recti

2.4.8 Ginjal

Kelainan yang ditemukan pada 10%-50% kasus trisomi yaitu horseshoe

kidney, ginjal ektopik, ureter ganda, hidronefrosis, ginjal polikistik. Dapat terjadi

infeksi saluran kemih akibat kelainan structural. Sedangkan, kelainan yang

ditemukan pada <10% kasus trisomi 18 yaitu tumor Willms.7

Gambar 2.5
Horseshoe kidney dan ginjal polikistik

8
2.4.9 Genitalia

Pada anak laki-laki, 50% kasus trisomi 18 mengalami kriptorkisdismus,

sedangkan <10% kasus mengalami hipospadia dan skrotum bifida. Pada anak

perempuan, 10-50% kasus mengalami hipoplasia labia mayora dengan klitoris

yang menonjol, sedangkan pada <10% kasus mengalami uterus bifida.6

Gambar 2.6
Hipospadia

2.4.10 Anus

Kelainan yang ditemukan pada 10%-50% kasus trisomi 18 yaitu malposisi

anus, atresia ani dan fistula ani.6

2.4.11 Mata

Kelainan yang dapat ditemukan yaitu katarak atau opasitas kornea, fisura

palpebral yang pendek, ketajaman visual yang abnormal, dan fotofobia. Fotofobia

sering ditemukan pada anak dengan trisomy 18 dan membutuhkan kaca mata

ketika keluar rumah.5

9
2.4.12 Telinga dan pendengaran

Anomali struktur teling berupa atresia meatal dan mikrotia. Gambaran

klinis dari telinga luar yaitu telinga yang kecil dengan lobules yang kecil, heliks

terbuka, dan telinga menempel ke kepala (cryptotia). Saluran telinga biasanya

kecil. Hilangnya pendengaran sensorineural pada pasien bisanya berat hingga

sedang.6

Gambar 2.7
Fisura palpebral pendek
Telinga low set ears, helix tebal, penebalan nuchal

2.4.13 Endokrin

Kelainan yang ditemukan pada 10%-50% kasus trisomi 18 yaitu hipoplasi

tiroid dan adrenal.6

2.4.14 Pertumbuhan dan Makan

Retardasi pertumbuhan saat prenatal merupakan salah satu dari temuan

prenatal tersering pada trisomi 18. Rata-rata berat badan lahir 1.700-1.800 gram

10
pada rata-rata usia kehamilan 37 minggu. Berat dan panjang padan berlanjut

menjadi di bawah persentil tiga pada periode postnatal.2

Beberapa anak memiliki kesulitan makan yang sering membutuhkan

tabung makanan pada periode neonatus atau penempatan gastrostomi pada anak

yang lebih tua (sekitar umur 8 bulan). Kedua masalah menghisap dan mengunyah

dapat ditemui. Bayi baru lahir dengan trisomi 18 kadang memiliki klep orofasial

yang semakin menyebabkan masalah makan.2

Refluks gastroesofagus merupakan masalah yang signifikan karena dapat

menyebabkan iritasi esofagus, pneumonia berulang dan aspirasi. Aspirasi akibat

GER atau aspirasi saat makan merupakan penyebab kematian dini pada bayi

dengan trisomy 18.1

2.4.15 Perkembangan dan Perilaku

Anak dengan trisomy 18 yang usianya lebih tua, perkembangan terlambat

berupa keterbatasan psikomotor dan intelektual. Keterbatasan tersebut bukan

sebuah kemunduran, tetapi keadaan yang stabil dengan keterlambatan dalam

memulai beberapa hal. Kebanyakan kasus mengalami masalah dalam memahami

bahasa dan masalah dalam berjalan mandiri, sehingga beberapa anak-anak

menggunakan alat bantu untuk berjalan. Tetapi ada juga laporan seorang anak

umur 4 tahun dengan trisomy 18 tipe total yang dapat berjalan mandiri. 7

2.5 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat prenatal, pemeriksaan fisik dan

dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang. Riwayat prenatal berupa

11
polihidramnion, oligohidramnion, plasenta yang kecil, arteri umbilikal tunggal,

dan aktivitas fetal yang lemah. Trisomi 18 dapat terdeteksi dengan pemeriksaan

kariotipe dan analisis FISH (hibridisasi fluoresen in situ) dimana dapat ditemukan

hasil berupa trisomi 18 total atau tipe mosaik atau tipe translokasi.5,6

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berupa:

 Ekokardiografi untuk melihat ada tidaknya anomali jantung

 Barium meal untuk melihat ada tidaknya anomali gastrointestinal

 USG untuk melihat ada tidaknya anomali genitourinaria

 Foto x-ray untuk melihat ada tidaknya kelainan phokomelia, hilangnya

radius, fleksi jari kedua terhadap jari ketiga, jari kelima terhadap jari

keempat, talipes equinovarus, sternum yang pendek, hemivertebra, dan

vertebra yang mengalami fusi.5,6

Fetal ultrasonografi selama hamil dapat memberi informasi mengenai

kemungkinan trisomi 18. Analisis kromosom yang diambil dari darah, sel dari

cairan amnion atau plasenta akan menmperkuat diagnosis.7

2.5.1 Diagnosis Antenatal

Kebanyakan kasus trisomi 18 di Amerika Utara dan Eropa telah

didiagnosis saat prenatal berdasarkan skrining usia ibu saat hamil, skrining marker

serum ibu, atau deteksi kelainan kongenital dengan sonografi selama trimester

kedua dan ketiga. Diagnosis trisomi 18 saat prenatal menyebabkan 86% kasus

memutuskan untuk dilakukannya terminasi kehamilan. 8

Skrining non invasif pada trimester pertama berdasarkan usia ibu saat

hamil, penanda serum, dan sonografi menunjukkan sensitivitas yang tinggi untuk

12
mendiagnosis trisomi 18. Kadar hormon HCG, estriol tak terkonjugasi dan alfa-

fetoprotein lebih rendah pada kehamilan trisomi 18 dibandingkan dengan

kehamilan normal. 8

Pada pemeriksaan sonografi yang dilakukan pada akhir trimester satu atau

awal trimester dua, sering didapatkan peningkatan ketebalan nuchal translucency

(NT) dan tidak adanya atau hipoplasia tulang hidung; skrining NT dan tulang

hidung tersebut mengidentifikasi > 66,7% kasus dengan trisomi 18 (dan trisomi

13). Dengan menambahkan evaluasi terhadap aliran darah balik pada duktus

venosus dan regurgitasi trikuspid, angka deteksi meningkat menjadi 83,3%.8

Selain itu, beberapa anomali struktural yang dapat dideteksi dengan

skrining USG selama trimester pertama yaitu paling sering omfalokel (21%),

postur abnormal pada tangan (6%), megacystis (pembesaran kandung kemih) 4%,

dan kelainan kongenital jantung. Retardasi pertumbuhan janin onset dini dapat

dideteksi pada 26% kasus, tetapi lebih tampak pada trimester kedua. 7

Gambaran sonografi prenatal pada trisomi 18 yaitu retardasi pertumbuhan,

polihidramnion, ”strawberryy-shaped” kranium (brakisefali dan bagian tengkorak

depan yang sempit), jari tangan yang tumpang tindih (jari kedua dan kelima di

atas jari ketiga dan keempat), penyakit jantung kongenital, omfalokel, dan arteri

umbilikal yang tunggal. 8

2.6 Diagnosis Banding

Ada beberapa gambaran yang tumpang tindih dengan gambaran klinis

trisomi 18 yaitu Pena-Shokeir syndrome tipe 1 atau sindrom dengan kurangnya

13
gerakan janin (karena polihidramnion dan kontraktur sendi termasuk jari yang

tumpang tindih), dengan distal arthrogryposis tipe 1 (karena posisi jari yang sama)

dan dengan sindrom CHARGE (karena tumpang tindih malformasi mayor).

Kondisi yang mirip dan tidak dicirikan pada trisomi 18 dikenal sebagai sindrom

pseudotrisomi 18, kemungkinan bagian dari kelompok dengan gangguan gerak

janin.1

2.7 Pengobatan

Untuk neonatus dengan trisomi 18, perawatan diberikan secara suportif

dan terapi segera bila ada infeksi. Biasanya sering terjadi otitis media, ISPA dan

ISK. Pemberian suplemen melalui selang OGT untuk masalah feeding problem.

Manajemen terhadap kelainan jantung merupakan prioritas utama.6

2.8 Konseling Genetik

Risiko berulangnya trisomi 18 pada trisomi tipe total sebesar 1%.

Sedangkan, risiko berulangnya trisomi 18 pada trisomi tipe parsial lebih tinggi

dibanding trisomi tipe total, karena bergantung pada translokasi atau inversi

kromosom pada salah satu orang tua. 1

2.9 Pengawasan dan Manajemen Kesehatan

Setelah bayi pulang dari rumah sakit, bayi harus rutin datang ke rumah

sakit untuk pengawasan dan manajemen kesehatan pada minggu pertama dan

14
bulan berikutnya. Tabel di bawah ini menunjukkan evaluasi rutin pada anak

dengan trisomy 18.1

2.10 Prognosis

Terdapat beberapa pasien trisomi 18 selamat mencapai usia tahun pertama,

dan beberapa hidup mencapai usia sepuluh tahun dan dua puluh tahun. Rata-rata

usia kelangsungan hidup bayi baru lahir sekitar 40% mencapai usia 1 bulan., 5%

mencapai usia 1 tahun, 1% mencapai usia 10 tahun. Tetapi pada anak-anak yang

berusia lebih tua mencapai psikomotor yang matur, terutama tipe mosaik yang

menunjukkan kelainan yang moderat dan berusia lebih lama.6

15
 BAB 3

KESIMPULAN

Sindrom edward (trisomi 18) merupakan kelainan kromosom dengan

bertambahnya ekstra kromosom 18, baik itu tipe total, tipe mosaik atau tipe

parsial. Pada trisomi tipe total, setiap sel memiliki tiga salinan keseluruhan dari

kromosom 18. Pada trisomi 18 tipe mosaik , keduanya memiliki sel yang normal

dan sel dengan trisomi 18 total. Tidak ada hubungan antara persentase sel dengan

trisomi 18 baik di sel darah maupun sel fibroblas kulit dengan keparahan dari

manifestasi klinik trisomi 18 tipe mosaik dan keterbatasan intelektual. Pada

trisomi 18 tipe parsial hanya segmen lengan kromosom 18 yang memiliki tiga

salinan kromosom, sering disebabkan oleh translokasi atau inversi yang seimbang

yang dibawa oleh satu orang tua karier.

Rata-rata kasus trisomi 18 sekarang ini didiagnosis saat prenatal,

berdasarkan skrining umur ibu saat hamil, skrining marker serum ibu, atau deteksi

kelainan kongenital dengan sonografi.

Pola sindrom edward yang biasa dikenali yaitu anomali mayor dan minor,

retardasi pertumbuhan saat prenatal dan postnatal, peningkatan risiko kematian

janin dan neonatus, masalah cara makan dan kemampuan psikomotor dan kognitif

yang terbatas. Anomali mayor berupa kelainan bawaan pada jantung dan ginjal.

Sedangkan anomaly minor berupa kelainan kraniofasial, sindaktili, kuku jari yang

kecil, dan sternum yang pendek.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Carey JC. Trisomy 18 and trisomy 13 syndrome. In management of

genetics syndrome. 3rd edition. Edited by Cassidy SB, Allanson JE. New

York, John Wiley and Sons; 2010-807-823.

2. Kenneth LJ. Trisomy 18 Syndrome. Dalam: Smith’s Recognizable patterns

of human malformation. Edisi ke-6. Elsevier Saunders; 2006:h.13-17

3. Graham EM, Bradley SM, Shirali GS. Effectiveness of cardiac surgery in

trisomies 13 and 18 (from the pediatric cardiac care consortium). Am J

cardiol 2004; 93:801-03.

4. Sonja AR, Lee YCW, Quanhe Y, Kristin MM, Friedman JM. Population

based analysis of mortality in trisomy 13 and 18. Pediatrics 2003;111:777-

84.

5. Lucile Packard Children’s hospital. Tersedia dari: http://www.eMedicine-

trisomi18&13-lucilepackardchildren’shospital.htm

6. Harold C. Trisomy 18. Emedicine. Tersedia dari: http://www.eMedicine-

trisomy18.htm

7. Barbara G, Zofia W, Agata W, Danuta WW, Joanna KL, Klaudiusz B,

Janusz S. Trisomy 18 in neonates: prenatal diagnosis, clinical features,

therapeutic dilemmas and outcome. J Appl Genet 2006; 47(2):165-70

8. Sepulveda W, Wong AE, Dezerega V: First-trimester sonographic findings

in trisomy 18; review 53 cases. Prenat Diagn 2010, 30;256-259.

17