Hernia Nukleus Pulposus
Hernia Nukleus Pulposus
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung
bawah. Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang. Insidensi
nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total
populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik,
termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002
menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien
nyeri.
Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2%
pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang
insidensinya sekitar 5,4 – 5,8%, frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun.
Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik
terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami
perbaikan dalam kurun waktu tersebut. Hal ini pastilah sangat mengganggu, bukan
hanya menimbulkan rasa tidak nyaman atau sakit, tapi juga menghambat produktifitas
di kehidupan sehari-hari.
Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung
simtomatis serta rehabilitasi medik. Banyak sekali penyebab nyeri pinggang pada
manusia, bisa karena infeksi pada otot atau tulang belakang, trauma atau benturan
yang hebat pada pinggang, kelainan pada tulang belakang, dll. Salah satu yang cukup
Pulposus (HNP).
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam
kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan
oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan
kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga
servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
· Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris
· Daerah transisi.
sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga
2. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat
secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan
elastic.
Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-
S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
C. ETIOLOGI
1. Riwayat trauma
2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam
waktu lama.
3 Sering membungkuk.
D. EPIDEMIOLOGI
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan
paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan
remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens
Hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.
E. PATOFISIOLOGI
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam
(jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat
cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat,
dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa
bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong
ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus
terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna
spinal.
pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada
dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana
tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada
tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi
mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
Patofisiologi HNP
F. KLASIFIKASI
1. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi
fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian
yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus
kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang
sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus
pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya
2. Hernia Servikalis
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-
otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini
melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6
dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal
syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan
3. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya
terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan
melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-
Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan
schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat
thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan
posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.
G. MANIFESTASI KLINIS
bawah lutut.
sampai ke tungkai.
Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks
Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,
fungsi permanen.
Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri yang
1. Tes laseque
2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan
4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada
HNP. Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup
90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang
jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan
fisik saja.
a. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik
kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,
yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong
dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias
sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk
1. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit, pada
3. Tes Lasegue
4. Tes Valsava
5. Tes Patrick
bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus
c. Hernia thorakalis
- Nyeri radikal
H. FAKTOR RESIKO
· Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-
barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik
· Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat
· Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan
I. GAMBARAN RADIOLOGIS
Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal
yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.
J. DIAGNOSIS
beban yang berat dan berulang, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya
lumbal dapat ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan
1. Anamnesis
Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya,
lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik,
faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan
apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Adanya riwayat mengangkat
beban yang berat dan berulangkali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang
Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu
kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan dengan jari jempol
pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan
refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan
membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti
diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang
dibanding motoris.
3. Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED),
kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
4. Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai
dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot
paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap
memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.
K. DIAGNOSIS BANDING
1 Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein
2. Arthiritis
L. TERAPI
a. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik
pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.
90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan
pembedahan.
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang
dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan
punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
2. Medikamentosa
· Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan tersendiri
atau kombinasi).
(buprenorfin, dan tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).
3. Terapi fisik
4. Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.
Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan
5. Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat
edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
6. Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga
korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.
7. Latihan
jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.
Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi
dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon
8. Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak
Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti
bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk
teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher
dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang
9. Latihan penguatan
· Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari
posisi berbaring.
· Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan
punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai
dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu
· Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian
· Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot
pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari
posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh
· Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki,
kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini
dilakukan 10 kali.
· Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan
kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5
Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir
tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan
berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.
b. Terapi Operatif
Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah
defisit neurologik.
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral
radiks
4. Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang
a. Hernia Lumbosacralis
Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan
b.Hernia Servicalis
Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson,
berat beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur
Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah
yang rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.
M. KOMPLIKASI
5) Perdarahan
N. PROGNOSIS
Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu
dapat menyebabkan atrofi otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.
KESIMPULAN
adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam
kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan
oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan
kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga
thoracalis, dan hernia cervicalis. Masing-masing hernia tersebut memiliki gejala yang
berbeda-beda, tergantung dari radix syaraf yang lesi. Namun, gejala yang paling sering
adalah ischialgia, nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar, berdenyut, dan