Lembar Kuesioner Pilihlah jawaban yang paling tepat menurut anda dengan

memberikan tanda silang (X) pada salah satu pilihan jawaban

Hubungan Kesehatan Lingkungan dengan Infeksi Saluran Pernafasan yang tersedia
Akut pada Masyarakat Desa Tegalsari, Kecamatan Ambulu,
Kabupaten Jember 1. Sinar matahari dan udara masuk kerumah melalui ?
a. Lubang angin / ventilasi 50
No. Responden :
b. Pintu 12
Nama : c. Jendela 33
2. Bagaimana kriteria rumah sehat menurut anda ?
Umur/Jenis Kelamin : a. Ventilasi udara baik, pencahayaan matahari cukup90
Pendidikan : b. Rumah yang mewah 20
c. Lingkungan rumah yang dekat dengan pabrik 12
Pekerjaan : 3. Bagaimanakah kebiasaan merokok pada keluarga anda ?
Dengan ini saya menyetujui untuk menjadi responden dalam survey a. Setiap hari merokok 54
mengenai Hubungan Kesehatan Lingkungan dengan Infeksi Saluran b. Kadang – kadang merokok 20
Pernafasan Akut pada Masyarakat Desa Tegalsari, Kecamatan c. Tidak ada yang merokok 21
Ambulu, Kabupaten Jember. Saya telah mendapatkan penjelasan 4. Bagaimana perlindungan diri terhadap nyamuk dirumah anda
tentang tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang mungkin ?
terjadi. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa a. Obat nyamuk bakar 50
paksaan. b. Obat nyamuk semprot 33
c. Menggunakan kelambu 11
Jember, 1 Maret 2018 5. Dengan menggunakan apa anda memasak dirumah ?
a. Kompor gas 81
b. Kompor minyak 0
c. Kayu bakar 14
(……………………) 6. Bagaimana posisi tempat tidur di kamar tidur anda?
a. Jauh dari jendela 23
b. Dekat dari jendela 58
c. Tidak ada jendela 14
7. Seeberapa sering anda membersihkan rumah ?
 a. Setiap hari 64 a. 1x seminggu 28
b. Seminggu sekali 11 b. 2-3x seminggu 43
c. Kadang – kadang 20 c. Setiap hari 20
8. Bagaimana kebiasaan anda dalam membuka jendela dirumah 15. Apa yang terjadi jika anda membakar sampah rumah tangga ?
? a. Udara menjadi kotor/polusi udara 78
a. Setiap saat 26 b. Sampah menumpuk 8
b. Pagi sampai sore hari 48 c. Sampah tidak terurai 9
c. Tidak pernah dibuka 21 16. Penyakit apa yang mungkin akan timbul jika anda membakar
9. Bagaimana menciptakan udara yang sehat dirumah anda ? sampah sembarangan?
a. Menanam tanaman disekitar rumah 48 a. ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut) 81
b. Menggunakan kipas angin 46 b. Diare 6
c. Menggunakan AC 1 c. Demam 8
10. Dimanakah anda biasa membuang sampah rumah tangga? 17. Apa yang anda ketahui tentang ISPA?
a. Sembarang tempat 4 a. Penyakit saluran pernafasan, seperti pneumonia, asma,
b. Sungai atau selokan 24 nyeri dada 70
c. Galian Tanah/Joglangan 65 b. Penyakit saluran pencernaan, diare, maag 16
11. Bagaimana cara yang benar untuk mengurangi sampah rumah c. Penyakit kulit, herpes, panu. 9
tangga ? 18. Siapa saja yang rentan tertular ISPA?
a. Dihanyutkan 21 a. Bayi/balita 30
b. Dibakar 69 b. Orang dewasa 28
c. Ditimbun 5 c. Semua usia 37
12. Bagaimana cara pengolahan sampah organik ? 19. Apakah ISPA termasuk penyakit menular?
a. Dibiarkan saja a. Menular 47
b. Didaur ulang b. Tidak menular 46
c. Ditanam/ditimbun 20. Apakah rokok dapat memperparah terjadinya ISPA?
13. Bagaimana cara pengolahan sampah anorganik ? a. Ya 64
a. Dibiarkan saja 38 b. Tidak 31
b. Didaur ulang 29 21. Gejala apa saja yang terjadi pada penyakit pneumone?
c. Ditanam/ditimbun 26 a. Batuk, sesak nafas, dada sakit 59
14. Dalam 1 minggu, seberapa sering Anda membakar sampah ? b. Perut mulas, mual, dan pusing 23
 c. Gatal-gatal di seluruh tubuh 12 28. Apakah ada orang disekitar anda yang pernah mengalami
22. Apa penyebab utama dari ISPA? gejala penyakit ISPA dalam 3 bulan terakhir?
a. Jamur 23 a. Ya 37
b. Penyakit keturunan 36 b. Tidak 58
c. Virus 37 29. Menurut anda apa yang terjadi jika gejala ISPA tidak segera
23. Bagaimana penyakit ISPA dapat ditularkan? diobati?
a. Jajan sembarangan 16 a. Membahayakan hidup karena dapat menyebabkan
b. Melalui percikan saat batuk dan bersin 46 kematian 53
c. Melalui kontak atau bersentuhan dengan penderita 33 b. Terjadi kelainan pada kulit seperti gatal-gatal
24. Tindakan apa yang dapat dilakukan agar terhindar dari berkepanjangan 22
penyakit ISPA? c. Timbul penyakit jantung 20
a. Menggunakan masker dan menciptakan lingkungan yang
bersih 57
b. Menutup tempat penampungan air 21
c. Mandi teratur 2x sehari 17
25. Apa faktor resiko lain yang dapat menyebabkan ISPA?
Observasi
a. makanan yang tidak sehat 26
b. asap rokok, asap pembakaran sampah, kondisi rumah yang 1. Tempat sampah
berdebu. 58 a. Di dalam rumah : 1. [ ] Ada 2. [ ] Tidak
c. mengkonsumsi air tidak diolah 10 b. Di halaman : 1. [ ] Ada 2. [ ] Tidak
26. Bagaimana cara mencegah terjadinya ISPA? c. Kapasitas : ± …………… liter (dihalaman)
a. Mandi 2 kali sehari dan mengganti pakaian 16 d. Konstruksi : 1. [ ] Kedap air 2. [ ] Tidak
b. Menutup tempat penampungan air 22 e. Kondisi : 1. [ ] Terpelihara 2. [ ] Tidak
c. Menjaga kebersihan rumah agar terhindar dari debu dan f. Penutup : 1. [ ] Ada 2. [ ] Tidak
polusi udara 57 2. Jarak lokasi pembungan sampah terhadap tempat tinggal :
27. Apakah anda pernah mengalami gejala sesak napas disertai ……………….. meter
batu pilek dalam 3 bulan terakhir?
a. Ya 37
b. Tidak 57