Tinjauan Pustaka

Penilaian Penyembuhan Fraktur yang

Terkompromi

Abstrak

Julius A. Bishop, MD Ariel A.
Palanca, MD Michael J. Bellino, MD
David W. Lowenberg, MD
Tidak ada kriteria standar untuk mendiagnosa fraktur nonunion.
Penelitian yang ada menyarankan bahwa penilaian
penyembuhanfraktur bervariasi di antara para ahli bedah ortopedi.
Variabilitas tersebut bisa menjadi permasalahan di antara
pengaturan penelitian klinis dan ortopedi-traumatologi. Faktor-faktor
risiko yang dipahami untuk kasus nonunion dan tes diagnostik yang
digunakan untuk menilai penyembuhan luka dapat memfasilitasi
pendekatan evaluasi dan tatalaksana yang sistematis. Faktor-faktor
risiko terjadinya nonunion termasuk penyakit komorbid, usia, dan
karakteristik cedera. Metode tatalaksana fraktur juga memengaruhi
penyembuhan. Evaluasi kompeherensif meliputi penilaian tanda,
gejala, dan status imunitas dan endokrin sebaik kapasitas biologis
fraktur, adanya infeksi, dan kualitas reduksi serta fiksasi. Tes
diagnostik meliputi foto polos, CT-scan, USG, fluoroskopi, bone
scan, MRI, dan beberapa pemeriksaan laboratorium, termasuk
penilaian penanda pergantian tulang pada sirkulasi perifer.
Pendekatan sistematik untuk mengevaluasi fraktur union dapan
membantu ahli bedah untuk menentukan waktu dan intervensi
alamiah yang diberikan.

Nonunion yang progresif pada pemeriksaan radiologi

serial lebih dari 3 bulan secara berturut-
Hingga saat ini, tidak ada kriteria standar
turut.
untuk mendefinisikan kapan fraktur
diklasifikasikan sebagai fraktur nonunion. Penyembuhan fraktur tergantung oleh
FDA mendefinisikan fraktur nonunion beberapa faktor, termasuk ketelibatan
sebagai fraktur tulang yang tidak sempurna tulang, lokasi fraktur, dan derajat awal
mengalami pemulihan/penyembuhan dalam kehilangan tulang. Secara luas diterima
waktu 9 bulan setelah cedera dan bahwa tulang-tulang tertentu memiliki
menunjukkan tidak adanyanya pemulihan kecenderungan lebih besar untuk menjadi

Page 1 of 14
nonunion daripada yang lain, potensi ini bulan dan definisi nonunion dalam rentan
bisa bervariasi berdasarkan jenis tulang dari 2-12 bulan.
(contoh metatarsal V). Klinisi juga
Insidensi dan Prevalensi Nonunion
mempertimbangkan faktor-faktor seperti
waktu semenjak cedera, temuan klinis, dan Di Amerika Serikat, penyembuhan fraktur
radiologi. Pada beberapa kasus yang yang terlambat telah dilaporkan mencapai
berhubungan dengan cedera berat pada angka 600.000 kasus per tahun dan
jaringan lunak dan kehilangan tulang, 100.000 menjadi nonunion secara progresif.
nonunion dapat diantisipasi pada waktu Insidensi dan prevalensi yang dilaporkan
cedera. Akhirnya, penyembuhan fraktur memberikan kriteria standar yang kurang
berlanjut dan penegakan diagnosa dan berbeda pada penyembuhan fraktur di
nonunion menjadi sulit. antara regio anatomis. Sebagai contoh,
angka nonunion pada humerus dalam
Kurangnya Konsensus Klinisi
rentan <5%-39%. Sebagai tambahan,
Dalam komunitas ortopedi, masih kurang beberapa penulis telah melaporkan data
konsensus yang merujuk pada penilaian yang berbeda pada lokasi anatomis yang
tulang union. Pada tahun 2002, aktual pada humerus. Beberapa laporan
Bhanderietal melakukan survei pada 444 laporan bahwa fraktur pada bagian
ahli ortopedi mengenai pemeriksaan head proksimal hingga media dari humerus
to toe mereka dalam menilai penyembuhan meningkatkan risiko nonunion; saran
fraktur. Ahli bedah ditanya mengenai lainnya bahwa bagian media hingga distal
penilaian penyembuhan fraktur: ukuran ada tulang juga meningkatkan risiko.
kalus, kontuinitas kortikal, progresivitas Ketidak-konsistenan pada literatur
hilangnya garis fraktur, nyeri pada pusat merefleksikan adanya keterlibatan yang
penahan beban, dan nyeri pada perabaan kompleks pada pemahaman dan
lokasi fraktur. karakteristik fraktur nonunion.

Variabilitas substansial dilaporkan bahwa Faktor Risiko terjadinya Nonunion

39,7%-45,4% ahli bedah selalu
Faktor Internal Pasien
mempertimbangkan parameter ini,
sementara 20.7%-26.9% hanya kadang- Faktor risiko nonunion tergantung pada
kadang atau bahkan tidak pernah pasien, termasuk berbagai faktor komorbid,
mempertimbangkan parameter tersebut. usia, jenis kelamin, merokok, penggunaan
Penulis juga menanyakan lama waktu obat anti inflamasi non steroid (OAINS),
keterlambatan union menjadi nonunion. kelainan genetik (misalnya
Respon bervariasi, dengan definisi union neurofibromatosis, osteogenesis
yang terlambat dalam rentan waktu 1-8 imperfekta, osteopetrosis), penyakit
metabolik, dan status nutrisi. Penyembuhan

Page 2 of 14
fraktur dapat dihambat oleh beberapa sebelumnya, termasuk hipotiroidisme atau
kondisi medis, termasuk diabetes dan defisiensi vitamin D. Status nutrisi penderita
penyakit pembuluh darah. Pengaruh usia juga berperan dalam penyembuhan fraktur,
dan jenis kelamin pada penyembuhan pasien dengan penyakit kronik atau
fraktur telah diteliti memiliki efek yang politrauma yang berada dalam keadaaan
kurang dibandingkan dengan efek merokok status katabolik telah komprommi dengan
dan penggunaan obat anti inflamasi non potensi penyembuhan fraktur. Pengetahuan
steroid; meskipun seseorang yang mengenai faktor-faktor risiko ini penting
mengalami fraktur klavikula, berjenis untuk dipahami, baik mengenai proses
kelamin wanita, dan berusia lanjut normal maupun interupsi pada
dihubungkan dengan peningkatan risiko penyembuhan fraktur (tabel 1).
terjadinya nonunion. Penelitian dasar telah
Faktor Eksternal Pasien
menunjukkan bahwa merokok dan
penggunaan nikotin berhubungan dengan Faktor-faktor eksternal pasien (yang tidak
beberapa jalur biokimia yang penting dalam tergantung pada pasien) yang
penyembuhan fraktur, dengan nikotin memengaruhi penyembuhan fraktur
secara negatif memengaruhi aliran darah dihubungkan dengan karakteristik cedera,
pada arteriolar. Penelitian ini telah termasuk pola cedera tulang, lokasi fraktur,
dikuatkanoleh adanya peningkatan bukti status penutupan jaringan lunak, dan sejau
klinis yang menghubungkan penggunaan mana kehilangan tulang. Para peneliti telah
nikotin dan tembakau dengan komplikasi melaporkan bahwa pada berbagai lokasi
penyembuhan fraktur. Karena anatomis, beberapa rincian tulang
penyembuhan fraktur yang normal dihubungkan dengan peningkatan risiko
berhubungan dengan sintesis inflamasi dan terjadinya nonunion. Sebagai contoh,
prostaglandin, OAINS yang melawanproses fraktur klavikula, komunusi dan kurangnya
tersebut, seharusnya secara teori aposisi kortikal antara fragmen
mengganggupenyembuhan fraktur. dihubungkan dengan peningkatan risiko
Meskipun teori yang ada masih nonunion.

kontroversial, beberapa sains dasar dan Lokasi fraktur pada tulang dapat menjadi
penelitian dilakukan telah mensubstansikan faktor prognostik penting untuk kejadian
hipotesis ini. Kelainan metabolik dan nonunion. Lokasi seperti scaphoid waist,
endokrin juga bisa berperan dalam regio metadiafise pada metatarsal V, dan
penyembuhan fraktur, suatu penelitian korpus navikular tarsal memiliki suplai
terbaru menunjukkan bahwa pasien dengan darah yang relatif kurangdan fraktur-fraktur
nonunion dengan penyebab yang tidak bisa pada area ini dipercaya memiliki potensi
dijelaskan memiliki kelainan metabolik atau penyembuhan yang kompromais. Sama
endokrin yang tidak terdiagnosa

Page 3 of 14
halnya dengan fraktur terbuka, hal ini juga diharapkan mengalami penyembuhan tanpa
menunjukkan adanya penyembuhan intervensi sekunder. Metode manajemen
sekunder yang menjadikan jaringan lunak fraktur memiliki pengaruh yang kuat pada
terbuka dan meningkatkan risiko infeksi, penyembuhan fraktur. Beberapa percaya

Tabel 1
Faktur Risiko Kelainan Penyembuhan Fraktur
Faktor Internal
Komorbiditas medis (misalnya diabetes, penyakit vaskular)
Usia lanjut
Jenis kelamin
Penggunaan nikotin/rokok
Penyalahgunaan alkohol
Penggunaan OAINS
Defisiensi gizi
Terapi radiasi
Kelainan genetik (misalnya neurofibromatosis, osteogenesis imperfekta, osteopetrosis)
Kelainan metabolik atau endokrin (misalnya hipotiroidisme, defisiensi vitamin D)

Faktor Ekternal
Pola cedera tulang
Derajat kommunusi
Aposisi kortikal
Keterlibatan jaringan lunak
Keterlibatan tulang
Lokasi fraktur pada tulang
Status jaringan lunak
Panjangnya kehilangan tulang
Kualitas terapi pembedahan
dihubungkan dengan beberapa cedera bahwa fiksasi pembedahan dihubungkan
tersebut. Kehilangan tulang juga menjadi dengan hasil yang terbukti pada pasien
faktor risiko nonunion dan meskipun jumlah dengan fraktur pada area-area dengan
absolut kehilangan tulang lebih lanjut yang suplai darah yangkurang, seperti skapoid
tidak mengalami penyembuhan belum dan metadiafise metatarsal V.
didefinisikan, konsep defek berukuran kritis
Teknik intraoperatif berperan kritis ketika
telah dikenalkan untuk menyusun
ada indikasi dilakukan fiksasi; stripping
karakteristik defek osseus yang tidak
yang berlebihan pada periosteum oleh ahli

Page 4 of 14
bedah dapa mengkompromaiskan fiksasi eksternal. Meskipun banyak
lingkungan biologis pada fraktur dan penelitian mengenai shear telah dilakukan
memperlambat penyembuhan. Fraktur yang pada pengaturan fiksasi eksternal, prinsip-
tidak distabilisasi secara adekuat bisa saja prinsip yang sama dapat diaplikasikan pada
tidak mengalami penyembuhan. Mikromosi manajemen fraktur oblik tanpa pembedahan
interfragmen dan jumlah regangan yang atau dengan fiksasi internal.
rendah telah ditemukan untuk menstimulasi
Evaluasi
osifikasi intramembranous dan
endokondral; meskipun jumlah regangan Klinis

yang banyak dan pergerakan yang Evaluasi awal pada fraktur yang diduga
berlebihan dapat menyebabkan terjadnya mengalami nonunion dimulai dengan
deposisi hanya pada jaringan konektif, anamnesis dan pemeriksaan fisik. Elemen
bukan pada penyembuhan fraktur.jumlah penting pada anamnesis meliputi
regangan bergantung pada kominusi mekanisme cedera, apakah fraktur
fraktur, ukuran celah fraktur, dan tergolong fraktur terbuka atau tertutup,
keseluruhan stabilitas konstruksi. Prinsip adanya nyeri dengan pengangkatan beban
dasar fiksasi fraktur menyatakan bahwa tubuh, instabilitas subjektif, dan riwayat atau
respon fraktur terkomunusi dengan baik gejala infeksi. Klinisi seharusnya secara
pada lempeng dan stabilitas relatif, spesifik menanyakan adanya penyembuhan
sementara fraktur sederhana seharusnya fraktur yang terlambat, drainase luka
secara anatomi direduksi, dikompresi, dan postoperatif, dan diagnosis selulitis yang
distabilisasi secara kaku. dibuat oleh klinisi lainnya. Riwayat masalah-
Meskipun beberapa penulis telah menyusun masalah tersebut meningkatkan kecurigaan
hipotesis bahwa stabilisasi yang sangat adanya infeksi dalam yang menyebabkan
kaku dapat menyebabkan nonunion, data nyeri persisten atau penyembuhan yang
masih akan dieliminasi dan stabilisasi yang kompromais. Sebagai tambahan,
kaku secara ekstrim (misalnya dengan pengetahuan mengenai semua intervensi
lempeng ganda 90 derajat) menyebabkan sebelumnya dan komplikasi yang
nonunion pada tatalaksana tersebut. berhubungan dengan fraktur merupakan hal
Penghambat penyembuhan tulang lainnya yang penting untuk menilai penyembuhan
yaitu gaya gesek/shear. Pada penelitian fraktur yang kompromais. Pemeriksaan fisik
yang menghubungkan shear dengan fraktur dilakukan untuk menilai adanya nyeri tekan,
kompresi oblik, shear menjadi sebuah gaya pergerakan pada lokasi fraktur, deformitas,
yang berlebihketika beban aksial status jaringan lunak yang tertutupi,
diaplikasikan pada fraktur dengan vaskularisasi tungkai, dan range of motion
kemiringan >30° yang distabilisasi dengan pada sendi yang terkait dengan fraktur.

Page 5 of 14
Sebelum manajemen dimulai, panjang Ketika reduksi anatomis dan kompresi
tungkai yang tidak sama pada ekstremitas intrafragmen telah dicapai, penyembuhan
bawah harus dideteksi dan dinilai primer tulang dengan kalus fraktur
karakteristiknya. Pada kasus nonunion seharusnya diharapkan terjadi. Ketika
dengan deformitas, ahli bedah harus manajemen non pembedahan tau fiksasi
menghitung perubahan kompensasi pada yang kurang stabil digunakan, maka
sendi yang terlibat. Pada nonunion kronik di penyembuhan sekunder dari tulang dengan
lutut, biasanya diikuti dengan kontraktur formasi kalus sebaiknya diobservasi. Tanda
sendi. Kontraktur-kontraktur tersebut harus terjadinya nonunon meliputi tidak adanya
secara penuh dinilai karakteristiknya jembatan jaringan tulang pada lokasi
sebelum dilakukan intervensi karenya hasil fraktur, batas sklerotik fraktur, garis fraktur
fungsional akhirnya dapat dikompromais yang menetap, dan kurang progresifnya
jika lutut pasien tidak diluruskan secara penyembuhan fraktur pada gambaran
adekuat ke pusat beban dengan efektif. radiologi serial, tampil sebagai kehilangan
Seperti halnya nonunion tibia distal sering atau kerusakan implan pembedahan.
dihubungkan dengan deformitas equinus
Beberapa penulis telah mengusulkan
pada tumit. Deformitasi ini harus dikenali
kriteria gambaran radiologi pada
dan ditandai pada waktu perbaikan
penyembuhan fraktur, seperti jembatan
nonunion. Berdasar pengalaman kami,
kalus yang tampak pada dua tampilan
equinus yang tidak diterapi bisa menjadi
gambaran radiologi, kontak dengan tiga
sumber disabilitas pada pasien dan paling
atau empat korteks, dan menghilangnya
sering sering mengganggu setelah fraktur
garis fraktur. Meskipun penelitian klinis
mengalami penyembuhan.
menunjukkan bahwa hanya dengan
Radiologi gambaran radiologi polos tidak selamanya
menjadi indikator yang bisa dipercaya pada
Tampilan AP, lateral, dan oblik pada
penyembuhan tulang, dilaporkan kurang
ekstremitas yang mengalami fraktur
disetujui di kalangan ahli bedah pada
dibutuhkan untuk menilai karakteristik
beberapa percobaan.
nonunion dan alignment ekstremitas. Pada
tungkai bawah, jika memungkinkan, Baru-baru ini, sebuah radiografi dibuat
tampilan pusat pemikul beban tubuh yang sebagai pertimbangan untuk fraktur tibia
panjang dari panggul hingga tumit pada (misalnya RUST) (tabel 2). Pada sistem ini,
kedua ekstremitas dapat mendefinisikan kalus fraktur pada tiap empat korteks yang
adanya deformitas dengan lebih baik dan terlihat pada tampilan AP dan lateral
adanya panjang kaki yang tidak sama. standar diperbesar pada skala 1 hingga 3
Karakteristik radiologi yang jelas diharapkan dengan skor satu yang mengindikasikan
didasarkan pada strategi manajemen awal. adanya garis fraktur tanpa disertai kalus

Page 6 of 14
dan skor tiga yang menunjukkan tidak mengimplikasikan potensi osteogenik yang
adanya garis fraktur dengan jembatan tidak adekuat pada lokasi fraktur (gambar
kalus. 2). Nonunion oligotrofik berada di antara
nonunion hipertrofik dan atrofik, serta
Sistem skoring ini telah menunjukkan
membagi beberapa karakteristik radiologi
perjanjian awal dengan realibitas
dan biologis satu sama lain. Khususnya
intraobserver yang lebih besar daripada
pada nonunion oligotrofik, terdapat
teknik konvensional lainnya untuk menilai
kapasitas biologis yang adekuat dalam
gambaran union pada tampilan radiografi;
proses penyembuhan fraktur namun hanya
meskipun belum ada korelasi dengan hasil
menunjukkan sedikit atau tidak adak
fungsional, serta penelitian validasi
formasi kalus. CT-scan juga dapat
tambahan masih berlangsung.
digunakan untuk menilai fraktur union.
Kami percaya bahwa gambaran foto polos Keakuratan modalitas ini dalam
menyediakan informasi besar yang mendiagnosa fraktur tibia nonunion telah
disepakati dan dapat digunakan untuk diinvestigasi baru-baru ini.
menentukan fraktu-fraktur yang mengalami
Bhattachayya et al mengevaluasi 35 CT-
penyembuhan pada banyak kasus. Sekali
scan pasien dengan yang kemungkinan
diagnosis nonunion ditegakkan, maka
mengalami fraktur tibia nonunion. Standar
sistem klasifikasi dapat digunakan untuk
penilaian fraktur yang mengalami union
mengategorikan jenis nonunion
dilakukan pada waktu dilakukan
berdasarkan gambaran radiologinya (tabel
pembedahan atau setelah 6 bulan
3). Kasus nonunion dapat dikategorikan ke
observasi dilakukan. Pada penelitian ini,
dalam hipertrofik, atrofik, atau oligotrofik.
sensitivitas CT scan mencapai 100%,
Gambaran radiologi pada nonunion spesifisitas 62%, dan 89,9% akurat untuk
hipertrofik ditandai dengan adanya formasi mendeteksi adanya fraktur nonunion.
kalus yang banyak tanpa disertai jembatan
Meskipun sensitivitas CT scan yang tinggi
jaringan tulang (gambar 1). Tampilan ini
bisa menjadi efektif digunakan pada tes
mengimplikasikan kapasitas biologis yang
skrining awal kasus-kasus equivokal pada
adekuat untuk proses penyembuhan fraktur,
penyembuhan fraktur tibia, namun terdapat
namun menunjukkan adanya stabilitas
keterbatasan karena spesifisitasnya yang
mekanis yang tidak adekuat. Karakteristik
rendah yang dapat menghasilkan hasil
radiologi pada nonunion atrofik meliputi
positif palsu yang menyebabkan
sklerotik pada bone end dan tidak
dilakukannya pembedahan yang
terbentuknya kalus, hal ini
sebenarnya tidak dibutuhkan.

Page 7 of 14
Tabel 2
Skala Gambaran Radiologi untun Fraktur Tibia (Radiographic Union Scale for Tibial Fractures/RUST)
Kriteria Foto Radiologi
Skor per Korteks
Kalus Garis fraktur
1 Tidak ada Tampak
2 Ada Tampak
3 Ada Tidak tampak

Skor korteks pasien (anterior, posterior, medial, dan lateral) dijumlahkan untuk mendapatkan nilai RUST
secara keseluruhan, rentan skor 4 (tidak pulih secara pasti) hingga 12 (pulih sempurna)

Tabel 3
Jenis dan Karakteristik Fraktur Nonunion
Jenis Temuan Technetium-
Karakteristik Biologis Temuan Radiografi
99 Bone Scan
Hipertrofik Kapasitas biologis Kalus yang banyak, jembatan Ambilan meningkat
untuk penyembuhan penulangan yang kurang
disertai stabilitas
mekanis yang tidak
adekuat

Oligotrofik Potensi biologis Formasi kalus sedikit atau Ambilan meningkat

untuk penyembuhan tidak ada
namun
penyembuhan tidak
dimulai

Atrofik Potensi osteogenik Sklerotik bone end, kalus Ambilan menurun

yang sedikit atau tidak ada
tidak ada

Gambar 1

Radiograf AP (A), lateral (B) dan oblik rotasi internal (C) menunjukkan nonunion
hipertrofi pada fraktur tibia distal dari wanta 52 tahun yang awalnya dilakukan open
reduksi dan internal fiksasiyang kemudian berkomplikasi oleh infeksi dan hilangnya
fiksasi. Pasien diterapi dengan irigasi, debridemen, removal perangkat, dan casting.
Nonunion hipertrofi dicirikan dengan pembentukan kalus yang banyak tanpa tulang
yang menghubungkan.

Page 8 of 14
 Gambar 2

Radiograf AP (A), dan lateral (B) dari nonunion atrofi pada humerus dari laki-laki
usia 22 tahun dengan fraktur humerus yang diterapi dengan plat intrameduler
fleksibel. Nonunion atrofi dicirikan dengan kurangnya kalus fraktur dan akhir
tulang yang sklerotik.

Penggunaan modalitas pencitraan lainnya yaitu 127 pada pemeriksaan menggunakan

seperti ultrasonografi, fluoroskopi, dan bone radiografi konvensional. Disamping
scan technetium-99 juga dianjurkan, manfaatnya dalam deteksi dini dari union
meskipun masih jarang digunakan. dan dalam menghindari paparan radiasi
Ultrasonografi dapat digunakan untuk pengion, ultrasonografi masih sangat
medeteksi kalus fraktur hiperechoik. Uji subjektif tergantung dari pemeriksa dan
klinis oleh Moed et al33 menunjukkan bahwa tidak digunakan secara rutin dalam
ultrasonografi memiliki nilai prediktif positif pemantauan penyembuhan fraktur.
sebesar 97% dengan sensitivitas 100 %
dalam mendeteksi penyembuhan pada Fluoroskopi juga dapat bermanfaat dalam
fraktur tibia yang dilakukan pemasangan evaluasi kemungkinan nonunion;
plat intrameduler. Dengan ultrasonografi, penekanan dapat diberikan pada lokasi
pemeriksa dapat memprediksi fraktur, dan pemeriksaan pergerakan
penyembuhan pada rata-rata hari ke 38 secara langsung dapat lakukan. Teknik ini
setelah operasi dibandingkan dengan rata- lebih bermanfaat dalam evaluasi
raat hari yang dibutuhkan untuk diagnosis penyembuhan fraktur tanpa perangkat

Page 9 of 14
dalam rangka mencegah ahli bedah dari infeksi harus dilakukan secara lengkap,
membuat pergerakan kasar yang termasuk hitung darah lengkap dengan
dibutuhkan dalam mendeteksi nonunion diferensial, hitung platelet, laju endap
menggunakan fluoroskopi. Scan tulang darah, dan kadar protein C-reaktif.
dapat digunakan untuk menilai vaskularitas Bagaimanapun, adanya kadar marker
dan aktivitas biologis pada lokasi fraktur. inflamasi yang normal tidak menyingkirkan
Peningkatan ambilan ditemukan pada kemungkinan infeksi pada lokasi nonunion;
fraktur yang tervaskularisasi dan viabel, pada pengalaman kami, pada non union
sementara penurunan ambilan ditemukan denga infeksi indolen, lebih sering
pada fraktur nonviabel dan avaskuler.41 ditemukan kadar marker inflamasi yang
Pada praktik kami, modalitas ini tidak normal dibanding abnormal.
memberikan peran yang signifikan dalam Pasien dengan nonunion yang tidak
evaluasi union fraktur. Dibanding terjelaskan maupun tidak terduga dapat
berkembangnya teknologi CT, tomografi memberikan hasil laboratorium yang lebih
digunakan untuk memeriksa dengan cermat rumit. Pada penelitian terhadap
penyembuhan dari fraktur, tetapi modalitas abnormalitas metabolik dan endokrin pada
ini kini sudah tidak lagi digunakan. pasien dengan nonunion, Brinker et al21
meneliti 37 pasien yang memenuhi kriteria
MRI memiliki beberapa manfaat diagnostik skrining berikut: (1) nonunion tak terduga
dalam evaluasi nonunion yang berpotensi dengan reduksi dan stabilisasi adekuat, (2)
terinfeksi. Modalitas ini dapat digunakan riwayat fraktur energi rendah multipe
untuk memeriksakan ada tidaknya dengan minimal satu yang berkembang
perubahan patologis dalam sumsum tulang nonunion, atau (3) nonunion dari fraktur
dan jaringan lunak sekitarnya. Evaluasi pelvis tanpa pergeseran. Penulis merujuk
penyembuhan fraktur sebaiknya dilakukan pasien-pasien tersebut kepada ahli
sebelum dan setelah pemberian gadolinium endokrinologi untuk evaluasi endokrin dan
untuk memfasilitasi pemeriksaan pola metabolik. Tiga puluh satu dari 37 pasien
perbaikan dalam rangka membedakan memiliki gangguan metabolik yang baru
antara fokus infeksi dengan skar terdiagnosis, dengan defisiensi vitamin D
fibrovaskuler.42 menjadi yang paling sering. Patologi lainnya
meliputi intake kalsium yang rendah,
Laboratorium hipotiroidisme dan hipogonadisme. Usia,
Analisis laboratorium dilakukan setelah jenis kelamin, dan tipe nonunion tidak
evaluasi klinis dan radiologis dan ditemukan berkaitan dengan abnormalitas
memainkan peranan penting dalam endokrin. Berdasarkan temuan tersebut,
pemeriksaan penyembuhan fraktur. Ketika penulis merekomendasikan perujukan
suatu nonunion dicurigai, penelusuran pasien yang memenuhi kriteria tersebut

Page 10 of 14
kepada ahli endokrinologi (Gamba 3). Suatu
evaluasi endokrin harus dipertimbangkan Karakterisasi Nonunion
pada pasien sehat dengan nonunion yang Ketika diagnosis nonunion ditegakkan,
telah menjalani terapi teknis yang sesuai langkah akhir sebelum memformulasikan
dan tidak berkomplikasi. Ketika konsultasi rencana terapi adalah menentukan secara
endokrinologi telah tersedia, ahli komprehensif dari union dalam kapasitas
endokrinologi akan meminta tes biologi, adanya deformitas dan/atau infeksi,
laboratorium yang lebih rumit dalam serta status penderita.
penilaiannya. Jika konsultasi endokrinologi
tidak tersedia, skrining awal laboratorium Kapasitas Biologis
seperti tes untuk mengecek kalsium serum, Kapasitas biologis dari fraktru bergantung
serum 25-hidroksi-vitamin D, TSH, dan dari lingkungan dimana akhir tulang yang
kadar fosfor serta alkalin fosfatase, dapat fraktur berada, yang secara langsung
diminta oleh ahli bedah ortopedi. mempengaruhi kemampuan fraktur untuk
berkembang ke arah union. Harus terdapat
Kini, beberapa penelitian telah menganalisis suplai vaskuler yang adekuat tidak hanya
peran berbagai marker tulang dalam pada jaringan sekitar tetapi juga pada
43-45
pemeriksaan union fraktur. Selama fragmen fraktur itu sendiri. Seperti yang
penyembuhan fraktur, perubahan kuantitatif telah disebutkan sebelumnya, tampakan
dapat dideteksi pada marker resorpsi tulang radiologis hipertrofi, atrofi, atau oligotrofi
yang bersirkulasi sistemik, marker dari fraktur yang tidak sembuh dapat
pembentukan tulang, dan protein regulasi digunakan untuk menyimpulkan kapasitas
osteoklas seperti C-telopeptide Selama biologis. Gambaran hipertrofi menunjukkan
penyembuhan fraktur, perubahan kuantitatif kapasitas biologis adekuat, dan data klinis
dapat dideteksi pada marker resorpsi tulang mendukung hal ini; fraktur tersebut secara
yang bersirkulasi sistemik, marker umum menyembuh dengan stabilisasi.
pembentukan tulang, dan protein regulasi Berkebalikan, gambaran atrofi menunjukkan
osteoklas seperti C-telopeptida dari kolagen kapasitasa biologis inadekuat, dan
tipe 1, C-terminal-telopeptida dari kolagen tambahan agen osteoinduktif umumnya
tipe 1, piridinolin, deoksipiridinolin, asam diperlukan untuk merangsang
fosfatase tartrat-resisten, osteokalsin, dan penyembuhan. Nonunion oligotrofi memiliki
alkalin fosfatase spesifik tulang. karakteristik dari keduanya baik hipertrofi
Bagaimanapun, analisis marker-markes maupun atrofi; secara khusus
tersebut belum menjadi pemeriksaan rutin menampakkan kapasitas biologis yang
dalam praktik klinis; aplikasinya masih adekuat untuk penyembuhan tetapi hanya
menjadi topik yang menjanjikan bagi menunjukkan sedikit sampai tidak ada
penelitian selanjutnya. pembentukan kalus.

Page 11 of 14
 yang sesuai. Setelah anamnesis
Deformitas menyeluruh serta pemeriksaan fisis dan
Deformitas terkait dengan nonunion harus evaluasi radiografi serta laboratorium yang
dievaluasi secara lengkap dan dipahami lengkap, seorang ahli bedah harus
sebelum rencana terapi diformulasikan. menentukan apakah pasien dicurigai
Suatu nonunion bisa jadi memiliki alignment dengan infeksi indolen atau tidak. Aspirasi
yang baik, atau buruk, dan/atau terkait atau biopsi dapat dilakukan ketika
dengan kehilangan tulang. Seperti fraktur keputusan masih belum dapat ditegakkan.
lainnya, panjang, alignment, dan rotasi Jika pengumpulan cairan dapat dilakukan
harus dievaluasi seluruhnya. Berdasarkan pada lokasi nonunion, baik secara klinis
lokasi nonunion, hal ini sering maupun dengan bantuan ultrasonografi,
membutuhkan perbandingan dari panjang maka aspirasi dapat memberikan hasil yang
tungkai absolut dan relatif pada baik bermakna. Hal itu dapat dilakukan dengan
ekstremitas yang terluka atau panduan klinis maupun radiologis, dan
kontralateralnya. Radiograf AP tegak penuh sering hanya diperlukan anestesi lokal. Jika
dari ekstremitas bawah atau scanogram CT tidak ada cairan yang dapat dideteksi, maka
–potongan tunggal efektif untuk kami lebih menyarankan untuk dilakukan
perbandingan ini. Deformitas rotasional, biopsi, yang dilakukan di ruang
secara khusus, dapat sulit dievaluasi; CT operasi.Untuk memaksimalkan kesempatan
dari ekstremitas yang cedera maupun identifikasi organisme, kami menyarankan
kontralateralnya dapat membantu agar antibiotik dihentikan 2 pekan sebelum
perbandingan. Lebih sering, bagaimanapun, dilakukan biopsi terbuka. Spesimen biopsi
kita bergantung pada pemeriksaan klinis harus dikirimkan untuk dilakukan
yang detil untuk menilai masalah rotasional. pewarnaan Gram, hitung sel, kultur, dan
Perubahan oleh karena suatu proses patologi. Jika suatu cairan berawan atau
kompensasi pada tulang dan sendi yang jaringan nekrotik ditemukan pada saat
berdekatan harus diperiksa. Pada nonunion biopsi, kecurigaan infeksi harus
dengan alignment baik, tujuan utama dari diperhatikan. Adanya infeksi subklinis tidak
penatalaksanaan adalah untuk mencapai jarang dijumpai, meski ketika suatu
union. Pada kasus deformitas, tujuan organisme tidak dapat teridentifikasi dengan
termasuk pula resorasi panjang, alignment sukses. Ketika infeksi ada, tujuan tata
dan rotasi. laksana harus meluas tidak hanya
mencapai union fraktur dan koreksi
Infeksi deformitas tetapi juga mencakup eradikasi
Penentuan apakah suatu nonunion infeksi karena infeksi dapat menimbulkan
mengalami infeksi merupakan langkah komplikasi lebih lanjut dari penanganan
penting dalam formulasi rencana terapi nonunion.

Page 12 of 14
 Page 13 of 14
Gambar 3
Algoritma yang digunakan pada pasien yang membutuhkan rujukan kepada ahli endokrinologi untuk evaluasi penyembuhan fraktur
terhambat. (diadaptasi dengan izin dari Brinker MR, O’Connor DP, Monla YT, Earthman TP: metabolic and endocrine abnormality in
patients with nonunions. J Orthop Trauma 2007;21[8]:557-70.)
Tabel 4
Klasifikasi Status Fisiologi Penjamu dengan Metode Clerny-Mader
Kelas Fisiologis Penjamu Deskripsi
A Deliveri dan sistem imun baik

B Respon imun terkompromisasi pada penyembuhan

luka lokal (BL) atau secara sistemik (BS) atau
kombinasi (BL,S)

C Membutuhkan supresi atau tanpa terapi, disabilitas

minimal, terapi memperburuk penyakit, tidak ada bakal
pembedahan

Status penderita bermanfaat untuk karakterisasi pasien

Pertimbangan dari status medis dengan fraktur yang tidak menyembuh.
keseluruhan dari pasien sangat penting
untuk perencanaan terapi dan prognosis. Ringkasan
Pada 1985, Cierny et al46 memperkenalkan Tidak ada kriteria standar yang diterima
sistem klasifikasi dari staging klinis dari untuk menentukan kapan fraktur dapat
osteomyelitis yang mengevaluasi tidak diklasifikasikan sebagai nonunion;
hanya tipe anatomis dari osteomyelitis teapi sehingga, pemeriksaan penyembuhan
juga membagi penderita berdasarkan fraktur bervariasi antara para ahli bedah
kemampuan untuk menyingkirkan infeksi ortopedi. Suatu pemahaman yang lebih baik
dan menahan, serta manfaaat dari terapi terhadap faktor risiko penyembuhan fraktur
(Tabel 4). Penulis mengklasifikasikan yang terhambat, dikombinasikan dengan
pasien kedalam kelompok pasien sehat teknik pencitraan yang semakin
sebagai host A, pasien dengan berkembang, pemeriksaan laboratorium,
komorboditas diketahui memiliki efek serta skoring klinis, seharusnya dapat
detrimental terhadap penyembuhan luka memfasilitasi evaluasi yang lebih sistematis
sebagai host B, serta host C untuk pasien- dan seragam. Ahli bedah harus memahami
pasien yang dipertimbangkan kemungkinan properti biologis dari fraktur dan asal dari
hanya terapi paliatif, tiak operasi kuratif, tiap deformitas yang terkait, menentukan
karena terapi dapat lebih membahayakan apakah terdapat infeksi, dan
dibanding infeksi yang mendasari. mempertimbangkan keseluruhan status
Meskipun sistem ini didesaian lebih medis dari pasien sebelum
ditujukan untuk osteomyelitis dibanding memformulasikan rencana terapi dari
nonunion, kami menemukan ia dapat pula nonunion.

Page 14 of 14