DEWAN KEMARITIMAN INDONESIA

SEKOLAH TINGGI MARITIM DAN TRANSPORTASI

STIMART AMNI SEMARANG
Jl. Soekarno – Hatta No. 180 Semarang 50199
Telp. (024)76582091, Fax (024)6714745

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Prodi :
Agama :
Alamat :

Orangtua/Wali dari taruna/i :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Status Nikah :
Alamat :

Dengan ini, menyatakan tidak merasa keberatan sebagaimana tersebut diatas mengajukan cuti kuliah
semester. Dan menerima segala konsekuensinya.
Demikian surat pernyataan yang kami buat dengan sesungguhnya dan dijadikan sebagaimana
mestinya.

Semarang,.... -....-201 ....

Orangtua bersangkutan

(......................................)