05 - 207CME-Kolestasis Intrahepatik PDF
05 - 207CME-Kolestasis Intrahepatik PDF
Kolestasis Intrahepatik
Suzanna Ndraha
Ahli Penyakit Dalam, Konsultan Gastroenterohepatologi, RSUD Koja, Jakarta, Indonesia
ABSTRAK
Kolestasis adalah kondisi terhambatnya pembentukan atau aliran cairan empedu yang secara klinis dapat ditandai dengan fatigue, pruritus,
dan ikterus. Pada kolestasis intrahepatik, didapatkan ciri klinis dan laboratorium sesuai dengan kolestasis, tanpa gambaran obstruksi duktus
koledokus pada pencitraan. Yang termasuk kolestasis intrahepatik antara lain hepatitis kolestatik, hepatitis autoimun, penyakit hati karena
alkohol, hepatitis imbas obat, sirosis bilier primer, dan kolangitis sklerosa primer. Pada tinjauan pustaka ini, akan dibahas pendekatan diagnostik
dan tata laksana kolestasis intrahepatik, khususnya hepatitis kolestatik, hepatitis imbas obat tipe kolestatik, sirosis bilier primer, dan kolangitis
sklerosa primer.
Kata kunci: kolestasis intrahepatik, hepatitis kolestatik, sirosis bilier primer, kolangitis sklerosa primer
ABSTRACT
Cholestasis is an impairment of bile formation and/or bile flow which may clinically present with fatigue, pruritus and jaundice. Cholestasis
can be classified into intrahepatic or extrahepatic type. Intrahepatic cholestasis presents with clinical and laboratory features of cholestasis
without bile duct abnormalities on imaging. Intrahepatic cholestasis may includes cholestasis hepatitis, autoimmune hepatitis, alcoholic liver
disease, drug induced hepatitis, primary biliary cirrhosis, and primary sclerosing cholangitis. This review will discuss diagnostic and treatment
approaches of intrahepatic cholestasis, especially cholestatic hepatitis, drug induced hepatitis of cholestatic type, primary biliary cirrhosis, and
primary sclerosing cholangitis. Suzanna Ndraha. Intrahepatic Cholestasis.
Key words: intrahepatic cholestasis, cholestatic hepatitis, primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis
Tabel 1 Penyebab kolestasis intrahepatik pada dewasa5 terjadi akibat defek fungsional hepatoselular
atau lesi obstruktif traktus bilier intrahepatik.5
Kolestasis hepatoselular
Sepsis Kolestasis dinyatakan kronis bila menetap 6
Hepatitis virus bulan atau lebih.
Steatohepatitis alkoholik dan non alkoholik
Obat
Genetik: BRIC (benign recurrent intrahepatic cholestasis), PFIC (progressive familial intrahepatic cholestasis), defisiensi gen Langkah diagnostik kolestasis intrahepatik
ABCB4, ICP (intrahepatic cholestasis of pregnancy), protoporfiria eritropoietik dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan
Infiltrasi maligna: penyakit hematologik, metastasis fisik yang teliti. Penanda biokimiawi yang
Infiltrasi benigna: amiloidosis, sarkoidosis terkait hepatitis, storage diseases
Sindrom paraneoplastik: penyakit Hodgkin, karsinoma renal pertama muncul pada kolestasis dini
Fibrosis hepatik kongenital adalah alkali fosfatase (ALP) dan gama
Hiperplasia regeneratif nodular glutamiltranspeptidase (GGT), kemudian
Penyakit vaskular: sindrom Budd–Chiari, penyakit venooklusif, hepatopati kongestif
Sirosis hati diikuti peningkatan bilirubin direk. USG
(ultrasonografi) abdomen direkomendasikan
Kolestasis kolangioseluler
Sirosis bilier primer (SBP) sebagai pemeriksaan noninvasif lini pertama
Kolangitis sklerosa primer (KSP) untuk membedakan kolestasis intrahepatik
Sindrom tumpang tindih SBP dan KSP dengan hepatitis autoimun dan ekstrahepatik. Selanjutnya, pemeriksaan
Kolangitis terkait IgG4
Duktopenia idiopatik dewasa antibodi antimitokondria (AMA) diperlukan
Malformasi ductal plate: sindrom Caroli untuk membedakan sirosis bilier primer de-
Fibrosis kistik ngan penyebab kolestasis intrahepatik kronis
Kolangiopati imbas obat
Graft vs host disease lain. Bila penyebab kolestasis masih belum
Kolangitis sklerosa sekunder: kolangiolitiasis, kolangiopati iskemik (teleangiektasia hemoragik herediter, poliarteritis jelas, diperlukan pemeriksaan MRCP (magnetic
nodosa), kolangitis infeksius terkait AIDS resonance cholangiopancreatography).5
HEPATITIS KOLESTATIK
Definisi
Hepatitis kolestatik adalah hepatitis yang
menyebabkan kolestasis intrahepatik, ditandai
dengan hambatan luas pada duktus biliaris
sehingga ekskresi cairan empedu gagal.4
sklerosa Etiologi
Penyebab tersering adalah virus hepatitis A
Gambar 1 Pendekatan diagnostik kolestasis5 dan B.
Patofisiologi dengan inflamasi dan fibrosis saluran 2. Biopsi hati tidak direkomendasikan jika
Pengaruh lingkungan dan genetik empedu intra- dan ekstrahepatik.18 Penyakit hasil kolangiografi sesuai dengan KSP.
menyebabkan terbentuknya antibodi ini berjalan progresif, berakhir dengan sirosis 3. Bila MRCP atau ERCP normal, disarankan
antimitokondria (AMA), yang selanjutnya hati dan dekompensasi hati, sebagian dapat biopsi hati untuk mendiagnosis small duct PSC
mengakibatkan apoptosis kolangiosit, berkembang menjadi kolangiokarsinoma.19 (primary sclerosing cholangitis).
kolestasis, fibrosis, dan berakhir dengan sirosis
hati.17 Hampir 70% KSP muncul bersama IBD Tata Laksana
(inflammatory bowel disease), terutama Terapi spesifik KSP adalah asam ursode-
Diagnosis kolitis ulseratif. Adanya KSP dan IBD secara oksikolat (UDCA) 13-15 mg/kgBB/hari terbagi
Diagnosis SBP ditegakkan apabila dijumpai bersamaan akan meningkatkan risiko dalam 2 dosis, untuk jangka panjang. UDCA
ikterus, fatigue, pruritus, nyeri abdomen keganasan di kolon dan traktus bilier. Laki- juga dapat menurunkan risiko displasia
kuadran kanan atas, dan tanda-tanda kolestasis laki lebih banyak yang terjangkit ketimbang kolorektal pada pasien kolitis ulseratif yang
lain pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. perempuan, dengan perbandingan 2:1, disertai KSP.14
Selain itu, USG menunjukkan tidak ada onset usia 25-45 tahun.
pelebaran saluran empedu ekstrahepatik; Pada kasus KSP dengan striktur yang dominan
pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan Faktor Risiko (diameter <1,5 mm di saluran empedu
AMA positif pada 90-95% kasus.16 Biopsi hati KSP berhubungan dengan sejumlah faktor ekstrahepatik dan <1 mm di intrahepatik),
hanya diindikasikan bila AMA negatif. Pada risiko, seperti jenis kelamin laki-laki, IBD, dan dapat dilakukan tindakan dilatasi balon
gambaran histopatologik, didapatkan ciri faktor genetik.20 per endoskopik, dengan tujuan mengatasi
khas berupa destruksi asimetris duktus biliaris obstruksi.
dalam triad portal.17 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan ikterus, Kolangitis terutama terjadi bila obstruksi me-
Tata Laksana fatigue, pruritus, abdomen nyeri kuadran kanan ngenai saluran empedu ekstrahepatik. Untuk
Terapi spesifik SBP adalah asam atas, dan tanda-tanda kolestasis lainnnya. mengatasi kolangitis, diperlukan terapi anti-
ursodeoksikolat (UDCA) 13-15 mg/kgBB/hari Pada penyakit ini, pemeriksaan serologi biotik profilaktif jangka panjang dan drainase
terbagi dalam 2 dosis, untuk jangka panjang. AMA negatif, sedangkan ANA (antinuclear bilier. Transplantasi hati direkomendasikan
Sejak ditemukannya asam ursodeoksikolat, antibodies) dan ASMA (antismoothmuscle pada gagal hati tahap lanjut akibat KSP.
transplantasi hati pada SBP jauh berkurang.17 antibodies) positif titer rendah.
SIMPULAN
Terapi simtomatik ditujukan untuk mengatasi Langkah diagnostik rekomendasi AALSD Kolestasis intrahepatik merupakan
fatigue dan mengurangi gatal. Fatigue dapat (American Association for the Study of Liver sekumpulan penyakit yang secara klinis
dikurangi dengan modafinil 100-200 mg/ Diseases) 2010 adalah sebagai berikut: dan laboratoris menyerupai kolestasis
hari. Rasa gatal dikurangi dengan kolestiramin 1. Pada pasien dengan gambaran ekstrahepatik, tetapi tidak memerlukan
4-16 g/hari, 2-4 jam sebelum atau sesudah kolestasis, disarankan MRCP (magnetic intervensi bedah. Ultrasonografi penting
asam ursodeoksikolat. Di samping itu, dapat resonance cholangiopancreatography) untuk penapisan awal guna membedakan
diberikan rifampisin 1-2 x 150 mg/hari.16 atau ERCP (endoscopic retrograde kolestasis intra- dan ekstrahepatik. Tata
cholangiopancreatography) untuk me- laksana kolestasis intrahepatik disesuaikan
KOLANGITIS SKLEROSA PRIMER negakkan diagnosis KSP. Pada ERCP dengan penyebabnya. Asam ursodeoksikolat
Definisi didapatkan iregularitas difus, striktur multipel, (UDCA) merupakan salah satu obat terpilih
Kolangitis sklerosa primer (KSP) adalah dan stenosis pada saluran empedu intra- dan untuk hampir semua bentuk kolestasis
penyakit hati kolestatik kronis yang ditandai ekstrahepatik. intrahepatik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sulaiman A. Pendekatan klinis pada pasien ikterus. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2006. p. 422-8.
2. Soemohardjo S. Pendekatan klinis ikterus. In: Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, Noer HMS, editors. Buku ajar ilmu penyakit hati. 1st ed. Jakarta: Jayabadi; 2007. p. 135-8.
3. Mukherjee S, Ozden N. Hyperbilirubinemia, unconjugated [Internet]. 2012 [updated 2012 Apr 1; cited 2012 Apr 3]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/178841-
overview.
4. Ghany M, Hoofnagle JH. Approach to the patient with liver disease. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison’s principle of internal medicine.
16th ed. United States: McGraw-Hill; 2005. p. 1870.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: Management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009;51:237-67.
6. Pratt DS, Kaplan MM. Jaundice. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison’s principle of internal medicine. 16th ed. United States: McGraw-Hill;
2005. p. 242.
7. Sanityoso A. Hepatitis virus akut. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. vol. 1. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2010. p. 644-
52.
8. Cheney CP. Atypical manifestation of hepatitis A virus infection [Internet]. 2009 [cited 2011 Aug 31]. Available from: http://www.uptodate.com/ contents/ atypicalmanifestations-of-
hepatitis-a-virus-infection.
9. Sutyana FD. Hipolipidemik. In: Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth, editors. Farmakologi dan Terapi. 5th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. p. 382.
10. Greenberg NJ, Baumgartner G. Diseases of gallbladder and bile ducts. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison’s principle of internal medi-
cine. 16th ed. United States: McGraw-Hill; 2005. p. 1890.
11. Aggarwal HK, Gupta A, Lamba A. Benign recurrent intrahepatic cholestasis. J Indian Acad Clin Med. 2008;9(4):307.
12. Bayupurnama P. Hepatotoksisitas imbas obat. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. vol. 1. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing;
2010. p. 708-13.
13. Mehta N. Drug-induced hepatotoxicity [Internet]. 2010 [cited 2011 Jul 28]. Available from: http:// emedicine.medscape.com/article /169814-overview.
14. Dienstag JL. Toxic and drug-induced hepatitis. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison’s principle of internal medicine. 16th ed. United
States: McGraw-Hill; 2005. p. 1838-44.
15. Kaplan MM, Gershwin ME. Primary biliary cirrhosis. N Engl J Med. 2005;353:1261-73.
16. Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, Kaplan M, Bergasa NV, Heathcote EJ. Primary biliary cirrhosis. AASLD practice guidelines 2009 [Internet]. 2009 [cited 2012 Jun 5]. Available from: http://
www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra043898.
17. Poupon R. Primary biliary cirrhosis: A 2010 update. J Hepatol. 2010;52:745-58.
18. Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagorney DM, Boberg KM, Shneider B, Gores GJ. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. AASLD practice guidelines 2010 [Internet].
2010 [cited 2012 Jun 5]. Available from: http://www.liver-eg.org/includes/pdf/Health%20care%20professions/guidelines/Primary%20Sclerosing%20Cholangitis-AASLD% 202010/PSC_2-
2010.pdf.
19. Tabibian JH, Lindor KD, Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagorney DM, Boberg KM, Shneider B, Gores GJ. Primary sclerosing cholangitis: A review and update on therapeutic developments.
Expet Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;7(2):103-14.
20. Baumgart DC. Primary sclerosing cholangitis, autoimmune hepatitis and overlap syndromes in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2008;14(3):331-7.