07 - 232panduan Diagnosis Dan Terapi Kawasaki Disease PDF
07 - 232panduan Diagnosis Dan Terapi Kawasaki Disease PDF
Panduan Diagnosis
dan Terapi Kawasaki Disease
Natharina Yolanda
Departemen Ilmu Kesehatan Anak RS Atma Jaya, Jakarta, Indonesia
ABSTRAK
Kawasaki Disease (KD) adalah penyakit vaskulitis akut self-limited yang sebagian besar menyerang anak di bawah 5 tahun. Penyakit dengan
etiologi yang belum pasti ini memiliki gambaran klinis utama berupa demam, perubahan pada ekstremitas, eksantema, konjungtivitis
bilateral, perubahan bibir dan kavum oral, serta limfadenopati servikal. KD dapat menyebabkan komplikasi pada arteri koroner, sehingga
menjadi penyebab utama penyakit jantung didapat pada anak. Komplikasi berupa aneurisma koroner, stenosis, infark miokard, gagal jantung,
sampai kematian mendadak. Ekokardiografi dan angiografi berperan penting dalam diagnosis dan follow-up komplikasi KD. Terapi utama
berupa aspirin dan intravenous immunoglobulin (IVIG). Diagnosis dan terapi yang tepat dapat menurunkan risiko komplikasi sampai 20%.
Kata kunci: Aneurisma koroner, Kawasaki Disease, penyakit jantung anak, vaskulitis
ABSTRACT
Kawasaki Disease (KD) is a self-limited acute vasculitis disease that occurs predominantly in children under 5 year-old. This disease of
unknown etiology is characterized by fever, changes in extremities, exanthema, bilateral conjunctivitis, changes of lips and oral mucosa,
and cervical lymphadenopathies. KD could lead to coronary artery complications, and become the leading cause of acquired heart disease
in children. Cardiovascular complications include coronary aneurysm, stenosis, myocardial infarction, heart failure, and sudden death.
Echocardiography and angiography are important in diagnosis and follow-up. Main therapy includes aspirin and intravenous immuno
globulin (IVIG). Prompt diagnosis and therapy could lead to 20% reduction of complication rate. Natharina Yolanda. Diagnosis and
Therapy for Kawasaki Disease.
Tabel 1. Kriteria diagnosis Kawasaki Disease strawberry tongue, di mana lidah berwarna
merah terang dan papilla fungiformis
Demam selama ≥5 hari, disertai minimal 4 dari 5 gambaran klinis utama berikut:
menonjol, dan (3) eritema difus pada mukosa
1. Perubahan pada Ekstremitas Fase Akut: eritema dan edema pada tangan dan kaki orofaringeal. Perubahan ini tidak meliputi
Fase Subakut: deskuamasi regio periungual, telapak tangan, dan telapak kaki;
ulkus oral atau eksudat faring.1,3
Beau’s line
6. Limfadenopati Servikal. Limfadenopati
2. Eksantema Polimorfik Ruam kulit dalam bentuk yang bervariasi servikal merupakan gambaran klinis yang
3. Injeksi Konjungtiva Bulbar paling jarang ditemui. Limfadenopati
Injeksi konjungtiva bulbar yang tidak nyeri dan tanpa eksudat
Bilateral umumnya unilateral, pada trigonum anterior,
4. Perubahan pada Bibir dan • Eritema, fisura, deskuamasi, dan perdarahan pada bibir padat, tidak berfluktuasi, tidak disertai
Kavum Oral • Strawberry tongue: lidah merah terang dan papilla fungiformis yang eritema, ≥1 nodus, dan diameter >1,5 cm.1
menonjol
• Eritema mukosa orofaring difus
Gambaran Klinis dan Laboratorium Lain
5. Limfadenopati Servikal • Unilateral pada trigonum servikal anterior 1. Kelainan Jantung. Sekuele utama KD
• Padat, non-fluktuasi, tanpa eritema
berkaitan dengan kardiovaskuler, terutama
• ≥1 nodus dengan diameter >1,5 cm
sistem arteri koroner (5–15% pasien KD
Catatan: akut).3
• Pasien dengan demam selama minimal 5 hari disertai <4 gambaran klinis utama dapat didiagnosis KD jika
abnormalitas arteri koroner dideteksi dengan ekokardiografi atau angiografi 2-D.
• Jika terdapat ≥4 gambaran klinis utama KD, diagnosis KD dapat dibuat pada hari sakit ke-4. a. Aneurisma. Pada pasien KD, terdapat
• Temuan laboratorium tertentu dapat membantu diagnosis KD (lihat kriteria tambahan). gangguan fungsional dan struktural pada
arteri koroner akibat aktivasi berbagai
dan tanda yang paling umum pada KD dan 5. Perubahan pada Bibir dan Kavum mediator pro-inflamasi. Gangguan fungsional
merupakan dasar diagnosis KD. Contoh Oral. Perubahan meliputi: (1) eritema, fisura, berupa gangguan reaktivitas vaskuler yang
gambaran klinis utama KD digambarkan deskuamasi, dan perdarahan pada bibir, (2) bergantung pada endotel dan gangguan
pada gambar 1 dan perjalanan klinis KD
digambarkan pada gambar 2.
1. Demam. Demam pada KD tipikal tinggi
dan remiten, dengan suhu puncak 39oC
sampai >40oC. Tanpa terapi, demam akan
bertahan selama rata-rata 11 hari, namun
dapat berlanjut sampai 3-4 minggu. Dengan
terapi, demam umumnya menurun setelah 2
hari.1
2. Perubahan pada Ekstremitas. Peru
bahan pada ekstremitas cukup khas.
Gambaran yang ditemui pada fase akut
(dalam 1-2 hari) adalah eritema atau edema
pada telapak tangan atau kaki. Dalam 2-3
minggu setelah awitan demam, terjadi
deskuamasi periungual pada kuku jari kaki
atau tangan. Setelah 1-2 bulan, pada beberapa
penderita dapat timbul Beau’s line (garis
horizontal putih yang dalam pada kuku).1,3
3. Eksantema Polimorfik. Ruam eritema
umumnya timbul dalam 5 hari setelah
demam. Bentuk ruam bervariasi dan tidak
spesifik. Bentuk yang paling sering adalah
erupsi makulopapular difus. Ruam timbul
secara ekstensif meliputi trunkus, ekstremitas,
dan regio perineum.1
4. Injeksi Konjungtiva Bilateral. Injeksi
konjungtiva timbul beberapa saat setelah
awitan demam. Injeksi meliputi konjungtiva
bulbar dan tidak ditemui pada limbus. Injeksi Gambar 1. (A) Injeksi konjungtiva bilateral, (B) Eritema, fisura, dan deskuamasi bibir disertai strawberry tongue, (C) dan (D)
ini tidak nyeri dan tidak disertai eksudat, Eritema dan edema pada kaki dan tangan, (E) Eksantema kulit, (F) Eksantema yang meluas sampai perineum.
edema konjungtiva, atau ulkus kornea.1 Sumber: Trager J. Kawasaki’s disease. N Engl J Med. 1995; 333:1391.
1. Leukosit >12.000/µL
2. Trombosit <350.000/µL
3. CRP >3 mg/dL
4. Hematokrit <35%
5. Albumin <3.5 gr/dL
6. Usia ≤12 bulan
7. Jenis kelamin laki – laki
valvulitis. Gangguan katup dapat berujung laboratorium di atas. Jika penderita tersebut kemungkinan adanya aneurisma perifer,
pada pemulihan, gangguan katup menetap, memenuhi ≥3 kriteria laboratorium aortografi abdominal, dan arteriografi
atau kematian akibat infark miokard.1 tambahan, terapi dapat dimulai sebelum subklavia disarankan untuk pasien KD yang
ekokardiografi. Namun, jika <3 kriteria menjalani arteriografi koroner untuk pertama
2. Kelainan Non-kardiak. Artritis dan laboratorium tambahan yang terpenuhi, kali.1
atralgia pada sendi besar atau kecil dapat lakukan ekokardiografi terlebih dulu.1
timbul pada minggu pertama. Anak dengan PENGOBATAN
KD umumnya lebih gelisah dibanding anak Pemeriksaan Penunjang Terapi KD dengan aspirin dan IVIG dalam 10
dengan penyakit demam lain. Kelumpuhan 1. Ekokardiografi. Ekokardiografi sebaik hari setelah awitan demam dapat menu
nervus fasialis dan tuli sensori-neural nya dilakukan segera setelah diagnosis KD runkan risiko AAK dari 20% menjadi <5%.
frekuensi tinggi sementara dapat terjadi. Pada dicurigai. Modalitas ini tidak invasif dan Namun, 10–20% pasien KD yang diobati
1/3 kasus, terdapat keluhan gastrointestinal memiliki sensitivitas dan spesifitas yang akan mengalami demam dan gejala lain
seperti diare, muntah, dan nyeri perut. tinggi untuk deteksi abnormalitas arteri yang menetap (non-responder), dan berisiko
Temuan lain yang lebih jarang antara lain koroner. Pencitraan 2-D harus dilakukan mengalami AAK.2,6
pembengkakan testis, nodul pulmonal, efusi menggunakan transducer dengan frekuensi
pleura, hepatomegali, jaundice, dan hidrops paling tinggi yang mungkin. Meskipun 1. Aspirin
kantung empedu.1,3 pemeriksaan ekokardiografi pada pasien KD Aspirin memiliki efek anti-inflamasi pada
berfokus pada arteri koroner, informasi lain dosis tinggi dan anti-platelet pada dosis
3. Kelainan Laboratorium. Pada fase akut, juga dapat dan harus diambil, seperti fungsi rendah. Pada fase akut, aspirin diberikan
kelainan yang ditemukan adalah leukositosis katup dan kontraktilitas jantung. Evaluasi dengan dosis 80-100 mg/kg/hari dalam
(>15.000/mm3), anemia, serta peningkatan arteri koroner meliputi penilaian kuantitatif 4 dosis, dikombinasi dengan IVIG. Durasi
laju endap darah (LED) dan C-reactive diameter internal arteri koroner. Menurut pemberian aspirin bervariasi. Sebagian
protein (CRP). Peningkatan LED dan CRP kriteria Kementrian Kesehatan Jepang, arteri institusi menurunkan dosis aspirin jika pasien
hampir selalu ditemui pada KD dan akan dikatakan abnormal jika: (1) diameter lumen tidak demam selama 48-72 jam. Institusi lain
mengalami penurunan pada minggu ke-6 internal >3 mm pada anak <5 tahun atau melanjutkan aspirin dosis tinggi sampai hari
sampai ke-10. Pada fase lanjut, terjadi >4 mm pada anak ≥5 tahun, (2) diameter sakit ke-14 dan ≥48-72 jam setelah demam
trombositosis (500.000-1.000.000 mm3) internal suatu segmen arteri koroner >1,5 turun. Saat aspirin dosis tinggi dihentikan,
yang akan mengalami penurunan pada kali segmen yang berdekatan, atau (3) lumen aspirin dosis rendah dimulai (3-5 mg/kg/
minggu ke-4 sampai ke-8. Temuan lain yang koroner ireguler. Pada kasus non-komplikata, hari) dan diberikan sampai pasien tidak me
tidak terlalu spesifik antara lain peningkatan ekokardiografi sebaiknya dilakukan saat nunjukkan tanda perubahan arteri koroner
ringan transaminase, hiperbilirubinemia, diagnosis, 2 minggu setelah onset, dan pada minggu ke-6 sampai ke-8 setelah
hipoalbuminemia, dan peningkatan leukosit 6-8 minggu setelah onset. Pemeriksaan awitan penyakit. Jika pasien ditemukan
urin. Sebagian penderita mengalami pe dapat lebih sering pada penderita risiko memiliki abnormalitas koroner, maka
ningkatan troponin I pada fase akut. tinggi. Pemeriksaan lanjutan ini bertujuan aspirin diteruskan sampai waktu yang tidak
mengidentifikasi progresi atau regresi AAK, ditentukan.1,3,4
Meskipun tidak spesifik, temuan laboratorium mengevaluasi fungsi ventrikel dan katup,
dapat membantu diagnosis pada penderita serta menilai adanya efusi perikardium.1 2. IVIG
yang diduga mengalami KD atipikal. Oleh Peran IVIG dalam KD tidak diragukan. Agen
karena itu, disusun kriteria laboratorium 2. Pemeriksaan Non-invasif Lain. ini memiliki efek anti-inflamasi generalisata.
tambahan untuk diagnosis KD, yaitu: (1) Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Pasien KD diterapi dengan IVIG 2 g/kg dalam
albumin ≤3g/dL, (2) anemia sesuai usia, (3) Magnetic Resonance Angiography (MRA) dapat infus tunggal bersamaan dengan aspirin. Jika
peningkatan alanin aminotransferase (ALT), digunakan sebagai alternatif. Pemeriksaan mungkin, IVIG paling baik diberikan dalam
(4) kadar trombosit setelah 7 hari ≥450.000/ ini dapat mendeteksi aneurisma pada arteri 7 hari pertama.1,4
mm3, (5) leukosit ≥15.000/mm3, dan (6) koroner proksimal, oklusi, dan stenosis. Selain
leukosit urin ≥10 sel/LPB.1,3,4 itu, pemeriksaan ini dapat digunakan untuk 3. Kortikosteroid
deteksi aneurisma arteri perifer.1 Meskipun kortikosteroid berperan dalam
Kawasaki Disease Atipikal vaksulitis lain, penggunaan pada KD
Beberapa penderita yang tidak memenuhi 3. Kateterisasi dan Angiografi. Angiografi masih meragukan. Beberapa penelitian
kriteria diagnosis di atas, namun sangat koroner merupakan pemeriksaan yang lebih menggunakan steroid sebagai tambahan
sugestif mengalami KD atau diketahui invasif, namun dapat menyediakan gambaran tidak menghasilkan perubahan signifikan
mengalami AAK disebut KD atipikal atau yang lebih detail mengenai anatomi arteri pada ukuran arteri koroner.1,7 Saat ini, pembe
inkomplit. Penderita yang mengalami demam koroner daripada ekokardiografi. Pemeriksaan rian steroid dibatasi untuk anak yang masih
≥5 hari disertai 2 atau 3 gejala utama (KD ini dapat mendeteksi stenosis, trombosis, mengalami demam dan inflamasi akut
inkomplit) dengan peningkatan LED dan dan luasnya pembentukan arteri kolateral. setelah pemberian ≥2 infus IVIG. Regimen
CRP perlu menjalani pemeriksaan untuk Penggunaan pemeriksaan ini memerlukan yang digunakan adalah metilprednisolon
mengetahui kesesuaian dengan kriteria pertimbangan risiko dan biaya. Mengingat intravena 30 mg/kg selama 2-3 jam, diberi
kan satu kali sehari selama 1-3 hari.1 ulinastatin, abciximab, antibodi monoklonal, nyebabkan komplikasi pada arteri koroner,
serta agen sitotoksik.1,4 sehingga menjadi penyebab utama penyakit
Kegagalan Pengobatan jantung didapat pada anak. Komplikasi
Sekitar ~10% pasien KD mengalami kegaga RINGKASAN berupa aneurisma koroner, stenosis, infark
lan terapi dengan IVIG pertama. Kegagalan Kawasaki Disease (KD) adalah penyakit miokard, gagal jantung, hingga kematian
pengobatan didefinisikan sebagai demam vaskulitis akut dengan etiologi yang belum mendadak. Ekokardiografi dan angiografi
yang persisten atau kambuh kembali ≥36 pasti, self-limited, sebagian besar menyerang berperan penting dalam diagnosis dan
jam setelah selesainya pemberian IVIG infus anak di bawah 5 tahun. Gambaran klinis follow-up komplikasi KD. Terapi utama
awal. Terdapat beberapa pilihan terapi untuk utama berupa demam, perubahan pada berupa aspirin dan intravenous immuno
kegagalan pengobatan yang memerlukan ekstremitas, eksantema, konjungtivitis globulin (IVIG). Diagnosis dan terapi yang
keahlian lanjut, seperti pengulangan IVIG bilateral, perubahan bibir dan kavum oral, tepat dapat menurunkan risiko komplikasi
kedua atau ketiga, steroid, transfusi tukar, serta limfadenopati servikal. KD dapat me sampai 20%.
Daftar Pustaka
1. Newburger J, Takahashi M, Gerber M, Taubert K, FAlace D, Pallasch TJ, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease. Circulation 2004; 110: 2747-
71.
2. Kobayashi T, Inoue Y, Takeuchi K, Okada Y, Tamura K, Tomomasa T, et al. Prediction of intravenous immunoglobulin unresponsiveness in patients with Kawasaki disease. Circulation 2006;
113: 2606-12.
3. Council on Cardiovascular Disease in the Young, Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, American Heart Association. Diagnostic guidelines for Kawasaki
disease. Circulation 2001; 103: 335-6.
4. Yeung R. Pathogenesis and treatment of Kawasaki’s disease. Curr Opin Rheumatol. 2005; 17: 617-23.
5. Wu MH, Chen HC, Yeh SJ, Lin MT, Huang SC, Huang SK. Prevalence and the long-term coronary risks of patients with Kawasaki disease in a general population <40 years: A national
database study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: 566-70.
6. Tewelde H, Yoon J, Ittersum W, Worley S, Preminger T, Goldfarb J. The harada score in the US population of children with Kawasaki disease. Hospital Pediatrics 2014; 4;
233.
7. Newburger J, Sleeper L, McCrindle B, Minich LL, Gersony W, Vetter VL, et al. Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease. N Engl J Med.
2007; 356: 663-75.