KEGIATAN

: KAJIAN PENANGANAN KEKERINGAN KABUPATEN TRENGGALEK

TAHUN
: 2018



KUISIONER
DESA : KECAMATAN :

q Identitas Umum
Tipologi wilayah : Pegunungan/Dataran/Pantai *) coret yang tidak perlu
Petugas Pengisian Kuisioner : ..............................................

q Karakteristik Wilayah

1. Darimana masyarakat umumnya mendapatkan air bersih?

a. PDAM
b. Sumur bor/sumur gali
c. Mata air
d. Lainnya, sebutkan....................
2. Jika warga mendapatkan air dari mata air, bagaimana cara distribusinya?
a. Dialirkan dengan pipa menuju rumah warga
b. Dialirkan dengan pipa menuju tandon umum/Hidran Umum
c. Diangkut langsung oleh masyarakat
d. Lainnya, sebutkan....................
3. Jika ada mata air, berapakah jarak dari Kantor Desa?
a. < 1 km
b. 2-3 km
c. 3-4 km
d. > 5 km
4. Jika ada mata air, apakah sudah dimanfaatkan warga untuk mendapatkan air?
a. Ya
b. Tidak, karena............
.........................................................
5. Jika sumber air dari sumur bor/gali, berapa kedalaman yang diperlukan untuk
mendapatan air ?
a. < 10 meter
b. 11-15 meter
c. 15-20 meter
d. > 20 meter
6. Pernahkan wilayah desa mengalami kekeringan?
a. Ya
 b. Tidak
7. Jika pernah, berapa lama jangka waktu mengalami kekeringan dalam satu tahun?
a. < 1 bulan
b. 2-3 bulan
c. 4-5 bulan
d. > 6 bulan
8. Apakah dalam tiga tahun terakhir wilayah desa selalu mengalami kekeringan?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah wilayah desa saat mengalami kekeringan mendapatkan kiriman air dari PDAM?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika jawaban no 9 “Ya”, berapa kali PDAM melakukan pengiriman air selama mengalami
kekeringan dalam satu tahun?
a. 1 kali
b. 2-3 kali
c. 4-5 kali
d. > 6 kali
11. Apakah wilayah desa saat mengalami kekeringan mendapatkan kiriman air dari PDAM?
a. Ya
b. Tidak

q Harapan Warga/Pemerintah Desa

12. Apakah harapan warga/Pemerintah Desa terhadap Pemerintah Daerah terhadap

penanganan bencana kekeringan yang melanda wilayahnya?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

q Isian Ringkas
Karakteristik Jawaban
Curah hujan(mm/tahun)
Lama Kekeringan(bulan)
Jarak Sumber Air (km)
Potensi Air Tanah (ltr/detik)
Cakupan Layanan Air (%)






q Check List
Jawaban
Pertanyaan
Ya Tidak
Pernah Mengalami kekeringan
Mengalami kekeringan dalam tiga tahun terakhir
Mendapat bantuan air dari PDAM tiap tahun
Terdapat sumber mata air yang dimanfaatkan warga
Sudah ada program PAMSIMAS
Sudah ada jaringan perpipaan
Sudah ada penganganan kekeringan dari pemerintah daerah
Perpipaan mandiri (swadaya) masyarakat dari sumber mata air
Terdapat tandon umum/hidran umum
Terdapat sumur bor dalam (artesis) yang dibangun Pemerintah Daerah




- Terima kasih -