SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TAUFIEK HIDAYAT

NIP : 19901115 201004 1 001

Golongan Ruang : II/a

Jabatan : Tenaga Medis Pada Puskesmas Benawa

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Yalimo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk

melaksanakan tugas di Kabupaten Yalimo sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun

terhitung sejak adanya surat Keputusan Kepangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil tertanggal 01 April 2010.

Demikan Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
untuk menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari

ternyata terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

` Elelim, 15 Februari 2012

Yang Membuat Pernyataan,

TAUFIEK HADAYAT
NIP. 19901115 201004 1 001
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP/ PEKERJAAN

I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap : ERLIA CICI

2. NIP. / KARPEG : 19910507 201004 2 001

3. Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 07 Mei 1991

4. Jenis Kelamin : Wanita

5. Golongan Ruang : II/a

6. Jabatan : Tenaga Medis Pada Puskesmas Elelim

7. Pendidikan Tahun Lulus : a. SD Lulus Tahun 2003

: b. SMP Lulus Tahun 2006

: c. SPK Lulus Tahun 2009

8. Pendidikan Terakhir : SPK

9. Status Kepegawaian : CPNS (Calon Pegawai Negeri Sipil)

10. Alamat Sekarang : Kompleks Kesehatan Elelim

11. Anggota Partai Politik :-

12. Keterangan Tidak Terlibat : -

G 30 SPKI :-

II. DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

Uraian Perubahan/ Mulai & Gol./Ru Gaji Pokok (Rp:) Surat Keputusan/Bukti
NO Pangkat Sampai ang
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SK CPNS 01-04-2010 II/a 80%x Rp.1.320.300,- Bupati Yalimo SK.813.2.526 03 januari 2011
Rp=1.056.240,-

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak
benar maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku.

MENGETAHUI: Elelim, 15 Februari 2012

An. KEPALA DINAS KESEHATAN Yang Membuat,
KABUPATEN YALIMO
SEKRETARIS

NAHORT HELAKOMBO,SKM ERLIA CICI

NIP : 19691130 199403 1 008 NIP : 19910507 201004 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN YALIMO
PUSKESMAS ELELIM
SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: 445/010/PKM-EL/ 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.ARNIATI PANGALINAN

NIP : 19760208 200605 2 002

Pangkat/Gol. Ruang : Penata III/c

Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Rumah Sakit

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : YANTI RAMMA, A.Md.Kep

NIP : 19880710 201004 2 001

Golongan Ruang : II/c

Jabatan : Tenaga Medis Pada Puskesmas Elelim

Berdasarkan surat keputusan SK Bupati No: 813.2-512 Tanggal 01 April 2010. Terhitung mulai
27 Juni 2011 yang bersangkutan telah nyata aktif melaksanakan tugas sebagai tenaga medis pada
Puskesmas Elelim, sehingga yang bersangkutan layak diusulkan menjadi Pegawai Negeri Sipil
(PNS).

Demikian surat aktif melaksanakan tugas ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan
sebagaimana mestinya.

Elelim, 15 Februari 2012

A.n KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN YALIMO
KEPALA SEKSI PELAYANAN RUMAH SAKIT

drg.ARNIATI PANGALINAN
NIP . 19760208 200605 2 002
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN YALIMO JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN 01 JANUARI s/d 31 DESEMBER 2011

1 YANG DINILAI
a. Nama ERLIA CICI
b. NIP 19910507 201004 2 001
c. Golongan Ruang II/a
d. Jabatan/Pekerjaan Tenaga Medis
e. Unit Organisasi Puskesmas Elelim Kabupaten Yalimo
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. ARNIATI PANGALINAN
b. NIP 19760208 200605 2 002
c. Pangkat,Golongan Ruang Penata III/c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan Rumah Sakit
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Yalimo
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama ANTON NEKWEK,AMK
b. NIP 19680317 198902 1 002
c. Pangkat,Golongan Ruang Penata Tk. I III/d
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang YANKES
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Yalimo
4. PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 77 Baik
c. Tanggung Jawab 76 Baik
d. Ketaatan 76 Baik
e. Kejujuran 76 Baik
f. Kerjasama 76 Baik
g. Prakarsa 76 Baik
h. Kepemimpinan - -
i. JUMLAH 548 -
j. NILAI RATA-RATA 78,28 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………….…………………

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, ……………………………
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ……………………………

8. LAIN-LAIN
PEJABAT PENILAI BELUM DEFINITIF/MASIH LOWONG MAKA YANG MENJADI
PEJABAT PENILAI ADALAH KEPALA SEKSI PELAYANAN RUMAH SAKIT DAN
YANG MENJADI ATASAN PEJABAT PENILAI ADALAH KEPALA BIDANG
PELAYANAN KESEHATAN

9. DIBUAT TANGGAL, 03 JANUARI 2012

PEJABAT PENILAI

drg. ARNIATI PANGALINAN

NIP. 19760208 200605 2 002

10. DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ERLIA CICI
NIP. 19910507 201004 2 001 11. DITERIMA TANGGAL 09 JANUARI 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

ANTON NEKWEK,AMK
NIP. 19680317 198902 1 002

RAHASIA