Lampiran I

KUESIONER PENELITIAN :
Identifikasi Faktor Resiko Balita Penderita ISPA di
Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu Tahun 2015
_____________________________________________________________

Identitas
Nama Ortu : ………………………………………..
Usia : …………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………
Jumlah orang dalam rumah : ………………………………………….
Jumlah Anak : ……………………………………………..
Nama Balita :…………………………………… (L/P)
Usia Balita :…………………………………………….
Berat Badan :……………………………………………

Pilihlah jawaban yang paling sesuai.

PENDAHULUAN
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang ISPA ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anak Anda pernah menderita ISPA ?
a. Ya
b. Tidak
3. Berapa kali anak Anda menderita ISPA selama ini?
a. 0
b. 1-2
c. 3-4
d. Lebih dari 4 kali

1
RIWAYAT ALERGI
1) Apakah Anda sering bersin di pagi hari / mata sering berair di pagi hari?
a. Ya
b. Tidak
2) Apakah Anda memiliki alergi yang membuat badan merah-merah atau
gatal-gatal?
a. Ya
b. Tidak
3) Apakah Anda menderita asma (sesak nafas yang berbunyi)?
a. Ya
b. Tidak

PENGETAHUAN IBU
4) Menurut Anda apa yang dimaksud dengan penyakit ISPA?
a. Infeksi saluran pernafasan atas
b. Infeksi saluran pernafasan akut
c. Tidak tahu
5) Jenis ISPA dibagi berdasarkan?
a. Pneumonia dan bukan pneumoni
b. Saluran pernapasan atas dan saluran pernapasan bawah
c. ISPA ringan dan ISPA berat
d. Tidak tahu
6) Apa penyebab penyakit ISPA?
a. Asap rokok
b. Virus
c. Tidak tahu
7) Apakah gejala penyakit ISPA?
a. Batuk
b. Pilek
c. A dan B benar
d. Tidak tahu
8) Menurut Anda apakah yang dimaksud dengan perokok pasif?
a. orang yang tidak merokok
b. orang yang tidak merokok tapi menghisap asap rokok
c. tidak tahu
9) Apakah Anda tahu bahaya perokok pasif sama beresikonya dalam
kesehatan seperti orang yang merokok?
a. tahu
b. tidak tahu
10) Menurut Anda ISPA dapat menular lewat, kecuali?
a. Udara
b. Ludah
c. Air mengalir

2
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
11) Apakah Anda menutup mulut/hidung saat batuk/bersin?
a. Ya
b. Tidak
12) Apakah Anda memakai masker/penutup mulut saat batuk?
a. Ya
b. Tidak
13) Apakah Anda sering mencuci tangan setelah batuk/buang ingus?
a. Ya
b. Tidak
14) Apakah Anda sering mencuci tangan sebelum memegang anak Anda?
a. Ya
b. Tidak
15) Seberapa sering Anda mengganti sprei dan sarung bantal/guling Anda?
a. 1 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. 3 minggu sekali
d. 1 bulan sekali
e. Lebih dari 1 bulan sekali
16) Seberapa sering Anda membersihkan/menyapu rumah Anda?
a. 1-2 kali / hari
b. 1-2 kali / 3 hari
c. 1-2 kali / minggu
d. 1-2 kali / bulan
17) Apakah Anda memiliki binatang peliharan (kucing/anjing) di rumah /
sekitar rumah anda?
a. Ada, sebutkan __________________________________________
b. Tidak ada
18) Apabila keluarga Anda sakit batuk/pilek, kemana anda berobat?
a. Rumah Sakit d. Bidan
b. Puskesmas e. Beli obat sendiri
c. Dokter swasta/umum f. Tidak berobat
19) Apabila Anda batuk/pilek, dalam berapa hari Anda pergi berobat?
a. 1-2 hari d. 7-14 hari
b. 3-5 hari e. Diatas 14 hari
c. 5-7 hari f. Tidak berobat

3
 20) Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok berdekatan dengan
anak Anda (dalam satu ruangan)
a. Ya
b. Tidak
21) Apakah Balita ibu mengikuti imunisasi wajib secara lengkap ?
a. Ya
b. Tidak
22) Apakah Balita Anda bertambah berat badannya sesuai Kartu Menuju
Sehat (zona hijau) ?
a. Ya
b. Tidak
23) Apakah Balita Anda makan memiliki jadwal makan lebih dari 3 kali
perhari?
a. Ya
b. Tidak

TAMBAHAN
24) Mengapa Anda berobat ke Puskesmas ? __________________________
___________________________________________________________
25) Sebelum sakit ini, apakah Anda pernah berobat ke Puskesmas ini :
a. Ya , untuk penyakit/keluhan ____________________________
b. Tidak
26) Apakah Anda merasa sembuh setelah minum obat dari Puskesmas?
b. Ya
c. Tidak
27) Selain batuk pilek, keluhan apa lagi yang sering anda rasakan? Jawaban
bisa lebih dari 1.
o Tidak ada o Mual/muntah
o Demam o Mencret
o Nyeri menelan o Lain lain……………..
o Sakit kepala

Bengkulu, Maret 2015

Responden,

(……………………)