PProdi Ilmu Gizi FIK UNIDA Gontor tahun 2018

LAPORAN KASUS

BAGIAN 1. ASSESMEN

A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J No RM : RS. Dharmis

Umur : 51 tahun Ruang :-
Sex : Wanita Tgl Masuk : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tgl Kasus : -
Pendidikan : SMA Alamat : Bekasi
Agama : Islam Diagnosis medis : kanker serviks susp fistula rektovagina
dengan GEA

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Px merasa lemah yang semakin memberat sejak 3 hari SMRS, karena
telah melewati kemoterapi ke -19 kali, setelah menjalani radiasi px
mengeluarkan darah dari organ kemaluannya serta mengalami diare 7
kali sehari. Nafsu makan px kurang.
Kanker Serviks
Hipertensi
Tidak ada

3. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Data Sosioekonomi Penghasilan :

Jumlah anggota keluarga :
Suku :
Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : Jumlah jam tidur sehari :
Jenis olahraga : Frekuensi :
Alergi makanan Makanan . : penyebab
Jenis diet khusus : Alasan :
Yang Menganjurkan :

Masalah gastro Nyeri ulu hati (ya/tidak ), Mual (ya/tidak ), Muntah (ya/tidak),
intestinal Diare (ya/tidak), Konstipasi (ya/tidak ), Anoreksia (ya/tidak )
Perubahan pengecapan/penciuman (ya/tidak )
Penyakit kronik Jenis penyakit : Modifikasi diet :
Jenis dan lama pengobatan :
 PProdi Ilmu Gizi FIK UNIDA Gontor tahun 2018

Kesehatan mulut Sulit menelan (ya/tidak), Stomatitis (ya/tidak), Gigi lengkap (ya/tidak)
Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : -
Frekuensi dan ju
Perubahan berat Bertambah/berkurang : - lamanya : ,
badan disengaja /tidak
Mempersiapkan Fasilitas memasak :
makanan Fasilitas menyimpan makanan :
Riwayat / pola makanan pokok : Nasi 1 ¼ p sehari, lauk hewani : Telur rebus 1 p sehari,
makan lauk nabati : Tahu ½ p sehari, sayuran : -, Buah-
buahan : Buah pisang ½ p sehari, minuman : Susu dancow (2 sdm),
selingan : Biskuit 5 keping sehari

Kesimpulan :(diagnosis medis, sosek, aktifitas, gangguan gastrointestinal, pola makan dll)

Px menderita kanker serviks susp fistula rektovagina dengan GEA, Px merasa lemah yang semakin memberat sejak
3 hari SMRS, karena telah melewati kemoterapi ke -19 kali, setelah menjalani radiasi px mengeluarkan darah
dari organ kemaluannya serta mengalami diare 7 kali sehari. Nafsu makan px kurang. Pola makan
Nasi 1 ¼ p sehari, lauk hewani : Telur rebus 1 p sehari, lauk nabati : Tahu ½ p sehari, tidak mengkonsumsi
sayuran, Buah-buahan : Buah pisang ½ p sehari, minuman : Susu dancow (2 sdm),
selingan : Biskuit 5 keping sehari.

B. ANTROPOMETRI

TB/PB Rentang Lengan Tinggi lutut Berat Badan LLA

155 cm ………….. cm ……………cm 46 kg …………………cm

Kesimpulan

IMT = BB/(TB)2
= 46/(1,55)2
= 19,14
IMT : 19,14 Normal

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Awal Masuk RS Keterangan

Nilai Normal
Hb 12-15 g/dl Hb 8,4 g/dl rendah
Hematrokit 40-48 % Ht 27%, rendah
Na 135-147 mEg/L Na 113 mEq/L rendah
 PProdi Ilmu Gizi FIK UNIDA Gontor tahun 2018

Albumin 3,8-5,0 gr/dl 3,5 gr/dl rendah

Trombosit 150 – 400 ribu/ml 96000 mg/dl. tinggi

Kesimpulan :

Hb, Ht, Na, dan Albumin px rendah

Trombosit tinggi

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan Umum : Sadar

2. Vital Sign : - Tensi : 140/90 -> Hipertensi - Respirasi : 17x/mnt -> rendah

- Nadi : 70x/mnt -> normal - Suhu : 37,8°C -> normal

3. Kepala/ abdomen/extremitas :
Kesimpulan :
Px dalam keadaan sadar, hipertensi, respirasi rendah, nadi serta suhu px normal.

E. ASUPAN ZAT GIZI.

Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/rumah sakit *
Tanggal: ………………….……..
Diet RS: ……...............……………………

Implementasi Energi Protein (gr) Lemak KH (gr)

(Kcal) (gr)
Asupan oral 675 20 17,5 106
Asupan Enteral
Infus
Kebutuhan 2464 56,7 25,24 170,38
Keb AKG
% Asupan 27,3 % 35,27 % 69,33 % 62,2 %

Kesimpulan:
Asupan keseluruhan px (E,P,L,KH) kurang
F. .Terapi Medis
Jenis Obat/tindakan Fungsi Interaksi dengan zat gizi
Cefotamine/3x1 hari antibiotik
 PProdi Ilmu Gizi FIK UNIDA Gontor tahun 2018

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

Problem Gizi
1. Domain Intake :

2. Domain Clinical :

3. Domain Behavior :

Kesimpulan
 PProdi Ilmu Gizi FIK UNIDA Gontor tahun 2018

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. PLANNING

1. Terapi Diet

Bentuk makanan

Cara pemberian

2. Tujuan Diet:

3. Syarat / prinsip Diet:

4. Perhitungan Kebutuhanenergi dan zat gizi

 PProdi Ilmu Gizi FIK UNIDA Gontor tahun 2018

Pembahasan Preskripsi Diet :

5. Rencana monitoring dan evaluasi

Yang diukur Pengukuran Evaluasi/ target
Antropometri

Biokimia

Klinik

Asupan zat gizi

6. Rencana Konsultasi Gizi :

Masalah gizi :

Tujuan :

Konseling gizi :
 PProdi Ilmu Gizi FIK UNIDA Gontor tahun 2018
F. SIMPULAN DAN SARAN
 PProdi Ilmu Gizi FIK UNIDA Gontor tahun 2018
Menu Makanan

Waktu Menu Bahan URT E P L KH Zat gizi lain Zat gizi lain
Makanan yg yg
dievaluasi dievaluasi
Pagi
Selingan
pagi
Siang
Selingan
sore
Malam
Selingan
malam