STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

Nama : Puspita Dewi

Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 03-03-2018
No. RM : 170361

II. Anamnesa

KU : Os datang dengan keluhan sesak nafas

Telaah : Hal ini dirasakan kurang lebih 3 hari yang
lalu, disertai demam dan keluar cairan
berwarna bening dari vagina kurang lebih 1
hari yang lalu, dan hari ini cairan keluar jika
batuk saja, mual(+), muntah (+), mules (+),
pusing (+).
RPT : (-)
RPO : (-)
Riwayat kehamilan : G2P1A0
Riwayat haid : Haid pertama kali : 13 tahun
Siklus Haid : 30 hari
Durasi haid : 7 hari
Riwayat KB : Tidak menggunakan
III. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : TD : 200/110 mmHg
HR : 130 x/i
RR : 36 x/i
T : 38, 4 C0
Kepala : Normochepal
Mata : Sklera Ikterik (-/-)
Konjungtiva anemis (-/-)
Telinga : DBN
Hidung : DBN
Mulut : DBN
Leher : DBN
Dada : Normal dan gerakan simetris
Paru : RH (+/+), WH (-/-)
Jantung BJ I/II murni, gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Ginekologi

Abdomen
Inspeksi : Bekas operasi (+), buncit (+)
Palpasi : -nyeri tekan (-)
Auskultasi : bising usus (+)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hematologi
- Hemoglobin : 13,8 g/dl
- Eritrosit : 4,61 juta/uL
- Hematokrit : 39,6 %
- Lekosit : * 17.00 ribu/mm3
- Trombosit : 287,8 ribu/mm3
Index Eritrosit
- MCV : 85,9 fl
- MCH : 29,8 pg
- MCHC : 34,7 %
- RDW-CV : 12,4 %
- MPV : 6.5 fl
Hitung Jenis Lekosit
- Basofil : 0,95 %
- Neutrofil : *86,31 %
- Limfosit : *6,83 %
- Eosinofil : *0,20 %
- Monosit : 5,71 %

Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
-Ureum : 16.4 mg/dl
-Kreatinin : 0,76 mg/dl
Karbohidrat
-Glukosa AD Random : 86 mg/dl
Urin Lengkap

Makroskopis Urine
-Warna Urine : Kuning
-Kejernihan Urine : Agak keruh

Kimia Urine
-Glukosa Urine : Negatif
-Bilirubin Urine : Negatif
-Protein Urine :*3+/500 mg/dl
-Urobilinogen Urine : Negatif

Mikroskopis Urine
-Eritrosit : 0-1 plp
-Lekosit : 0-1 plp
-Sel epitel :*1-2 plp
-Cast : Negatif
-Kristal : Negatif
-Sel Ragi : Negatif
V. Diagnosis Banding
- Hipertensi Gestasional
- Preeklamsi
- Eklamsi

VI. Diagnosis
- Preeklampsi

VII. Penatalaksanaan
- Rencana SC
- O2 2 liter
- Infus RL 20 gtt/i
- Nifedipin 1 tab 3x sehari

VIII. Resume
Os datang ke RSUD Djoelham Binjai dengan
keluhan sesak nafas hal ini dirasakan kurang lebih 3 hari
yang lalu, disertai demam dan keluar cairan berwarna
bening dari vagina kurang lebih 1 hari yang lalu, dan hari
ini cairan keluar jika batuk saja, mual(+), muntah (+),
mules (+), pusing (+). Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 200/110 mmHg dan dan dari
hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan protein urine
+3/500 mg/dl.