Standar Prosedur Operasional

AKALASIA (K 22.0)

KSM :THT-KL
2015-
RSUP DR.M.DJAMIL NO DOKUMEN No Revisi Halaman
PADANG

STANDAR Tanggal Terbit/ DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

PROSEDUR Revisi
OPERASIONAL
KEDOKTERAN Dr. Irayanti, Sp.M, MARS
NIP.19620123 198901 2 001
 PENGERTIAN Akalasia adalah ketidakmampuan bagian distal esophagus untuk
relaksasi dan berkurangnya peristaltik esophagus karena diduga
terjadi inkoordinasi neuromuskuler.
 TUJUAN Sebagai pedoman dalam proses diagnosis dan terapi pada pasien
yang mengalami gangguan menelan yang berobat ke Poli THT-KL sub
bagian Bronko-esofagologi, RSUP dr.M.Djamil Padang
 KEBIJAKAN
 PROSEDUR Anamnesis
 Disfagia
 Regurgitasi
 Nyeri di daerah substernal
 Penurunan berat badan
Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan radiologik : memperlihatkan gelombang
peristaltik yang normal hanya terlihat pada daerah sepertiga
proksimal esofagus, tampak dilatasi pada daerah dua pertiga
distal esofagus dengan gambaran peristaltik yang abnormal
atau hilang sama sekali serta gambaran penyempitan di
bagian distal esofagus yang menyerupai ekor tikus.
 Pemeriksaan esofagoskopi : tampak pelebaran lumen
esofagus dengan bagian distal yang menyempit, terdapat
sisa-sisa makanan dan cairan di bagian proksimal dari daerah
penyempitan.
 Pemeriksaan manometrik : yang khas adalah tekanan
istirahat badan esofagus meningkat, tidak terdapat gerakan
peristaltik sepanjang esofagus sebagai reaksi proses menelan.
Tekanan sfingter esofagus bagian bawah normal atau
meninggi dan tidak terjadi relaksasi sfingter pada waktu
menelan
 Diagnosis
 Memenuhi kriteria anamnesis diatas
 Memenuhi kriteria pemeriksaan penunjang diatas
Diagnosis banding
 GERD
 Hiatus hernia
 Gangguan psikosomatik
Pemeriksaan penunjang
 Esofagogram, FEES, FEESST
Terapi
 Sifat terapi pada akalasia hanyalah paliatif, karena fungsi
peristaltik esofagus tidak dapat dipulihkan kembali.
 Diet tinggi kalori
 Medikamentosa
 Tindakan dilatasi
 Psikoterapi
 Operasi esofago-kardiomiotomi (operasi Heller)

Inform Consent : perlu ditulis

Lama Perawatan : 3-4 hari
 UNIT TERKAIT Radiologi
 DOKUMEN TERKAIT
 DAFTAR RUJUKAN  Adams G.L., Boies L.R, Higler P.A., Buku Ajar Penyakit THT. EGC.
Jakarta. Hal 455.
 Bailey BJ., Johnson JT. Esofageal Disorder, 755-70., 2006
 Ballantyne J.C, Grove John, Edwards C.H., Downton David. In a
Synopsis of otolaryngology.
 Bristal John wright & sons red. Page 353 – 369

Dibuat Oleh Ditinjau Oleh Disahkan Oleh

NAMA Dr. Fachzi Fitri
,Sp.THT-KL
JABATAN Ketua sub bagian Ketua Komite Medik Direktur Medik dan
Bronko-esofagologi keperawatan
TANDA TANGAN

No. Bagian/Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal

1 Seksi SPO, Kebijakan
dan Document Control
2 Quality Manager
Representatif
 Standar Prosedur Operasional
Benda Asing Esofagus
(T18.1)

KSM :THT-KL
RSUP DR.M.DJAMIL 2015-
PADANG NO DOKUMEN No Revisi Halaman

STANDAR Tanggal Terbit/ DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

PROSEDUR Revisi
OPERASIONAL
KEDOKTERAN Dr. Irayanti, Sp.M, MARS
NIP.19620123 198901 2 001
 PENGERTIAN Benda asing (BA) esophagus adalah semua benda, baik berupa bolus
makanan atau agen korosif yang tertelan dengan sengaja atau tidak
yang dapat menyebabkan perlukaan esophagus.
 TUJUAN Sebagai pedoman dalam proses diagnosis dan terapi pada pasien
yang mengalami tersangkut benda asing di esofagus yang berobat ke
Poli THT-Kl sub bagian Bronko-esofagologi, RSUP dr.M.Djamil Padang
 KEBIJAKAN
 PROSEDUR Anamnesis
 Sindroma penetrasi : gangguan menelan yang disertai dengan
nyeri faringesofageal, yang kadang-kadang disertai dengan
batuk, tersedak, muntah dan hematemesis.
 Afagia total yang disertai sialorhoe dapat terjadi bila terjadi
obstruksi total lumen esofagus yang biasanya disebabkan
oleh impaksi daging makanan
Pemeriksaan fisik
 faringolaringoskopi indirek (untuk melihat benda asing
hipofaring, retensi air liur, edema pada regio aritenoid)
 palpasi servikal (untuk mengetahui empisema subkutan,
kekenyalan regio jugular, nyeri pada waktu pergerakan laring
secara aktif dan pasif),
 auskultasi kardiopulmoner
 palpasi abdominal
 pengukuran suhu
 Pemeriksaan radiologi : Pemeriksaan radiologis jaringan lunak
regio servikal dan foto thorak, diperlukan untuk mengetahui
letak benda asing radioopak dan adanya empisema sekunder
 daerah servikal atau mediastinal yang disebabkan oleh
perforasi.
 Pemeriksaan endoskopi : Setiap kecurigaan adanya benda
asing esofagus memerlukan pemeriksaan esofagoskopi
biarpun pada pemeriksaan fisik dan radiologis negatif.
Diagnosis
 Memenuhi kriteria anamnesis diatas
 Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik diatas
Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan endoskopi dan radiologi
Terapi
 Ekstraksi endoskopi
 Rontgen satu hari setelah tindakan sesuai indikasi
 Pasien dipulangkan hari ke 2 setelah tindakan
 Jika terdapat laserasi dilakukan pemasangan NGT

Konsultasi :
Bagian bedah :
1. Bila benda asing tidak dapat diangkat secara endoskopik
tanpa menimbulkan komplikasi atau tidak dapat diangkat
secara komplit.
2. Adanya tanda perforasi esofagus, sehingga membutuhkan
penanganan bedah untuk penutupan perforasi dan drainase
3. Prosedur kegawatdaruratan bila terjadi hematemesis

Tindakan :
- Bila terjadi perforasi di daerah servikal dilakukan penutupan
lesi melalui esofagotomi servikal
- Bila terjadi perforasi di daerah toraks yang disertai efusi
pleura dilakukan torakotomi dengan pemasangan pipa
drainase pleura
- Bila ada proses inflamasi yang tidak memungkinkan
penutupan perforasi, sebaiknya dipertimbangkan tindakan
esofagektomi parsial, drainase dengan T-tube, rekonstruksi
sekunder atau drainase transesofageal dengan pemasangan
stent
Inform consent : perlu ditulis
Lama Perawatan : 2-3 hari
 UNIT TERKAIT Radiologi
 DOKUMEN TERKAIT
 DAFTAR RUJUKAN  Griffith Pearson.F, Joel D.C, Jean Deslauries,et.al : Trauma. Foreign
Bodies. Esophageal surgery, 2nd ed.577-615.2002
 Schiratzki H: Removal of Foreign Body in The Esophagus. Archives
 of Otolaryngology. Vol 102, Number 4. 238-240.1976
 Ellen M.Friedman : Caustic Ingestion and Foreign Bodies in the
Aerodigestive Tract. Byron I.Bailey.Head and Neck Surgery
Otolaryngology.2nd ed. Lippincot-Raven.1998
 Byron J Bailey,Karen H.Calhoun : Atlas of Head and Neck Surgery-
Otolaryngology.2nd edition.834-835. J P Lippincot, Philadelphia,
2001

Dibuat Oleh Ditinjau Oleh Disahkan Oleh

NAMA Dr. Fachzi Fitri,
Sp.THT-KL
JABATAN Ketua sub bagian Ketua Komite Medik Direktur Medik dan
Bronko-esofagologi keperawatan
TANDA TANGAN

No. Bagian/Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal

1 Seksi SPO, Kebijakan
dan Document Control
2 Quality Manager
Representatif
 Standar Prosedur Operasional
Esofagositis Korosif (K.20)

KSM :THT-KL
2015-
RSUP DR.M.DJAMIL NO DOKUMEN No Revisi Halaman
PADANG

STANDAR Tanggal Terbit/ DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

PROSEDUR Revisi
OPERASIONAL
KEDOKTERAN Dr. Irayanti, Sp.M, MARS
NIP.19620123 198901 2 001
 PENGERTIAN Esofagitis korosif adalah peradangan esofagus yang disebabkan oleh
luka bakar karena bahan kimia yang bersifat korosif misalnya asam
kuat, basa kuat/alkali
 TUJUAN Sebagai pedoman dalam proses diagnosis dan terapi pada pasien
yang mengalami tertelan bahan kimia yang berobat ke Poli THT-Kl
sub bagian Bronko-esofagologi, RSUP dr.M.Djamil Padang
 KEBIJAKAN
 PROSEDUR Anamnesis
 Banyak ludah menetes dan menolak makan atau minum, bila
terdapat luka bakar di bibir dan rongga mulut
 Demam dan nyeri substernal atau abdominal (tanda tanda
mediastinitis atau peritonitis) merupakan tanda kemungkinan
adanya perforasi.
 Rasa tersumbat, rasa tercekik dan bunyi berdesis, tanda
perforasi permukaan lumen esophagus yang sangat nyata
setelah 24 jam.
 Obstruksi saluran napas atas, karena luka bakar laring
ditandai dengan adanya serak dan stridor, supraglotic atau
glotic edem sehingga perlu dilakukan trakeostomi.
 Berdasarkan beratnya luka bakar yang ditemukan :
 Derajat 1 :Tanpa gejala, tidak nyeri telan
 Hasil pem endoskopi : Non ulcerasi, erytema dan edema
mukosa esofagus.
 Derajat 2 : Luka bakar pada rongga mulut atau sekitar rongga
mulut atau keduanya dan nyeri telan atau bahkan tidak bisa
menelan.
 Endoskopic : Erythema, exsudat dan ulcerasi sampai ke
muskularis
 Derajat 3 : Terdapat luka bakar yang berat ditandai dengan
 disfagia, nyeri retrosternal, nyeri abdominal, kadang dijumpai
tanda tanda adanya obstruksi jalan nafas.
 Endoskopic : tampak kehitaman pada jaringan transmural,
ulcerasi dalam sampai ke jaringan periesofageal dan lumen
mengalami obliterasi.
Pemeriksaan fisik
 auskultasi kardiopulmoner
 palpasi abdominal
 pengukuran suhu
Diagnosis
 Memenuhi kriteria anamnesis diatas
 Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik diatas
Pemeriksaan penunjang
 Laboratium darah rutin dan elektrolit
 X foto thorax posteroanterior dan lateral untuk mendeteksi adanya
mediastinitis atau aspirasi pneumonia
 Esofagoskopi : Kurang lebih 3 x 24 jam setelah kejadian atau bila
luka bakar di bibir, mulut dan faring sudah tenang, harus dilakukan
esofagoskopi dengan anestesi umum, untuk menentukan apakah
ada luka bakar di esofagus. Jika terdapat luka bakar, esofagoskopi
dihentikan, esofagoskopi tidak boleh diteruskan melalui daerah
luka bakar untuk menghindari terjadinya perforasi esofagus. Pada
esofagoskopi akan tampak mukosa yang hiperemis, edem dan
kadang kadang ditemukan ulkus.
 Esofagogram : Esofagogram tidak banyak menunjukkan kelainan
pada stadium akut Esofagogram perlu dilakukan setelah minggu ke
2 untuk melihat ada tidaknya striktur esofagus dan dapat diulang
setelah 6-8 minggu untuk evaluasi
Terapi
Tujuan : untuk mencegah pembentukan striktur.
- Perbaikan keadaan umum
- Menjaga keseimbangan elektrolit
- Menjaga jalan nafas
- Observasi
 Dalam 24 jam pertama setelah tertelan zat kaustik, pasien
harus diberi cairan parenteral dan diobservasi akan
kemungkinan mediastinitis, fistel trakeoesfagus, perforasi
lambung, peritonitis, pneoumonia dan edem laring.
 Jika terdapat gangguan keseimbangan elektrolit diberikan
infus aminofuscin 600 2 botol, glukosa 10% 2 botol, Nacl 0,9%
+ KCL 5 meq/liter 1 botol
 Untuk melindungi selaput lendir esofagus bila muntah dapat
diberikan susu atau putih telur. Jika zat korosif yang tertelan
diketahui jenisnya dan terjadi sebelum 6 jam, dapat dilakukan
 netralisasi (bila zat korosif basa kuat diberi susu atau air dan
bila asam kuat diberi antasida).
 Pengenceran zat kaustik yang sudah tertelan dengan cara
minum air atau susu ( neutral buffer ) Pemberian cairan tidak
boleh lebih dari 15ml/kgBB. Bilas lambung dan obat
perangsang muntah ( misal : Ipecac ) merupakan
kontraindikasi.
 Bila pada esofagoskopi terdapat luka bakar, harus di pasang
pipa nasogaster polietilen yang kecil untuk pemberian
makanan dan mempertahankan lumen esofagus.
 Pipa nasogaster tidak dikeluarkan sampai resiko
pembentukan striktur terlampaui (6 mg di esofagoskopi
ulang). Pipa makanan harus tetap terpasang pada pasien
dengan pembentukan striktur, untuk mencegah hilangnya
lumen secara total.
 Sukralfat diberikan secara oral dalam bentuk cairan bubur
dengan harapan penyembuhan ulkus esofageal tanpa disertai
pembentukan striktur
 Cairan antasid H2 Bloker dan omeprazol merupakan bentuk
terapi penting lain.
 Antibiotik spektrum luas diberikan secara peroral untuk
mendapatkan efek topikal pada daerah jaringan granulasi.
Dapat diberikan ampisilin 50 - 100 mg/kg perhari selama 2-3
minggu atau 5 hari bebas demam
 Pemberian kortikosteroid untuk mencegah terjadinya
pembentukan fibrosis yang berlebihan. Kortikosteroid
diberikan selama 3-6 minggu. Jika terbukti ada pembentukan
striktur, terapi kortikosteroid dihentikan.
 Luka bakar derajat 2 harus diberikan kortikosteroid
intravenus, prednison 2mg/kg perhari maksimal 60mg/hari,
diberikan terus menerus dengan dosis penuh 21 hari
kemudian ditappering.
 Analgetik dapat diberikan secara oral, intravenus,
intramuskuler atau per rectal sesuai berat badan dan umur
untuk mengurangi rasa nyeri. Morfin dapat diberikan jika
pasien sangat kesakitan
 Bahan iatrogenik seperti Beta aminopropionitril, asetilsistein
dan penisillinamin dapat mengurangi pembentukan striktur
esofagus.
 Luka bakar derajat 3 diperlukan perawatan intensif.
Dilakukan trakeeostomi apabila terjadi stridor dan kesulitan
bernafas.
 Laparotomi dilakukan apabila ditemukan tanda tanda
 peritonitis dan ruptur lambung.
 Esofagectomi atau gastrotomi dilakukan apabila terjadi
nekrosis berat dan mediastinitis
 Dilatasi dilakukan pada pasien dengan striktur esofagus

Konsultasi :
 Bedah digestif : jika ditemukan perforasi
 Psikiatri : pada penderita anak yang lebih tua atau penderita
dewasa

Komplikasi :
 Syok, koma , edema laring
 Pneumonia aspirasi
 Trakeoesofageal striktur
 Perforasi esophagus
 Perforasi gaster
 Mediastinitis
 Peritonitis
 sepsis

Komplikasi lambat :
 Hiatus hernia
 Refluk esophagitis
 Peptic strictur
 Kanker esofagus setelah 25 -69 tahun terkena trauma zat
korosif ( 1 – 4 %)

Inform consent : perlu ditulis

Lama Perawatan :
Jika pada esofagoskopi tidak ditemukan luka bakar, pasien dapat
dipulangkan. Biasanya dalam 2 atau 3 hari, segera setelah luka bakar
mulut dan faring cukup membaik untuk dapat minum peroral

 UNIT TERKAIT Radiologi

 DOKUMEN TERKAIT
 DAFTAR RUJUKAN  Griffith Pearson.F, Joel D.C, Jean Deslauries,et.al : Trauma. Foreign
Bodies. Esophageal surgery, 2nd ed.577-615.2002
 Schiratzki H: Removal of Foreign Body in The Esophagus. Archives
of Otolaryngology. Vol 102, Number 4. 238-240.1976
 Ellen M.Friedman : Caustic Ingestion and Foreign Bodies in the
Aerodigestive Tract. Byron I.Bailey.Head and Neck Surgery
Otolaryngology.2nd ed. Lippincot-Raven.1998
 Byron J Bailey,Karen H.Calhoun : Atlas of Head and Neck Surgery-
 Otolaryngology.2nd edition.834-835. J P Lippincot, Philadelphia,
2001

Dibuat Oleh Ditinjau Oleh Disahkan Oleh

NAMA Dr. Fachzi Fitri,
Sp.THT-Kl
JABATAN Ketua sub bagian Ketua Komite Medik Direktur Medik dan
Bronko-esofagologi keperawatan
TANDA TANGAN

No. Bagian/Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal

1 Seksi SPO, Kebijakan
dan Document Control
2 Quality Manager
Representatif
 Standar Prosedur Operasional
Fistula Trakeo-Esofagus (K.22.9)

KSM :THT-KL
2015-
RSUP DR.M.DJAMIL NO DOKUMEN No Revisi Halaman
PADANG

STANDAR Tanggal Terbit/ DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

PROSEDUR Revisi
OPERASIONAL
KEDOKTERAN Dr. Irayanti, Sp.M, MARS
NIP.19620123 198901 2 001
 PENGERTIAN Saluran yang menghubungkan dinding esofagus dan trakea yang
dapat disebabkan karena kelainan kongenital, ulkus atau trauma
 TUJUAN Sebagai pedoman dalam proses diagnosis dan terapi pada pasien
yang mengalami gangguan tersedak setelah minum yang berobat ke
Poli THT-Kl sub bagian Bronko-esofagologi, RSUP dr.M.Djamil Padang
 KEBIJAKAN
 PROSEDUR Anamnesis
 Batuk dan tersedak saat minum
 Riwayat enyakit congenital / didapat : infeksi, trauma
iatrogenic, keganasan, benda asing
Pemeriksaan fisik
 Vital sign
 Under weight/ malnutrisi
 Tes makan dan minum : batuk
 Auskultasi paru : rhonkhi/wheezing
Diagnosis
 Memenuhi kriteria anamnesis diatas
 Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik diatas
Pemeriksaan penunjang
 Esofagografi dengan kontras bismuth subkarbonat dalam
larutan air sebagai pengganti kontras barium atau lipiodol
yang iritatif terhadap trakeobronkial dan lambung
 Foto toraks
 Foto leher lateral
Terapi
 Trakeoskopi
 Esofagoskopi
Konsultasi :
 Bedah torak : jika ruptur besar
 Komplikasi Operasi
 Perdarahan : dihentikan dengan melakukan penekanan pada
bleeding point (dengan atau tanpa larutan vasokonstriktor).
 Ruptur kecil diatasi dengan pemasangan nasogastric tube
(terjadi penyembuhan spontan).
 Ruptur besar dilakukan repair (bedah toraks).

Inform Consent : perlu ditulis

Lama Perawatan : 7-10 hari
 UNIT TERKAIT Radiologi
 DOKUMEN TERKAIT
 DAFTAR RUJUKAN  Lore JM., Medina JE. Diagnostic Endoscopy. The Trachea and
Mediastinum. In: An Atlas Of Head And Neck Surgery. 4th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005; pp. 188, 1015.
 Jackson C, Jackson CL. Bronchi and Esophagus. In: Diseases of the
Nose, Throat and Ear. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1959;
pp. 728-38.
 Jackson C, Jackson CL. Bronchoesophagology. Philadelphia: W.B.
Saunders Company, 1950; pp. 264-67.

Dibuat Oleh Ditinjau Oleh Disahkan Oleh

NAMA Dr.Fachzi
Fitri,Sp.THT-KL
JABATAN Ketua sub bagian Ketua Komite Medik Direktur Medik dan
Bronko-esofagologi keperawatan
TANDA TANGAN

No. Bagian/Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal

1 Seksi SPO, Kebijakan
dan Document Control
2 Quality Manager
Representatif
 Standar Prosedur Operasional
GANGGUAN MOTORIK ESOFAGUS (K23.8)

KSM :THT-KL
2015-
RSUP DR.M.DJAMIL NO DOKUMEN No Revisi Halaman
PADANG

STANDAR Tanggal Terbit/ DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

PROSEDUR Revisi
OPERASIONAL
KEDOKTERAN Dr. Irayanti, Sp.M, MARS
NIP.19620123 198901 2 001
 PENGERTIAN Gangguan motorik esofagus biasanya berhubungan dengan fungsi
primer esofagus yaitu deglutasi, dan fungsi sekundernya yaitu
drainase. Drainase bersifat pasif, tapi sangat bergantung pada fungsi
aktif dari menelan. Dapat disebabkan oleh
 Gangguan bulbar seperti polioensefalitis inferior akut, bulbar
progresif kronik dapat menyebabkan lumpuhnya
labioglossofaringeal dan miastenia gravis
 Difteria dan botulium merupakan penyebab toksik yang
paling sering.
 Luka atau tumor yang berada dekat foramen jugulare dapat
menjadi penyebab
 TUJUAN Sebagai pedoman dalam proses diagnosis dan terapi pada pasien
yang mengalami kesulitan menelan yang berobat ke Poli THT-Kl sub
bagian Bronko-esofagologi, RSUP dr.M.Djamil Padang
 KEBIJAKAN
 PROSEDUR Anamnesis
 Ketidakmampuan untuk menelan
 Pada stadium lanjut dari paralisis pseudo-bulbar, gejala
umum seperti immobilitas dari wajah, ekspresi tolol, mulut
terbuka, mengiler, paralisa dari pipi, bibir, lidah, palatum dan
otot-otot mastikasi, disartria dengan atau tanpa afonia,
disfagia, keluarnya makanan melalui hidung sewaktu
mencoba menelan dan sesak
 Gejala pertama dari paralisa bulbar biasanya pada lidah,
bicara tidak jelas (disartria) dan bolus sulit untuk menelan
walaupun konstriktor belum terpengaruh.
Pemeriksaan fisik
 Laringoskopi langsung = kontraksi otot-otot konstriktor (-),
krikofaringeal crest (-)
 Diagnosis
 Memenuhi kriteria anamnesis diatas
 Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik diatas
Terapi
 Tergantung pada sebabnya
 Terapi sistemik atau
 Operasi
 Pencegahan dehidrasi dan kekurangan makanan
Inform Consent : perlu ditulis
Lama perawatan : 3-4 hari
 UNIT TERKAIT Radiologi
 DOKUMEN TERKAIT
 DAFTAR RUJUKAN  Adams G.L., Boies L.R, Higler P.A., Buku Ajar Penyakit THT. EGC.
Jakarta. Hal 455.
 Bailey BJ., Johnson JT. Esofageal Disorder, 755-70., 2006
 Ballantyne J.C, Grove John, Edwards C.H., Downton David. In a
Synopsis of otolaryngology.
 Bristal John wright & sons red. Page 353 – 369

Dibuat Oleh Ditinjau Oleh Disahkan Oleh

NAMA Dr. Fachzi Fitri,
Sp.THT-KL
JABATAN Ketua sub bagian Ketua Komite Medik Direktur Medik dan
Bronko-esofagologi keperawatan
TANDA TANGAN

No. Bagian/Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal

1 Seksi SPO, Kebijakan
dan Document Control
2 Quality Manager
Representatif
 Standar Prosedur Operasional
NEOPLASMA ESOFAGUS (Tumor jinak esofagus )
(C15)

KSM :THT-KL
RSUP DR.M.DJAMIL 2015-
PADANG NO DOKUMEN No Revisi Halaman

STANDAR Tanggal Terbit/ DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

PROSEDUR Revisi
OPERASIONAL
KEDOKTERAN Dr. Irayanti, Sp.M, MARS
NIP.19620123 198901 2 001
 PENGERTIAN Tumor Jinak di esofagus.
 TUJUAN Sebagai pedoman dalam proses diagnosis dan terapi pada pasien
yang mengalami gangguan menelan yang berobat ke Poli THT-Kl sub
bagian Bronko-esofagologi, RSUP dr.M.Djamil Padang
 KEBIJAKAN
 PROSEDUR Anamnesis
 Tumor esofagus tumbuh dengan perlahan, sehingga
kebanyakan penderita tidak merasakan keluhan pada tahap
dini, sampai tumor esofagus mencapai tahap lanjut .
 Gangguan menelan, perasaan tidak enak pada dada,
kontraksi peristaltik yang abnormal, nyeri yang menyerupai
cardiac pain, yang dapat berkurang dengan pemberian nitrat.
 ulserasi dan perdarahan yang disebabkan oleh tumor jinak
 jika tumor terletak di bawah spingter otot krikofaring keluhan
biasanya berupa ’spluttering’ setiap kali penderita menelan.
 Sangat jarang pasien mengeluhkan stridor inspiratoar dan
obstruksi nafas saluran atas.
 Disfagia berat dan berkelanjutan disertai dengan pneumonitis
biasanya disebabkan oleh spill over yang berulang dan
aspirasi.
 Kadang-kadang penderita mengeluhkan gangguan menelan
yang ringan dan intermiten, disertai dengan perasaan
tertekan retrosternal, hematemesis dan melena jarang
terjadi.
Pemeriksaan fisik
 Tidak ditemukan kelainan jika tumor berada di bawah
sfingter krikofaring
 Diagnosis
 Memenuhi kriteria anamnesis diatas
 Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik diatas
Pemeriksaan penunjang
 Esofagoskopi
 Radiografi : barium meal
 USG esofagus dalam mendiagnosis tumor submukosaseperti
leimioma, kista atau fibroma.
 CT -kontras dan angiografi radionuklear merupakan dua
teknik pemeriksaan noninvasif yang dapat digunakan untuk
membantu mendiagnosis hemangioma esofagus.
 CT-Scan Tumor-tumor yang terletak pada mediastinum
posterior baik yang belum atau sudah mengalami kalsifikasi
 Biopsi
Terapi
Contoh : pada Papilloma sel squamosa
dua indikasi eksisi untuk tumor tersebut yaitu
 Obstruksi esofagus
 Kesulitan menyingkirkan suatu keganasan.
 Pengangkatan tumor secara endoskopi dilakukan bila terjadi
lesi obstruktif

Konsultasi :
Bedah digestif :
Jika diduga merupakan suatu keganasan atau tidak dapat
mengangkat seluruh tumor, eksplorasi secara pembedahan dapat
dilakukan dengan lokal eksisi dan rekonstruksi esofagus pasca
operasi.
Inform Consent : perlu ditulis
Lama Perawatan : 7 hari
 UNIT TERKAIT Radiologi
 DOKUMEN TERKAIT
 DAFTAR RUJUKAN  Griffith Pearson.F, Joel D.C, Jean Deslauries,et.al : Trauma. Foreign
Bodies. Esophageal surgery, 2nd ed.577-615.2002
 Schiratzki H: Removal of Foreign Body in The Esophagus. Archives
of Otolaryngology. Vol 102, Number 4. 238-240.1976
 Ellen M.Friedman : Caustic Ingestion and Foreign Bodies in the
Aerodigestive Tract. Byron I.Bailey.Head and Neck Surgery
Otolaryngology.2nd ed. Lippincot-Raven.1998
 Byron J Bailey,Karen H.Calhoun : Atlas of Head and Neck Surgery-
Otolaryngology.2nd edition.834-835. J P Lippincot, Philadelphia,
2001

Dibuat Oleh Ditinjau Oleh Disahkan Oleh

NAMA Dr. Fachzi Fitri,
Sp.THT-KL
JABATAN Ketua sub bagian Ketua Komite Medik Direktur Medik dan
Bronko-esofagologi keperawatan
TANDA TANGAN

No. Bagian/Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal

1 Seksi SPO, Kebijakan
dan Document Control
2 Quality Manager
Representatif
 Standar Prosedur Operasional
PENYAKIT GASTROESOFAGEAL REFLUK (GERD)
(K 21)

KSM :THT-KL
RSUP DR.M.DJAMIL 2015-
PADANG NO DOKUMEN No Revisi Halaman

STANDAR Tanggal Terbit/ DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

PROSEDUR Revisi
OPERASIONAL
KEDOKTERAN Dr. Irayanti, Sp.M, MARS
NIP.19620123 198901 2 001
 PENGERTIAN GERD merupakan gejala penyakit yang kronis atau kerusakan
mukosa yang disebabkan oleh kelainan refluk isi gaster ke esofagus.
Walaupun, prevalensi dari GERD belum jelas dan gejala serta jumlah
orang yang menderita penyakit tersebut sulit untuk diketahui.
 TUJUAN Sebagai pedoman dalam proses diagnosis dan terapi pada pasien
yang mengalami nyeri ulu hati dan kesulitan menelan yang berobat
ke Poli THT-Kl sub bagian Bronko-esofagologi, RSUP dr.M.Djamil
Padang
 KEBIJAKAN
 PROSEDUR Anamnesis
 Nyeri dada (pirosis)
 Regurgitasi
 Disfagi
Diagnosis
 Memenuhi kriteria anamnesis diatas
Pemeriksaan penunjang
 Tes monitor pH ambulator selama 24 jam merupakan
diagnosis pasti dalam menegakkan GERD, diikuti dengan
jumlah refluk dan hubungannya dengan gejala.
 Tes barium merupakan diagnosis awal yang terbaik untuk
pasien dengan disfagi dan gejala refluk dan berguna dalam
mengidentifikasi kelainan anatomi, seperti hernia atau
striktur.
 Esofagoskopi berguna untuk mengevaluasi perlukaan mukosa
dan mengidentifikasi esofagitis atau Barrett esophagus
 Terapi
Modifikasi gaya hidup
 Tidur pada sisi kiri, mengganjal kepala dengan bantal, tidak
telat makan atau posisi hiperekstensi kurang dari 3 jam
setelah makan, makan sedikit-sedikit dan perlahan, tidak
banyak makan lemak, mengurangi penggunaan NSAD,
menggunakan alat yang menstimulasi air liur (seperti
permen, permen karet), mengurangi berat badan dan
mengurangi konsumsi alkohol, permen pedas, kopi dan
cokelat
Pengobatan farmakologi
 Antagonis reseptor histamin-2 (h2RA)
 Inhibitor pompa proton (PPI)
Tindakan operasi pada kasus tertentu.
 Radiofrekuensi ablasi sfingter bawah esofagus (prosedur
Stretta)
 Tehnik Endocinch

Inform Consent : perlu ditulis

 UNIT TERKAIT Radiologi
 DOKUMEN TERKAIT
 DAFTAR RUJUKAN  Adams G.L., Boies L.R, Higler P.A., Buku Ajar Penyakit THT. EGC.
Jakarta. Hal 455.
 Bailey BJ., Johnson JT. Esofageal Disorder, 755-70., 2006
 Ballantyne J.C, Grove John, Edwards C.H., Downton David. In a
Synopsis of otolaryngology.
 Bristal John wright & sons red. Page 353 – 369

Dibuat Oleh Ditinjau Oleh Disahkan Oleh

NAMA Dr. Fachzi Fitri,
Sp. THT-KL
JABATAN Ketua sub bagian Ketua Komite Medik Direktur Medik dan
Bronko-esofagologi keperawatan
TANDA TANGAN

No. Bagian/Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal

1 Seksi SPO, Kebijakan
dan Document Control
2 Quality Manager
Representatif
 Standar Prosedur Operasional
SPASME ESOFAGEAL DIFUS (K 22.4)

KSM :THT-KL
2015-
RSUP DR.M.DJAMIL NO DOKUMEN No Revisi Halaman
PADANG

STANDAR Tanggal Terbit/ DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

PROSEDUR Revisi
OPERASIONAL
KEDOKTERAN Dr. Irayanti, Sp.M, MARS
NIP.19620123 198901 2 001
 PENGERTIAN
 TUJUAN Sebagai pedoman dalam proses diagnosis dan terapi pada pasien
yang mengalami kesulitan menelan yang berobat ke Poli THT-Kl sub
bagian Bronko-esofagologi, RSUP dr.M.Djamil Padang
 KEBIJAKAN
 PROSEDUR Anamnesis
 Disfagia rekuren
 nyeri dada
 biasanya usia > 50 tahun.
 Gejala ini bersifat intermiten.
 Eksaserbasi dapat akibat stress emosional
Diagnosis
 Memenuhi kriteria anamnesis diatas
Pemeriksaan penunjang
 Pada tes barium tampak gambaran tipe “corkscrew”.
 Tindakan endoskopi : untuk mendiagnosis kontraksi otot
nonpropulsatif dan mendeteksi refluks esofagitis, dan
striktur.
 Pemeriksaan manometri esophagus
Terapi
Medikamentosa
o Nitrat jangka panjang
o Kalsium channel bloker atau
o Antikolinergik.
o Toksin batulinum
Tindakan operasi dengan Transtorasik miotomi, dilakukan pada
kasus berat, nyeri dada yang rekuren, disfagi yang menetap atau
divertikula pulsasi sekunder. Manometri intraoperatif sangat
berguna pada pasien ini
 Inform Consent : perlu ditulis
 UNIT TERKAIT Radiologi
 DOKUMEN TERKAIT
 DAFTAR RUJUKAN  Adams G.L., Boies L.R, Higler P.A., Buku Ajar Penyakit THT. EGC.
Jakarta. Hal 455.
 Bailey BJ., Johnson JT. Esofageal Disorder, 755-70., 2006
 Ballantyne J.C, Grove John, Edwards C.H., Downton David. In a
Synopsis of otolaryngology.
 Bristal John wright & sons red. Page 353 – 369

Dibuat Oleh Ditinjau Oleh Disahkan Oleh

NAMA Dr. Fachzi Fitri, Sp.
THT-KL
JABATAN Ketua sub bagian Ketua Komite Medik Direktur Medik dan
Bronko-esofagologi keperawatan
TANDA TANGAN

No. Bagian/Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal

1 Seksi SPO, Kebijakan
dan Document Control
2 Quality Manager
Representatif
 Standar Prosedur Operasional
TRAUMA ESOFAGUS (K 22.3)

KSM :THT-KL
2015-
RSUP DR.M.DJAMIL NO DOKUMEN No Revisi Halaman
PADANG

STANDAR Tanggal Terbit/ DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

PROSEDUR Revisi
OPERASIONAL
KEDOKTERAN Dr. Irayanti, Sp.M, MARS
NIP.19620123 198901 2 001
 PENGERTIAN Trauma kemis oleh karena bahan kimia (kaustik), sedangkan
Trauma fisik dapat disebabkan karena benda asing pada esofagus
seperti uang logam, potongan gigi palsu, jarum, tulang ikan dan
potongan daging (produk makanan).
 TUJUAN Sebagai pedoman dalam proses diagnosis dan terapi pada pasien
yang mengalami trauma di esofagus yang berobat ke Poli THT-Kl sub
bagian Bronko-esofagologi, RSUP dr.M.Djamil Padang
 KEBIJAKAN
 PROSEDUR Anamnesis
 Keluhan tergantung jenis, bentuk, ukuran benda asing dan
lokasi tersangkutnya benda asing. Gejala permulaan adalah
rasa tercekik (choking) di daerah leher, rasa tersumbat di
tenggorok (gagging), batuk disertai muntah yang terjadi pada
24 -36 jam pertama.
 Disfagia dan droolling (ngeces), demam, gangguan nafas dan
penurunan berat badan
 Obstruksi jalan nafas sampai distress respirasi sedang berat
bila benda asing berada diservikal esofagus dan di bagian
distal krikofaring ditandai dengan adanya stridor, dispneu,
stridor dan sianosis
 Odinofagi, hipersalivasi, regurgitasi dan muntah, kadang
kadang ludah berdarah.
 Pneumonia, bronkiektasis dan abses paru merupakan akibat
aspirasi rekuren karena obstruksi esofagus sekunder
 Rasa tidak enak didaerah substernal atau nyeri di punggung
bila benda asing tersangkut di esofagus bagian distal
 Nyeri di punggung menunjukkan adanya tanda perforasi atau
 mediastinitis
 Kekakuan lokal pada leher = bila benda asing terjepit akibat
edema yang timbul progresif
Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan kardiopulmoner : stridor, distres respirasi
sedang sampai berat, ronchi, mengi (wheezing), demam,
abses leher, atau tanda emfisema sub kutan.
 Pengukuran berat badan
 Pemeriksaan regio thoraks = tanda tanda obstrusi jalan nafas,
emfisema subkutan
 Pengukuran suhu tubuh
Diagnosis
 Memenuhi kriteria anamnesis diatas
 Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik diatas
Pemeriksaan penunjang
 X-Ray foto polos esofagus cervical dan thorakal
anteroposterior dan lateral. Foto diulang sesaat sebelum
dilaksanakan tindakan pengambilan benda asing. Untuk
mengetahui kemungkinan benda asing sudah pindah ke
bagian distal.
 X-Ray foto thorax : untuk melihat adanya tanda perforasi
esofagus dengan empisema servikalis, emfisema mediastinal,
pneumothorax, pyothorax, mediastinitis serta aspirasi
pneumonia.
 Esofagogram dilakukan apabila benda asing berupa daging
atau tulang ikan dengan foto polos tidak jelas. Hasil
esofagogram adanya benda asing akan memperlihatkan
filling defect persisten
 Xeroradiografi : tampak gambaran pengangkatan
(enhancement) pada daerah pinggir benda asing.
 CT Scan esofagus : dapat menunjukkan inflamasi jaringan
lunak dan abses
 MRI : dapat menunjukkan gambaran semua keadaan
patologik esofagus
Terapi
 Esofagoskopi dan ekstraksi benda asing dengan anestesi
umum
Penyulit
 Benda asing tajam yang tidak berhasil dikeluarkan dengan
bantuan esofagoskopi, maka dilakukan dengan pembedahan,
yaitu servikotomi, tarakotomi atau esofagotomi, tergantung
lokasi benda asing tersebut.
  Bila dicurigai adanya perforasi yang kecil segera dipasang
pipa nasogaster agar penderita tidak menelan, baik makanan
maupun ludah dan diberikan antibiotika berspektrum luas
selama 7 – 10 hari untuk mencegah timbulnya sepsis.
 Benda asing uang logam di esofagus bukan keadaan gawat
darurat, namun uang logam tersebut harus dikeluarkan
sesegera mungkin dengan persiapan tindakan esofagoskopi
yang optimal untuk mencegah komplikasi.
 Benda asing baterai bundar (disc/button batteray) di
esofagus merupakan benda yang harus segera dikeluarkan
karena resiko perforasi esofagus yang terjadi dengan cepat
dalam waktu kurang lebih 4 jam setelah tertelan akibat
nekrosis esofagus.

Konsultasi :
• bedah digestif

Komplikasi :
 Benda asing dapat menimbulkan laserasi mukosa,
perdarahan, perforasi lokal selulitis lokal, fistel
trakeoesofagus dan abses leher atau mediastinitis. Benda
asing bulat atau tumpul juga menimbulkan perforasi sebagai
akibat sekunder dari inflamasi kronik dan erosi. Jaringan
granulasi timbul apabila benda asing berada di esofagus
dalam waktu yang lama.
 Bila benda asing ireguler menyebabkan perforasi akut.
Didapatkan tanda pnemomediastinum, emfisema leher dan
pada auskultasi terdengar suara getaran di daerah precordial
atau interskapula. Perforasi langsung ke rongga pleura dan
pnemotoraks jarang terjadi, tetapi dapat timbul sebagai
komplikasi tindakan esofagoskopi.
 Tanda dan gejala perforasi esofagus servikal dan torakal oleh
karena benda asing atau alat antara lain emfisema subkutis
atau mediastinum, krepitasi kulit didaerah leher atau dada,
pembengkakan leher, demam dan menggigil, gelisah, nadi
dan pernafasan cepat, nyeri yang menjalar ke punggung,
retrosternal dan epigastium. Bila terjadi perforasi ke pleura
dapat timbul pnemotoraks atau piotoraks
Inform Consent : perlu ditulis
Lama Perawatan : 5-7 hari
 UNIT TERKAIT Radiologi
 DOKUMEN TERKAIT
 DAFTAR RUJUKAN  Griffith Pearson.F, Joel D.C, Jean Deslauries,et.al : Trauma. Foreign
 Bodies. Esophageal surgery, 2nd ed.577-615.2002
 Schiratzki H: Removal of Foreign Body in The Esophagus. Archives
of Otolaryngology. Vol 102, Number 4. 238-240.1976
 Ellen M.Friedman : Caustic Ingestion and Foreign Bodies in the
Aerodigestive Tract. Byron I.Bailey.Head and Neck Surgery
Otolaryngology.2nd ed. Lippincot-Raven.1998
 Byron J Bailey,Karen H.Calhoun : Atlas of Head and Neck Surgery-
Otolaryngology.2nd edition.834-835. J P Lippincot, Philadelphia,
2001

Dibuat Oleh Ditinjau Oleh Disahkan Oleh

NAMA Dr.Fachzi Fitri, Sp.
THT-KL
JABATAN Ketua sub bagian Ketua Komite Medik Direktur Medik dan
Bronko-esofagologi keperawatan
TANDA TANGAN

No. Bagian/Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal

1 Seksi SPO, Kebijakan
dan Document Control
2 Quality Manager
Representatif
 Standar Prosedur Operasional
VARISES ESOFAGUS (I 85)

KSM :THT-KL
2015-
RSUP DR.M.DJAMIL NO DOKUMEN No Revisi Halaman
PADANG

STANDAR Tanggal Terbit/ DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

PROSEDUR Revisi
OPERASIONAL
KEDOKTERAN Dr. Irayanti, Sp.M, MARS
NIP.19620123 198901 2 001
 PENGERTIAN Melebar dan berkelok-keloknya pembuluh darah balik esophagus
 TUJUAN Sebagai pedoman dalam proses diagnosis dan terapi pada pasien
yang mengalami muntah darah yang berobat ke Poli THT-Kl sub
bagian Bronko-esofagologi, RSUP dr.M.Djamil Padang
 KEBIJAKAN
 PROSEDUR Anamnesis
 Muntah darah dan buang air besar kehitaman.
 Bila terjadi dalam jangka lama dan dalam jumlah yang banyak
dapat menyebabkan kekurangan cairan tubuh dan dapat
menimbulkan syok hipovolemik.
Diagnosis
 Memenuhi kriteria anamnesis diatas
Pemeriksaan penunjang
 Foto kontras barium
 Esofagoskopi rigid
 Esofagoskopi serat optic
Terapi
1. Atasi dan pengendalian perdarahan
2. Perbaiki keadaan hemodinamik pasien
3. Pemasangan balon “Sangstaken Blakemore”
4. Bila gagal dilakukan ligasi varises endoskopi
5. Skleroterapi varises endoskopi.
6. Transjugular intrahepatic Portosystemic Stent Shunt (TIPSS)

Prognosis
Angka bertahan hidup dari perdarahan awal dengan tindakan TIPSS
kira2 50%
Inform Consent : perlu ditulis
Lama Perawatan : 5-7 hari
 UNIT TERKAIT Radiologi
 DOKUMEN TERKAIT
 DAFTAR RUJUKAN 1. Ballenger JJ. Disease of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck. 14TH
ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993, chapter 26, pp.424-34
2. Pedoman THT
3. Yang JY, Deutsch ES, Reilly JS. Bronchoesophagology. In: Snow Jr JB,
Ballenger JJ, editors. Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck.
16th ed. Philadelpia: Lea&Febiger;2003.p.1562-73.
4 Shockley WW, Rose AS. Esophageal Disorders. In: Bailey BJ,
Pillsbury HC, Newlands SD, Healy GB, Derkay CS, Friedman NR, editors.
Head and neck surgery – otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2001. p.662-5.
5. Sanyal AJ. Gastroesophageal Varices: Patophysiology and
Prevention of Bleeding. In: Bacon BR, DiBisceglie AM, editors. Liver Disease,
Diagnosis and Management. . Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000.
p.229-36.

Dibuat Oleh Ditinjau Oleh Disahkan Oleh

NAMA Dr. Fachzi Fitri,
Sp.THT-KL
JABATAN Ketua sub bagian Ketua Komite Medik Direktur Medik dan
Bronko-esofagologi keperawatan
TANDA TANGAN

No. Bagian/Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal

1 Seksi SPO, Kebijakan
dan Document Control
2 Quality Manager
Representatif
 Standar Prosedur Operasional
Benda Asing Trakea bronkial
(T.17.40)

KSM :THT-KL
RSUP DR.M.DJAMIL 2015-
PADANG NO DOKUMEN No Revisi Halaman

STANDAR Tanggal Terbit/ DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

PROSEDUR Revisi
OPERASIONAL
KEDOKTERAN Dr. Irayanti, Sp.M, MARS
NIP.19620123 198901 2 001
 PENGERTIAN Benda asing di dalam trakea atau bronkus yang pada keadaan
normal tidak terdapat didalam organ tersebut
 TUJUAN Sebagai pedoman dalam proses diagnosis dan terapi pada pasien
yang mengalami tersedak karena benda asing yang berobat ke Poli
THT-Kl sub bagian Bronko-esofagologi, RSUP dr.M.Djamil Padang
 KEBIJAKAN
 PROSEDUR Anamnesis
 Batuk tiba-tiba, rasa tercekik, rasa tersumbat, tertahannya
nafas, mendehem
Pemeriksaan fisik
TRAKEA
Gejala & tanda
- Batuk hilang timbul, Mengi asmatis (asthmatoid wheez),
terdengar hentakan di trakea (audible slap), teraba hentakan di
trakea (palpatory thud), dispnea, retraksi otot pernafasan, stridor
inspirasi, gelisah, sianosis
BRONKUS
Tanda & gejala
- Batuk tidak produktif, mengi (wheezing), perkusi: normal /
reduppada sisi ipsilateral
Auskultasi : vesikuler melemah/hipersonor sisi ipsilateral
Diagnosis
 Memenuhi kriteria anamnesis diatas
 Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik diatas
Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan endoskopi dan radiologi
 Terapi
 Ekstraksi endoskopi
 Rontgen ulang satu hari setelah tindakan
Inform Consent : perlu ditulis
Lama Perawatan : 2-3 hari
 UNIT TERKAIT Radiologi
 DOKUMEN TERKAIT
 DAFTAR RUJUKAN  Lore JM., Medina JE. Diagnostic Endoscopy. The Trachea and
Mediastinum. In: An Atlas Of Head And Neck Surgery. 4th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005; pp. 188, 1015.
 Jackson C, Jackson CL. Bronchi and Esophagus. In: Diseases of the
Nose, Throat and Ear. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1959;
pp. 728-38.
 Jackson C, Jackson CL. Bronchoesophagology. Philadelphia: W.B.
Saunders Company, 1950; pp. 264-67.

Dibuat Oleh Ditinjau Oleh Disahkan Oleh

NAMA Dr.Fachzi Fitri,
Sp.THT-KL
JABATAN Ketua sub bagian Ketua Komite Medik Direktur Medik dan
Bronko-esofagolgi keperawatan
TANDA TANGAN

No. Bagian/Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal

1 Seksi SPO, Kebijakan
dan Document Control
2 Quality Manager
Representatif