LEMBAR PENILAIAN (ASSESSMENT)

PROGRAM PENGAMPUAN URO-NEFROLOGI

Nama RS : RSUD Lubuk Basung

Strata Target : MADYA
Tanggal Penilaian : 30 Januari 2023

No Parameter Skori Hasil Uraian / Keterangan /

ng Kendala

1. Aspek Umum / Manajemen (70)

1.1 SK Tim Pengembangan (untuk RS

Pengampu dan RS yang Diampu) dan
Pengampuan (untuk RS Pengampu) Uro- Tidak ada
Nefrologi

SK Tim Pengembangan +5

SK Tim Pengampuan +5

1.2 Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Standar

Prosedur Operasional (SPO) (bisa dipilih >
1, total nilai menjumlahkan nilai jawaban
yang dipilih)

PPK Penyakit Ginjal Kronik (PGK) +2,5 +2,5

PPK Penyakit Ginjal Tahap Akhir +2,5

(PGTA) 0
PPK Batu Saluran Kemih +2,5
0
PPK Kanker Prostat +2,5

PPK CAKUT / Hidronefrosis pada +2,5 0

Anak
0
Panduan Pelayanan Transplantasi +2,5
Ginjal
0
SPO Pemeliharaan Unit Hemodialisis +2,5 0
(HD)

SPO HD +2,5
0
SPO Continuous Renal Replacement +2,5
Therapy (CRRT)
0
SPO Therapeutic Plasma Exchange +2,5
(TPE) 0
 SPO Pemasangan Akses HD +2,5
Temporer
0
SPO Pemasangan Akses HD +2,5
Semipermanen
0
SPO Pemasangan Akses HD +2,5
Permanen
0
SPO Pelepasan Akses HD Temporer +2,5

SPO Pelepasan HD Semipermanen +2,5

0
SPO Insersi Kateter Tenckhoff +2,5
0
SPO Pemeriksaan Cairan Endotoxin +2,5

SPO Peritoneal Equilibrium Test +2,5 0

SPO Adequacy Peritoneal Dialysis +2,5

0
(PD)

SPO Perawatan Exit Site PD +2,5

0
SPO Penggantian Transfer Set PD +2,5
0
SPO Edukasi PD +2,5

SPO Injeksi Obat Intraperitoneal +2,5 0

SPO Biopsi Ginjal +2,5 0

SPO Biopsi Prostat +2,5

0
SPO Extracorporeal Shockwave +2,5
Lithotripsy (ESWL)
0
SPO Percutaneous Nephrolithotomy +2,5
(PCNL)
0
SPO Voiding Cystourethrography +2,5
(VCUG) 0

0
0

1.3 Multidisciplinary Meeting

Terkait Transplantasi Ginjal +2,5 Tidak ada

Terkait Prostat dan Kanker Urologi +2,5

 Terkait CAKUT / Hidronefrosis pada +2,5
Anak

1.4 SK Tim Multidisiplin

PGK +2,5 Tidak ada

HD +2,5

PD +2,5

Transplantasi Ginjal +2,5

Tim Advokasi Transplantasi +2,5

Prostat dan Kanker Urologi +2,5

CAKUT / Hidronefrosis pada Anak +2,5

2. Layanan Penyakit Ginjal Kronik Terintegrasi (305)

Ketersediaan ruangan khusus nefrologi

2.1 (bisa dipilih > 1, total nilai menjumlahkan
nilai jawaban yang dipilih) Tidak ada

Poli Nefrologi Umum (yang +2,5

didedikasikan secara khusus pada
hari dan jam tertentu)

Poli Dialisis (yang didedikasikan +2,5

secara khusus pada hari dan jam
tertentu)

Poli CAPD (yang didedikasikan +2,5

secara khusus pada hari dan jam
tertentu)

Ruang yang dapat digunakan untuk +2,5

edukasi TPG (CAPD, Transplantasi,
Hemodialisis)

Ruang OK yang dapat digunakan +2,5

untuk Insersi Kateter Tenckhoff

Ruang Pemberian Imunosupresan +5

Rawat Jalan

Ruang Tindakan (yang dapat +5

digunakan untuk kegiatan yang
berhubungan dengan CAPD)

Ruang Tindakan untuk tindakan +5

Nefrologi (Biopsi Ginjal, USG dan
 pemasangan akses)

2.2 Jumlah pasien hipertensi per tahun Rawat Inap : 63

Rawat Jalan : 1.874
< 50 0 Total 1.937 tahun 2022

50 - 200 2,5

200 - 300 5

301 - 400 7,5

401 - 500 10

> 500 15

15

2.3 Jumlah pasien diabetes melitus per tahun Rawat Inap : 289
Rawat Jalan : 2.869
< 50 0 Total 3.158 tahun 2022

50 - 200 2,5

200 - 300 5

301 - 400 7,5

401 - 500 10

> 500 15

15

2.4 Ketersediaan pemeriksaan

laboratorium/diagnosis lain (bisa dipilih > 1,
total nilai menjumlahkan nilai jawaban yang
dipilih)

Pemeriksaan urinalisis +2,5 +2,5

Pemeriksaan eGFR +2,5

Pemeriksaan Albumin to Creatinine +2,5

Ratio (ACR) atau Protein to Creatinine
+2,5
Ratio (PCR)

Pemeriksaan panel imunologi (ANA, +5

komplemen, Anti ds-DNA, ASTO)

Pemeriksaan panel hepatitis +5

 Pemeriksaan panel vasculitis +5

Pemrosesan jaringan dan pulasan +5

mikroskop cahaya

Pemrosesan jaringan dan pulasan +5

imunofluoresensi

Pemrosesan jaringan untuk mikroskop +5

elektron

2.5 Proporsi pemeriksaan urinalisis pada

pasien hipertensi, pasien DM dan pasien
berisiko lain

Tidak ada data 0 0

< 25% 2,5

25 - 50% 5

50 - 75% 7,5

>75% 10

2.6 Proporsi pemeriksaan ACR pada pasien

hipertensi, pasien DM dan pasien berisiko
lain

Tidak ada data 0 0

< 25% 2,5

25 - 50% 5

50 - 75% 7,5

>75% 10

2.7 Proporsi pemeriksaan eGFR pada pasien

hipertensi, pasien DM dan pasien berisiko
lain

Tidak ada data 0 0

< 25% 2,5

25 - 50% 5
 50 - 75% 7,5

>75% 10

2.8 Jumlah kasus PGK stadium 3 - 5 (non Rawat Inap : 33

dialisis) per tahun Rawat Jalan : 33
Total 66 tahun 2022
Tidak ada data atau < 50 0

50 - 100 2,5 2,5

101 - 150 5

151 - 200 7,5

> 200 10

2.9 Jumlah tindakan biopsi ginjal per tahun

0
Tidak ada data 0

< 10 2,5

10 - 50 5

50 - 100 7,5

> 100 10

2.10 Jumlah pasien glomerulonefritis atau Rawat Inap : 2

sindroma nefrotik per tahun Rawat Jalan : 47
Total 49 tahun 2022
Tidak ada data 0

< 10 2,5

10 - 50 5

50 - 100 7,5 5

> 100 10

2.11 Ketersediaan alat invasif minimal untuk Ketersediaan ruang timbal di

batu saluran kemih OK yang digunakan untuk
 (bisa dipilih > 1, total nilai menjumlahkan 0 operasi urologi:
nilai jawaban yang dipilih)

URS rigid +2,5

Standard PCNL +2,5

Mini PCNL +2,5

Set lower urinary tract untuk pediatrik +2,5 Ketersediaan ruang timbal di
ruangan yang digunakan /
URS flexible untuk RIRS +2,5 diproyeksikan untuk ESWL:

Teknologi laser untuk batu saluran +2,5

kemih atau jaringan lainnya

ESWL +2,5

C-arm yang dapat digunakan untuk +2,5

operasi urologi

Lithotriptor / pemecah batu +5

2.12 Jumlah operasi batu ginjal yang dilakukan

secara invasif minimal (PCNL atau RIRS)
dibandingkan dengan operasi terbuka
(PCNL + RIRS / total operasi batu ginjal *
100%)

Hanya melakukan operasi terbuka 0 0

< 25% 2,5

25-50% 5

50-75% 7,5

> 75% 10

2.13 Jumlah kasus batu ginjal yang dikerjakan

secara PCNL

Tidak ada 0 0

< 20 kasus dalam 1 tahun 2,5

20 - 50 kasus dalam 1 tahun 5

50 - 100 kasus dalam 1 tahun 7,5

> 100 kasus dalam 1 tahun 10

2.14 Jumlah kasus batu saluran kemih yang
dikerjakan secara ESWL

Tidak ada 0 0

< 10 kasus dalam 1 bulan 2,5

10 - 20 kasus dalam 1 bulan 5

20 - 50 kasus dalam 1 bulan 7,5

> 50 kasus dalam 1 bulan 10

3. Layanan Terapi Pengganti Ginjal Terintegrasi (180)

3.1 HD Dewasa

Tidak ada 0
0
Ada, Reuse 2,5

Ada, Single Use 5

3.2 Ketersediaan HDF, HF atau CRRT Tidak ada

(bisa dipilih > 1, total nilai menjumlahkan
nilai jawaban yang dipilih)

Tersedia HDF dan/atau HF +2,5

Tersedia CRRT +2,5

3.3 Layanan PD Dewasa (Perawatan dan

pemeliharaan rutin CAPD)

Tidak ada 0 0

Ada, CAPD 5

Ada, CAPD dan APD 10

3.4 Pemasangan Akses HD

Harus dirujuk 0
0
Temporer 5
 Semi Permanen 7,5

Permanen (AVF) 10

3.5 Pemasangan akses PD

Harus dirujuk 0
0
Dapat dikerjakan di RS 10

3.6 Pemeriksaan diagnostik terkait PGTA dan

TPG (bisa dipilih > 1, total nilai
menjumlahkan nilai jawaban yang dipilih)

Hematologi Lengkap +2,5 2,5

Kimia klinik (elektrolit, kalsium, fosfat) +2,5

dan AGD 2,5
Pemeriksaan Imunologi transplantasi +2,5
dengan CDC

Protokol biopsi ginjal alograf +2,5

Vitamin D3, PTH dan ALP +5

Pemeriksaan Imunologi transplantasi +5

dengan Flowcytometry

Pemeriksaan Imunologi transplantasi +5

dengan DSA

Pemeriksaan Imunologi transplantasi +5

dengan HLA typing

Pemeriksaan imunologi Infeksi (CMV, +5

Toxoplasma, Herpes simplex)

Pemeriksaan Kadar Obat (Tacrolimus +5

dan Cyclosporin)

3.7 Proporsi jumlah pasien HD (Jumlah pasien

HD:Jumlah pasien PGTA secara
keseluruhan)

> 95% atau tidak ada data 2,5

 76 - 95% 5 2,5

50 - 75% 7,5

< 50% 10

3.8 Proporsi jumlah pasien PD (Jumlah pasien

PD:Jumlah pasien PGTA secara
keseluruhan)

< 5% atau tidak ada data 2,5 0

5 - 25% 5

26 - 50% 7,5

> 50% 10

3.9 Proporsi Komplikasi Infeksi pasien PD

> 0.4 per person years atau tidak ada 0

data 0

< 0.4 per person years 5

3.10 Proporsi Infeksi Peritonitis PD dengan

kultur negatif

> 15% atau tidak ada data 0 0

< 15% 5

3.11 Proporsi Komplikasi Mekanik PD

> 20% atau tidak ada data 0

0
10 - 20 2,5

< 10% 5

3.12 Proporsi jumlah pasien TG (Jumlah pasien

TG:Jumlah pasien PGTA secara
keseluruhan)
0
< 1% atau tidak ada 2,5

2 - 5% 5

6 - 10% 7,5

> 10% 10
3.13 Hemodialisis Anak (bisa dipilih > 1, total Tidak ada
nilai menjumlahkan nilai jawaban yang
dipilih)

Adanya ruang khusus HD anak +2,5

Ada ruang khusus tindakan nefrologi +2,5

anak

Adanya ruang khusus CAPD anak +5

3.14 Transplantasi ginjal

Tidak pernah dilakukan 0

0
Sudah pernah dilakukan sebelum 5
pandemi COVID-19, namun saat ini
masih terhenti

Sudah mengerjakan transplantasi 10

ginjal sejak Januari 2022

3.15 Frekuensi transplantasi ginjal

Tidak pernah dilakukan 0

0
< 1x/bulan atau < 10x/tahun 2,5

1-2x /bulan atau 10-20x/tahun 5

2-4x/bulan atau 20-50x/tahun 7,5

> 4x/bulan atau > 50x/tahun 10

3.16 Transplantasi yang dapat dilakukan

0
Tidak dapat dilakukan transplantasi 0

Transplantasi dengan donor ginjal kiri 5

dan arteri tunggal

Transplantasi dengan donor arteri 10

jamak (multiple artery) atau ginjal
kanan

3.17 Teknik pengambilan ginjal donor

Tidak dilakukan 0
0
Teknik operasi terbuka 2,5

Teknik laparoskopi 5
3.18 Layanan Transplantasi Risiko Tinggi
(transplan ke-2, unrelated)

Tidak 0 0

Ada 10

4. Layanan Congenital Anomalies of Kidney and Urinary Tract (CAKUT) (40)

4.1 Skrining CAKUT (bisa dipilih > 1, total nilai Tidak ada
menjumlahkan nilai jawaban yang dipilih)

Sudah memiliki SPO terkait +5

screening CAKUT pada pemeriksaan
antenatal trimester 3

Sudah memiliki SPO terkait +5

screening CAKUT pada bayi/anak
yang berisiko (contoh: anak dengan
ISK berulang)

4.2 Layanan pemeriksaan diagnostik CAKUT Tidak ada

(bisa dipilih > 1, total nilai menjumlahkan
nilai jawaban yang dipilih)

Voiding cystourethrography +2,5

Renal scintigraphy statik (DMSA) +2,5

Renal scintigraphy dinamik (DTPA +2,5

atau MAG3)

Urodinamik +2,5

USG saluran kemih anak +5

4.3 Layanan Operasi rekonstruksi CAKUT

TIdak dapat dilakukan operasi 0

0

Dapat dilakukan secara operasi 5

terbuka

Dapat dilakukan secara invasif 10

minimal (laparoskopi)
 5. Layanan Prostat dan Kanker Urologi (80)

5.1 Pemeriksaan PSA Tidak ada

Tidak tersedia 2,5

2,5
Tersedia 5

5.2 Diagnosis kasus kanker prostat Tidak ada

Tidak pernah melalui biopsi prostat 2,5

<25% kasus kanker prostat 5

didiagnosis melalui biopsi prostat

25 – 50% kasus kanker prostat 7,5

didiagnosis melalui biopsi prostat

>50% kasus kanker prostat 10

didiagnosis melalui biopsi prostat

5.3 Teknik biopsi prostat

Tidak pernah melakukan biopsi 0

prostat
0
Melakukan biopsi prostat tanpa 2,5
guiding transrectal ultrasound

Melakukan biopsi prostat dengan 5

guiding transrectal ultrasound

5.4 Operasi pembesaran prostat jinak atau Tidak ada

operasi tumor kandung kemih

Tidak dapat dilakukan secara invasif 0

minimal

Dapat dilakukan secara invasif 10

minimal (contoh: TURP dan TURBT)

5.5 Pemeriksaan patologi anatomi

Tidak dapat dilakukan 0

 Dapat dilakukan dengan mengirim 5
sampel ke luar rumah sakit 0

Dapat dilakukan di dalam rumah sakit 10

5.6 Operasi terbuka urologi onkologi yang Tidak ada

dapat dikerjakan (bisa dipilih > 1, total nilai
menjumlahkan nilai jawaban yang dipilih)

Nefrektomi radikal tumor ginjal T1 - T2 +2,5

Nefrektomi radikal tumor ginjal T3 - T4 +2,5

Sistektomi radikal +2,5

Prostatektomi radikal +2,5

5.7 Layanan laparoskopi urologi

Belum ada 0
0
Ada, untuk tindakan-tindakan basic 2,5
laparoscopy (batu ureter, kista ginjal,
insersi kateter Tenckhoff)

Ada, untuk tindakan-tindakan 5

advanced laparoscopy (nefrektomi,
nefrektomi radikal, reimplantasi ureter,
sistektomi radikal)

5.8 Jumlah kasus urologi yang dikerjakan

secara laparoskopi (tidak terbatas hanya
kasus urologi onkologi)

Tidak ada 0 0

< 20 kasus dalam 1 tahun 2,5

20 - 50 kasus dalam 1 tahun 5

50 - 100 kasus dalam 1 tahun 7,5

> 100 kasus dalam 1 tahun 10

5.9 Pelayanan kemoterapi intravesika

Tidak tersedia 0
0
Tersedia 5

5.10 Pelayanan radioterapi

 Tidak tersedia 0

Tersedia 10 0

5.11 Pelayanan kemoterapi sistemik

0
Tidak tersedia 0

Tersedia 10

5.12 Androgen Deprivation Therapy (ADT)

Tidak pernah diberikan 0

0
Surgical ADT 2,5

Medical ADT 5

6. Sumber Daya Manusia (140)

6.1 Spesialis Penyakit Dalam Fellowship

Dialisis - Purnawaktu

Tidak ada 0 0

1 2,5

2 5

>2 7,5

6.2 Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal

HIpertensi - Purnawaktu

Tidak ada 0 0

1 2,5

2 5

>2 7,5

6.3 Dokter Umum Pelatihan Dialisis -

Purnawaktu

Tidak ada 0 0

1 2,5

1-2 5

>2 7,5
6.4 Rasio Perawat Dialisis dan Pasien dalam 1 Tidak ada
shift

>1:6 2,5

1:5 5

1: 4 7,5

1:3 10

6.5 Jumlah Spesialis Anak - Purnawaktu

Tidak ada 0

1-3 2,5
2,5
>3 5

6.6 Jumlah Spesialis Anak Subspesialis

Nefrologi - Purnawaktu

Tidak ada 0 0

1-2 2,5

>2 5

6.7 Jumlah Spesialis Urologi (SpU) -

Purnawaktu

Tidak ada 0 0

1 2,5

2 5

3 7,5

>3 10

6.8 Ketersediaan Konsultan / Fellowship dalam Tidak ada

bidang Urologi (bisa dipilih > 1, total nilai
menjumlahkan nilai jawaban yang dipilih)

Urologi Transplantasi minimal 1 +10

Urologi Pediatrik minimal 1 +10

Urologi Onkologi minimal 1 +10

6.9 Ketersediaan SDM lain terkait layanan Uro-

 Nefrologi (bisa dipilih > 1, total nilai
menjumlahkan nilai jawaban yang dipilih)

Spesialis Patologi Anatomi (SpPA) - +5 5

Purnawaktu

Spesialis Radiologi (SpRad) - +5 5

Purnawaktu

Spesialis Patologi Klinik (SpPK) - +5

5
Purnawaktu

ATLM +5
5
Spesialis Gizi Klinik (SpGK) +5

6.10 Ketersediaan SDM lain terkait layanan

Terapi Pengganti Ginjal (bisa dipilih > 1,
total nilai menjumlahkan nilai jawaban yang
dipilih)

Spesialis Kesehatan Jiwa (SpKJ) +2,5 2,5

minimal 1

Spesialis Forensik (SpF) minimal 1 +2,5

Spesialis Anestesi (SpAn) untuk +5

transplantasi

Spesialis Bedah Konsultan Bedah +5

Vaskular (SpB(K)BV) - Purnawaktu

Spesialis Bedah Toraks dan +5

Kardiovaskular - Purnawaktu

6.11 Ketersediaan SDM lain terkait layanan Tidak ada

prostat dan keganasan Urologi (bisa dipilih
> 1, total nilai menjumlahkan nilai jawaban
yang dipilih)

Spesialis Penyakit Dalam Konsultan +5

Hematologi Onkologi (SpPD-KHOM)
minimal 1

Spesialis Anak Konsultan Hematologi +5

Onkologi minimal 1

Spesialis Onkologi Radiasi +5

(SpOnkRad) minimal 1

6.12 Ketersediaan SDM lain terkait CAKUT (bisa PGDS

dipilih > 1, total nilai menjumlahkan nilai
jawaban yang dipilih)

Spesialis Obstetri dan Ginekologi +2,5

 (SpOG) +2,5

SpA(K) Perinatologi +2,5

SpOG(K) Fetomaternal +5

7. Sarana, Prasarana, Alat Kesehatan dan Obat-Obatan (50)

Layanan Bank Darah Rumah Sakit

7.1
Tidak tersedia 0

Tersedia 5
5

7.2 Ruang Pemberian Kemoterapi / Obat 55555

Khusus

Tidak Tersedia 0 0

Tersedia 5

7.3 USG yang dapat digunakan di ruang Tidak ada

operasi (bisa dipilih > 1, total nilai
menjumlahkan nilai jawaban yang dipilih)

USG dengan doppler +2,5

Probe linear +2,5

Probe curve +2,5

Probe transrectal +2,5

7.4 CT-scan dan BNO IVP Slice CT scan: 16 slice

Tidak dapat dilakukan 0

Hanya dapat melakukan BNO-IVP 2,5

Hanya dapat melakukan CT-scan 5

tanpa kontras

Dapat dilakukan CT-scan dengan 7,5

kontras
7,5
Dapat dilakukan CT-angiography 10
7.5 MRI

Tidak tersedia 0
0
Tersedia 1,5 T 2,5

Tersedia 3 T 5

7.6 Ruang perawatan isolasi dengan tekanan

negatif

Tidak tersedia 0

Tersedia 5 5

7.7 Ruang perawatan ICU khusus untuk

pasien transplantasi

Tidak tersedia 0 0

Tersedia 5

7.8 Ketersediaan alat diagnostik non invasif Tidak ada

(bisa dipilih > 1, total nilai menjumlahkan
nilai jawaban yang dipilih)

USG doppler dengan probe convex +2,5

Biopsy gun disposable +2,5