Oleh :
Ayuk Widiastutik
NIM 2130015
2021/2022
LEMBAR PENGESAHAN
Oleh
Ayuk Widiastutik
Mengetahui
Pembimbing Klinik
Pembimbing Institusi
A. DATA UMUM
Nama Mhs : Ayuk Widiastutik Nama Pasien : TN. M
Tgl Pengkajian : 01-06-2022 Umur Pasien : 56 Th
Jam : 15.00 Jenis Kelamin : Laki- laki
Tgl MRS : 01-06-2022 No Rekam Medik : 55 XX
Ruangan : ICCU Diagnosa Medis : CHF + ikterik
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama sesak nafas
Riwayat pasien mengatakan sesak nafas sejak semalam dan memberat pada hari ini nafas
kejadian/penyakit tersengal-sengal, BAK seperti teh 4 hari yang lalu, mata kuning tidak tahu sejak kapan,
sekarang mual(+), muntah (-), BAB sulit
terakhir kemarin warna kuning pucat, nyeri perut sejak 2hari ini,
Riwayat penyakit dahulu DM(-), HT(-), Jantung bengkak dan penyumbatan jantung 3 th yang lalu kontrol ke RS
Bhayangkara, fungsi jantung 20% rencana pasang ring pasien menolak,
3hari yang lalu pasien MRS di RS Bhayangkara dengan keluhan sesak nafas
Riwayat Allergi
Tidak ada alergi baik makanan maupun obat-obatan
GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15
Nafas spontan, sesak (+), RR 28x/mnt, SPO2 96%, dengan O2 nasal 4lpm,
AIRWAY &
ronchi-/-, whezing-/-
BREATHING
SIRKULASI Perfusi hangat(+), terpasang infus NaCl 3% 1000cc/24 jam cabang vascon
150nngr pada tangan kanan tangan kiri terpasang dobutamin 5micro/jam cabang
lasix pump 3mg/jam suhu 36,3 Nadi: 97x/mnt TD: 84/56
NEUROLOGI
composmetis GCS 4-5-6/15
URINARY BAK Via folley cath no 16 (hari 1) urine/6jam: 600 balance: exc 250cc
warna kuning pekat
GASTROINTESTINAL
Mual(-), muntah (-), makan bertahap habis ½ porsi, abdomen teraba keras (+),
BONE & INTEGUMEN Extermitas kedua kaki bengkak(+), kulit terlihat kuning (+), ADL dibantu
sebagian
Sri Anik,SH., S.Kep., Ns., M.Kes Agoes Arifianto, Amd. Kep Ayuk Widiastutik
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
Rabu/01/06 2022 HBSAg Negatif (negatif)
Triponin kuantitatif 0,01 (< 0,03)
Leukosit 13,69 (4-10)
HB 14.00 (13-17)
Trombosit 169 (150-450)
SGOT 81 (0-50)
SGPT 93 (0-50)
Bill Total 8,03 (0,10-1,00)
Bill Direct 6,32 (0,10-1,00)
Albumin 2,87 (3,50-5,2)
Creatin 1,16 (0,6-1,5)
Natrium 123 (135-147)
Kalium 2,4 (3,0-5,0)
BGA
PH 7,444 (7,350-7,450)
PCO2 46,6 (35-45)
PO2 131,2 (8.0-100)
HCO3 Act 31,3 (-)
HCO3 std 30,0 (22-26)
O2saturasi 98,7% (>95%)
PO2/FIO2 4,05 (-)
FIO2 33,0 (%)
BE (B) 6,1 (-)
BE (ecf) 7,1 (-2 sampai +2)
Antigen Negatif (negatif)
DO:
- RR: 28x/mnt
- extermitas kedua kaki bengkak
- minum dibatasi 1000cc/24 jam
- intake: infus: 125cc
- minum:200cc
- urine/6jam: 600cc
- balance/6jam: exc 275cc
- TF: cardiomegali
- albumin: 2,87
- lasix pump 3mg/jam
3
DS: Pasien mengatakan badan lemas, bila dibuat ketidak seimbangan antara Intoleransi aktifitas
jalan sesak suplai dan kebutuhan
oksigen
DO:
Intoleransi aktifitas b/d selama dilakukan dengan kriteria hasil Manajemen Energi Observasi
3 ketidak seimbangan antara intervensi keperawatan 1. frekkuensi nafas Observasi 1. Mengetahui fungsi
suplai dan kebutuhan oksigen 3x24 diharapkan membaik 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang tubuh yang
toleransi aktivitas 2. perasan lemah mengakibatkan kelelahan mengalami kelelahan
meningkat menurun 2. Monitor pola dan jam tidur 2. Mengetahui waktu
3. tekanan darah 3. Monitor kelelahan fisik istirahat telah
membaik Terapeutik tercukupi apa belum
1. Sediakan lingkungan yang nyaman 3. Mengetahui
2. Lakukan rentang gerak aktif/pasif kelelahan yang
3. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur jika terjadi pada tubuh
tidak dapat berpindah atau berjalan Terapeutik
Edukasi 1. Lingkungan yang
1. Anjurkan tirah baring nyaman akan
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara membuat pasien
bertahap beristirahat
2. Dengan melakukan
latihan gerak aktif
dan pasien tubuh
akan terlatih
3. Melatih untuk duduk
ditepi tempat tidur
Edukasi
1. Jika kondisi lemah
lakukan tirah baring
2. Melakukan aktivitas
dari yang ringan
terlebih dahulu
IMPLEMENTASI & EVALUASI
DX 3
. pasien mengatakan badan lemas
O.
- bedtres head up 45 derajat
- sesak (+) O2nasal 4lpm
- RR: 28x/mnt
- ADL dibantu sebagian
ayuk A. Masalah belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan
ayuk
Kamis, 1. Hipervolemia b/d 15.00 - Melakukan komunikasi terapeutik
02-06-2022 kelebihan asupan - melakukan pengkajian ulang keluhan pasien, DX 1
cairan 16.00 - buang urine 100cc S. pasien mengatakan masih sesak
2. Resiko pasien masih mengeluh sesak nafas
keseimbangan - monitoring TTV O.
cairan dan elektrolit Suhu: 36,5 N: 91x/mnt TD: 63/44 RR 28x/mnt - RR 28x/mnt
3. Intoleransi aktifitas SPO2 95% - suhu 36,5
b/d ketidak - monitoring kondisi pasien - Nadi 91x/mnt
seimbangan antara 17.00 pasien lemah, terpasang NaCl 3%/ 24 jam -TD 63/44mmHg
suplai dan cabang lasix pump 3mg/jam (tangan kanan), - SPO2 95%
kebutuhan oksigen infus PZ 500 drip 25 meq KCL/ 24 jam cabang ayuk - O2nasal 4lpm
dobutamin 7mcq/Kg/mnt - kedua kaki oedem
- membantu memberi posisi yang nyaman - minum 200cc
ayuk
18.00 head up 45 derajat - urine/6jam 250cc
DX 3
S. pasien mengatakan badan lemas
O.
- bedtres head up 45 derajat
- sesak (+) O2nasal 4lpm
- RR: 28x/mnt
- ADL dibantu sebagian
A. Masalah belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan tekanan intra kranial
Silakan tambahkan sendiri diagnosa yang lain, ini hanya sebagai referensi
SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)
POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 15
3 Pergerakan
a. Bed rest total / bantuan perawat 0 20
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 20
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 - 10
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15 0
TOTAL: 65 (RESIKO TINGGI)
Penilaian
Resiko keseimbangan cairan dan elektrolit S. Pasien mengatakan badan masih lemas
jumat, 3-6-2022 O.
-mengobservasi tetesan infus Nacl 3%/ 24 jam
- mengobservasi tetesan Nacl 9% drip KCL
25meq/ 24jam
-memonitor i.vena line (bengkak(-), merah(-),
nyeri(-)
A. Masalah belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan