FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Ayuk Widiastutik Nama Pasien : TN. M
Tgl Pengkajian : 01-06-2022 Umur Pasien : 56 Th
Jam : 15.00 Jenis Kelamin : Laki- laki
Tgl MRS : 01-06-2022 No Rekam Medik : 55 XX
Ruangan : ICCU Diagnosa Medis : CHF + ikterik

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama sesak nafas
Riwayat pasien mengatakan sesak nafas sejak semalam dan memberat pada hari ini nafas
kejadian/penyakit tersengal-sengal, BAK seperti teh 4 hari yang lalu, mata kuning tidak tahu sejak kapan,
sekarang mual(+), muntah (-), BAB sulit
terakhir kemarin warna kuning pucat, nyeri perut sejak 2hari ini,

Riwayat penyakit dahulu DM(-), HT(-), Jantung bengkak dan penyumbatan jantung 3 th yang lalu kontrol ke RS
Bhayangkara, fungsi jantung 20% rencana pasang ring pasien menolak,
3hari yang lalu pasien MRS di RS Bhayangkara dengan keluhan sesak nafas

Riwayat Allergi
Tidak ada alergi baik makanan maupun obat-obatan

Keadaan umum : Lemah BB :60 Kg TB :165 cm IMT: cm

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15

Nadi :97.x/menit Lokasi : bracialis RR :28x/menit Tensi:84./56mmHg

Suhu: 36,3C Lokasi :axila

Skala Nyeri (PQRST)

Nafas spontan, sesak (+), RR 28x/mnt, SPO2 96%, dengan O2 nasal 4lpm,
AIRWAY &
ronchi-/-, whezing-/-
BREATHING
SIRKULASI Perfusi hangat(+), terpasang infus NaCl 3% 1000cc/24 jam cabang vascon
150nngr pada tangan kanan tangan kiri terpasang dobutamin 5micro/jam cabang
lasix pump 3mg/jam suhu 36,3 Nadi: 97x/mnt TD: 84/56

NEUROLOGI
composmetis GCS 4-5-6/15

URINARY BAK Via folley cath no 16 (hari 1) urine/6jam: 600 balance: defisit: 400
warna kuning pekat

GASTROINTESTINAL
Mual(-), muntah (-), makan bertahap habis ½ porsi, abdomen teraba keras (+),

minum 200cc, dibatasi 1000cc/24 jam

BONE & INTEGUMEN Extermitas kedua kaki bengkak(+), kulit terlihat kuning (+), ADL dibantu
sebagian

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik Mahasiswa Perawat

Dedi Irwandi, S.Kep., Ns., M.Kep Agoes Arifianto, Amd. Kep Ayuk Widiastutik
 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
Rabu/01/06 2022 HBSAg Negatif (negatif)
Triponin kuantitatif 0,01 (< 0,03)
Leukosit 13,69 (4-10)
HB 14.00 (13-17)
Trombosit 169 (150-450)
SGOT 81 (0-50)
SGPT 93 (0-50)
Bill Total 8,03 (0,10-1,00)
Bill Direct 6,32 (0,10-1,00)
Albumin 2,87 (3,50-5,2)
Creatin 1,16 (0,6-1,5)
Natrium 123 (135-147)
Kalium 2,4 (3,0-5,0)
BGA
PH 7,444 (7,350-7,450)
PCO2 46,6 (35-45)
PO2 131,2 (8.0-100)
HCO3 Act 31,3 (-)
HCO3 std 30,0 (22-26)
O2saturasi 98,7% (>95%)
PO2/FIO2 4,05 (-)
FIO2 33,0 (%)
BE (B) 6,1 (-)
BE (ecf) 7,1 (-2 sampai +2)
Antigen Negatif (negatif)

Rabu,01-06-2022 TF:Cardiomegali, pnemonia kanan

kamis, 02-06- Na: 129

2022 kalium: 2,7
 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Tn.M
Ruangan : ICCU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
Rabu, 01-06-2022 curcuma sanbe 3x1 vitamin untuk
memelihara fungsi
hati
uperio 50 mg 1/2- 0- ½ obat jantung

bisoprolol 2,5 mg 0-0-1 obat hipertensi

Atorvastatin 20 mg 0-0-1 obat kolesterol

Miniaspi 80 mg 0-1-0 mencegah terjadinya

pembekuan darah

Spironolactone 25mg 1-0-0 obat diuretik hemat

kalium
Lasix pump 3mg/jam sebagai diuretik

kamis, 02-06-2022 Dobutamin 5mg/jam membantu kerja

jantung dalam
memompa darah ke
seluruh tubuh

vascon 150nngr meningkatkan tensi

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1.
DS: Pasien mengatakan sesak kelebihan asupan Hipervolemia
cairan
DO:
- RR: 28x/mnt
- extermitas kedua kaki bengkak
- minum dibatasi 1000cc/24 jam
- urine/6jam: 600cc
- balance: defisit 400cc
- TF: cardiomegali
- albumin: 2,87
- lasix pump 3mg/jam

2 DS: Pasien mengatakan badan lemas

DO: Resiko gangguan

-Natrium: 123 keseimbangan cairan
-Kalium: 2,4 dan elektrolit
- terapi spironolactone 25mg 1-0-0
- Nacl3% 1000CC/24 Jam
- KCL 25 meq drip pz 500cc/24jam
- lasix pump 3mg/jam

3
DS: Pasien mengatakan badan lemas, bila ketidak seimbangan Intoleransi aktifitas
dibuat jalan sesak antara suplai dan
kebutuhan oksigen
DO:

- Hasil ECHO EF 20%

- Bantuan nafas O2 nasal 4lpm
- TF: Cardiomegali
- Gambaran EKG PVC
- Suhu: 36,2
- Nadi: 88x/mnt
- TD: 86/53mmHg
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Tn. W Hari/Tanggal rabu, 01-06-2022
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
15.00 87/56 28x/mnt 92 36,2 66 98% - O2 nasal 37%
16.00 84/56 28x/mnt 90 36,2 64 95% - O2 nasal 37% 200 450
17.00 86/53 28x/mnt 88 36,2 60 98% - O2 nasal 37%
18.00 85/55 28x/mnt 90 36,2 70 98% - O2 nasal 37%
19.00 84/54 28x/mnt 90 36,2 69 97% - O2 nasal 37%
2/6/22
15.00 78/50 28x/mnt 91 36,5 58 95% - O2 nasal 37%
16.00 66/44 28x/mnt 91 36,5 51 94% - O2 nasal 37%
17.00 68/44 28x/mnt 90 36,5 52 95% - O2 nasal 37%
18.00 63/44 28x/mnt 90 36,5 50 96% - O2 nasal 37%
19.00 65/48 28x/mnt 92 36,5 53 96% - O2 nasal 37%
3/6/22
15.00 80/54 28x/mnt 80 36,3 62 96% - O2 nasal 37%
16.00 78/52 28x/mnt 82 36,3 66 96% - O2 nasal 37%
17.00 80/51 28x/mnt 85 36,6 65 96% - O2 nasal 37%
18.00 79/52 28x/mnt 85 36,6 65 96% - O2 nasal 37%
19..00 81/54 28x/mnt 84 36,6 67 96% - O2 nasal 37%

08.00 88/57 26x/mnt 97 36,4 72 97% - O2 nasal 37%

09.00 88/54 26x/mnt 94 36,4 70 97% - O2 nasal 37%
10.00 87/52 26x/mnt 94 36,4 69 97% - O2 nasal 37%
11.00 87/51 26x/mnt 97 36,4 69 97% - O2 nasal 37%
12.00 88/54 26x/mnt 95 36,4 71 97% - O2 nasal 37%
13.00 90/56 26x/mnt 92 36,4 73 97% - O2 nasal 37%
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Manajemen hipervolemia observasi
Hipervolemia berhubungan selama dilakukan 1. Edema menurun observasi 1. Dengan mengetahui
dengan kelebihan asupan intervensi keperawatan 2. Pengeluaran urine 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia tanda dan gejala
cairan 2x24jam diharapkan meningkat 2. Identifikasi penyebab hipervolemia hipervolemia
keseimbangan cairan 3. Hasil albumin 3. Monitor status hemodinamik tekanan merupakan langkah
meningkat dalam batas darah, MAP awal pemeriksaan
normal (3,5-5,2) 4. Monitor intake dan output cairan 2. Dapat mengetahui
5. Monitor efek samping diuretik penyebab
Mandiri hipervolemia
1. Batasi asupan cairan dan garam 3. Sebagai alat ukur
2. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 Status hemodinamik
derajat 4. Mengetahui jumlah
Edukasi intake dan output
1. Anjurkan melapor jika pengeluaran urine pasien
<0,5ml/kg/jam dalam 6jam 5. Diuresis mempunyai
2. Ajarkan cara membatasi cairan efek mengeluarkan
Kolaborasi cairan melalui BAK
1. Kolaborasi pemberian diuretik Mandiri
2. Kolaborasi penggantian kehilangan 1. Dengan membatasi
kalium akibat diuretik cairan diharapkan
pasien tidak sesak
2. Agar paru-paru tidak
tertekan diafragma
 Edukasi
2 Resiko keseimbangan cairan 1. Karena jika urine <
dan elektrolit akan terjadi sesak
2. Dengan membatasi
cairan diharapkan
pasien tidak sesak
Kolaborasi
1. Pemberian diuretik
cara mengatasi
kelebihan cairan

selama dilakukan Dengan kriteria hasil Manajemen cairan Observasi

intervensi keperawatan 1. Hasil elektrolit Observasi 1. Mengetahui
3x24 diharapkan dalam batas 1. Identifikasi kemungkinan penyebab penyebab ketidak
keseimbangan normal ketidakseimbangan elektrolit seimbangan elektrolit
elektrolit meningkat 2. Badan lemas 2. Monitor kadar elektrolit serum 2. Mengetahui nilai
meningkat 3. Monitor status hemodinamik elektrolit
4. Monitor tanda dan gejala hipokalemia 3. Sebagai alat ukur
Terapeutik Status hemodinamik
1. Catat intake dan output serta hitung 4. Mengetahui tanda
balance cairan dalam 24jam dan gejala
2. Berikan asupan cairan sesuai kebuthan hipokalemia
Edukasi Terapeutik
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 1. Mengetahui jumlah
2. Informasikan hasil pemantauan cairan yang ada
Kolaborasi dalam tubuh
1. Kolaborasi pemberian diuretik jika 2. Memberikan terapi
perlu sesuai intruksi
 Kolaborasi
1. Pemberian diuretik
atas intruksi dokter

Intoleransi aktifitas b/d selama dilakukan dengan kriteria hasil Manajemen Energi Observasi
3 ketidak seimbangan antara intervensi keperawatan 1. frekkuensi nafas Observasi 1. Mengetahui fungsi
suplai dan kebutuhan oksigen 3x24 diharapkan membaik 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang tubuh yang
toleransi aktivitas 2. perasan lemah mengakibatkan kelelahan mengalami kelelahan
meningkat menurun 2. Monitor pola dan jam tidur 2. Mengetahui waktu
3. tekanan darah 3. Monitor kelelahan fisik istirahat telah
membaik Terapeutik tercukupi apa belum
1. Sediakan lingkungan yang nyaman 3. Mengetahui
2. Lakukan rentang gerak aktif/pasif kelelahan yang
3. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur jika terjadi pada tubuh
tidak dapat berpindah atau berjalan Terapeutik
Edukasi 1. Lingkungan yang
1. Anjurkan tirah baring nyaman akan
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara membuat pasien
bertahap beristirahat
2. Dengan melakukan
latihan gerak aktif
dan pasien tubuh
akan terlatih
3. Melatih untuk duduk
ditepi tempat tidur
Edukasi
1. Jika kondisi lemah
 lakukan tirah baring
2. Melakukan aktivitas
dari yang ringan
terlebih dahulu
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

/ Catatan perkembangan

Rabu/ 1. Hipervolemia b/d 15.00 - bina hubungan saling percaya ayuk DX 1

01/06/2022 kelebihan asupan - membuang urine 450cc warna kuning pekat S. pasien mengatakan masih sesak
cairan 15.15 - melakukan pengkajian terhadap pasien ayuk nafas
2. Resiko keseimbangan - melakukan pemeriksaan head to toe O.
cairan dan elektrolit 16.00 sklera icterus, badan agak kuning, perut teraba - RR 28x/mnt
3. Intoleransi aktifitas keras, kedua kaki oedem, terpasang infus ayuk - suhu 36,2
b/d ketidak NaCl 3% cabang lasix pump 3mg/jam ( pada - Nadi 88x/mnt
seimbangan antara tangan kiri) - TD: 86/53
suplai dan kebutuhan - memberikan makan malam habis ½ porsi ayuk - SPO2 97%
oksigen minum 200cc, - O2nasal 4lpm
- memberikan terapi oral curcuma 1tablet, - kedua kaki oedem
17.00 uperio 1 tablet, bisoprolol 2,5 mg 1 tablet, - minum 200cc
atorvastatin 20mg 1tablet - urine/6jam 600cc
- monitoring TTV
ayuk - balance ecx 150cc
TD: 86/53 N: 88x/mnt Suhu: 36,2, nafas - lasix pump 3mg/jam warna kuning
spontan, dengan O2 nasal 4lpm, sesak (+), RR pekat
28x/mnt SPO2 96% A. Masalah belum teratasi
- menganjurkan pasien posisi duduk agar tidak P. Intervensi dilanjtkan
ayuk
18.00 sesak
- menganjurkan pasien bedtres total DX 2
19.00 - membuang urine 150cc warna kuning pekat S. Pasien mengatakan badannya
lemas
O.
 -Na: 123
- kalium: 2,4
- albumin: 2,87
- terpasang NaCl 3%/ 24jam
A. masalh belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan
- kalium: 2,4
- albumin: 2,87
- terpasang NaCl 3%/ 24jam
A. masalh belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan

DX 3
. pasien mengatakan badan lemas
O.
- bedtres head up 45 derajat
- sesak (+) O2nasal 4lpm
- RR: 28x/mnt
- ADL dibantu sebagian
A. Masalah belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan

Kamis, 1. Hipervolemia b/d 15.00 - Melakukan komunikasi terapeutik

02-06-2022 kelebihan asupan - melakukan pengkajian ulang keluhan pasien,
ayuk DX 1
cairan 16.00 - buang urine 100cc S. pasien mengatakan masih sesak
2. Resiko pasien masih mengeluh sesak nafas
keseimbangan - monitoring TTV ayuk O.
 cairan dan elektrolit Suhu: 36,5 N: 91x/mnt TD: 63/44 RR 28x/mnt - RR 28x/mnt
3. Intoleransi aktifitas SPO2 95% - suhu 36,5
b/d ketidak - monitoring kondisi pasien - Nadi 91x/mnt
seimbangan antara 17.00 pasien lemah, terpasang NaCl 3%/ 24 jam -TD 63/44mmHg
suplai dan cabang lasix pump 3mg/jam (tangan kanan), - SPO2 95%
kebutuhan oksigen infus PZ 500 drip 25 meq KCL/ 24 jam cabang - O2nasal 4lpm
dobutamin 7mcq/Kg/mnt - kedua kaki oedem
- membantu memberi posisi yang nyaman - minum 200cc
18.00 head up 45 derajat - urine/6jam 250cc

- monitoring I.Vena line dan tetesan infus - balance exc 200

19.00 - menyiapkan makan pasien, habis ½ porsi - lasix pump 3mg/jam warna kuning

minum 200cc ayuk pekat

- memberikan terapi oral curcuma 1tablet, A. Masalah belum teratasi

uperio 1 tablet, bisoprolol 2,5 mg 1 tablet, P. Intervensi dilanjtkan

atorvastatin 20mg 1tablet ayuk

- membuang urine 150cc warna kuning pekat DX 2

- membantu ADL pasien S. Pasien mengatakan badannya

- menganjurkan pasien agar minum yang lemas

disediakan oleh perawatnya saja O.

- natruim 123
- kalium: 2,4
- albumin: 2,87
- terpasang NaCl 3%/ 24jam
A. masalah belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan
 DX 3
S. pasien mengatakan badan lemas
O.
- bedtres head up 45 derajat
- sesak (+) O2nasal 4lpm
- RR: 28x/mnt
- ADL dibantu sebagian
A. Masalah belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan

Jumat, 1. Hipervolemia b/d 15.00 - melakukan komunikasi terapeutik

ayuk
03-06-2022 kelebihan asupan - mengkaji ulang keluhan pasien DX 1
cairan 16.00 pasien masih sesak S. . pasien mengatakan masih sesak
2. Resiko - membuang urine 100cc O.
keseimbangan - monitor kondisi pasien, nafas spontan,sesak -RR 28x/mnt
cairan dan (+), terpasang O2nasal 4lpm, posisi ½ duduk, -TD: 81/54
elektrolit kedua kaki oedem ayuk - Suhu: 36,6
3. Intoleransi 16.30 - monitor TTV - nadi: 84x/mnt
aktifitas b/d Suhu:36,6 Nadi: 84x/mnt TD: 81/54 RR: - total urine/6jam: 200cc warna
ketidak 28x/mnt kuning pekat
seimbangan - menganjurkan pasien minum sesuai intruksi - balance exc 250
antara suplai dan perawat
ayuk - terapi lasix 3x1
kebutuhan - memberikan makan , makan habis ½ porsi ayuk A.Masalah belum teratasi
oksigen minum 200cc P. intervensi dilanjutkan
17.30 - memberikan terapi oral curcuma 1tablet, ayuk
 uperio 1 tablet, bisoprolol 2,5 mg 1 tablet,
18.00 atorvastatin 20mg 1tablet
- monitoring gambaran EKG (sinus) ayuk DX 2
19.00 - monitoring I.Vena line dan tetesan infus S. . Pasien mengatakan badannya
- membuang urine 100cc warna kuning pekat lemas
O.
- Na: 129
- kalium: 2,7
- albumin: 2,87
- terpasang NaCl 3%/ 24jam
-terpasang Infus pz 500 drip KCL 25
meq/24jam
A. masalah belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan

DX 3
S. pasien mengatakan badan lemas
O.
- bedtres head up 45 derajat
- sesak (+) O2nasal 4lpm
- RR: 28x/mnt
- ADL dibantu sebagian
A. Masalah belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

NO Evaluasi Sumatif (nama)
KEPERAWATAN ditemukan teratasi
S. Pasien
1 Hipervolemia berhubungan 01/06/2022 mengatakan masih Ayuk
dengan kelebihan asupan sesak
cairan O.
-RR 28x/mnt
-TD: 81/54
- Suhu: 36,6
- nadi: 84x/mnt
- total urine/6jam:
200cc warna kuning
pekat
- balance exc 250
- terapi lasix 3x1
A. Masalah belum
teratasi
P. Intervensi
dilanjutkan

2 Resiko keseimbangan cairan 01/06/2022 pasien mengatakan Ayuk

dan elektrolit badan lemas sudah
berkurang
O..
- Na: 129
- kalium: 2,7
- terpasang NaCl
3%/ 24jam
- terpasang Infus
pz 500 drip KCL 25
meq/24jam
A. Masalah belum
teratasi
P. Intrvensi
dilanjutkan

Intoleransi aktifitas 01/06/2022 S. Pasien

3 berhubungan dengan ketidak mengatakan badan
seimbangan antara suplai dan lemas sudah
kebutuhan oksigen berkurang, sudah Ayuk
ada tenaga
O.
- bedtres head up 45
derajat
- sesak (+) O2nasal
4lpm
- RR: 28x/mnt
- ADL dibantu total
A. Masalah belum
teratasi
P. Intervensi
dilanjutkan
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA CHF +IKTERIK

DI RUANG ICCU RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

Ayuk Widiastutik

NIM 2130015

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA CHF +IKTERIK

DI RUANG ICCU RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

Oleh
Ayuk Widiastutik

Surabaya, 04 juni 2022

Mengetahui
Pembimbing Klinik
Pembimbing Institusi

Dedi Irwandi, S.Kep.,Ns., M.Kep Agoes Arifianto, Amd. Kep

 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas

Kerusakan pertukaran gas
pola napas tidak efektif
Resiko aspirasi
Defisit volume cairan
Penurunan curah jantung
penurunan perfusi jaringan
Kelebihan volume cairan
Nyeri
Kerusakan integritas kulit
Diare
konstipasi
Retensi urin
inkontinensia urin
Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan tekanan intra kranial
Silakan tambahkan sendiri diagnosa yang lain, ini hanya sebagai referensi
 SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONEN INDIKATOR SKOR POIN POIN PASIEN

Lebih dari 60 tahun 1
Kurang dari 60 tahun 2 2
Umur
Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1
Kurang kooperatif 2 2
Motivasi
Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1
Basah 2 4
Kondisi kulit
Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2 3
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1
Keadaan Kurang 2 4
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1
Kondisi Bingung 2 4
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1
Berpindah di kursi roda 2 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1
Sangat terbatas 2 4
Mobilitas
Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1
Terkadang urin 2 1
Inkontinensia
Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4

TOTAL : 28 (RESIKO RENDAH)

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 25
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13
 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 15
3 Pergerakan
a. Bed rest total / bantuan perawat 0 20
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 20
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 - 10
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15 0
TOTAL: 65 (RESIKO TINGGI)
Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
 51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh
 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

jumat, 3-6-2022 Hipervolemia berhubungan dengan S. Pasien mengatakan masih sesak

kelebihan asupan cairan O.
- Memberikan o2 nasal 4lpm terpasang dengan
benar
- monitor produksi urine/ 6jam 200cc kuning
pekat
- balance exc 250
A. Masalah belum teratasai
P. Intervensi dilanjutkan

Resiko keseimbangan cairan dan elektrolit S. Pasien mengatakan badan masih lemas
jumat, 3-6-2022 O.
-mengobservasi tetesan infus Nacl 3%/ 24 jam
- mengobservasi tetesan Nacl 9% drip KCL
25meq/ 24jam
-memonitor i.vena line (bengkak(-), merah(-),
nyeri(-)
A. Masalah belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

jumat, 3-6-2022 S. Pasien mengatakan badan masih lemah
ketidak seimbangan antara suplai dan
O.
kebutuhan oksigen
- memberkan posisi head up 45 derajat
- membantu kebutuhan pasien (merubah posisi,
membantu memberikan minum)
- pasien terlihat lebih tenang nafas dengan
bantuan oksigen nasal 4lpm
A. Masalh belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan