CHECKLIST IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

DILAKSANAKAN
NO KEGIATAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas menyiapkan instrumen V
untuk identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat berupa lembar kuesioneR ?
2 Apakah petugas memberitahukan kepada V
masyarakat bahwa petugas akan melakukan
identifikasi mengenai kebutuhan
masyarakat terkait upaya
kesehatan yang dibutuhkan masyarakat ?
3 Apakah petugas melakukan identifikasi V
kebutuhan dan harapan masyarakat melalui
penyebaran kuesioner dan pertemuan lintas
sektor ?
4 Apakah petugas mengumpulkan hasil identif V
ikasi kebutuhan dan harapan masyarakat ?
5 Apakah petugas merekap dan melakukan V
analisa tentang hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat ?
6 Apakah petugas menuangkan hasil analisa V
identifikasi kebutuhan dan harapan masyar
akat didalam rencana kegiatan puskesmas ?
7 Apakah petugas menyampaikan kembali V
hasil survey di lintas sektor ?

CR…………………………%

Pelaksana / audit

.......................
NIP. ..................................