I.

Berangkat dari : Jakarta

(tempat kedudukan)
Ke : Bandung
Pada Tanggal : 18 Januari 2018
Pejabat yang memberi perintah,
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Anwar Wahyudi, S.E., S.Farm., Apt., MKM

NIP. 197706162003121002
II. Tiba di : Bandung Berangkat dari : Bandung
Pada tanggal : 18 Januari 2018 Ke : Soreang
Pada Tanggal : 19 Januari 2018
Kabid Farmasi dan Litbang Kabid Farmasi dan Litbang
0

Drs.H.Akhmad Yanie,M.Si,Apt Drs.H.Akhmad Yanie,M.Si,Apt

NIP. 196505121991021002 NIP. 196505121991021002

III. Tiba di : Soreang Berangkat dari : Soreang

Pada tanggal : 19 Januari 2018 Ke : Bandung
Kepala Pada Tanggal : 19 Januari 2018
Kepala

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Bandung Berangkat dari : Bandung

Pada tanggal : 19 Januari 2018 Ke : Soreang
Kepala Pada Tanggal : 20 Januari 2018
Kepala

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Soreang Berangkat dari : Soreang

Pada tanggal : 20 Januari 2018 Ke : Jakarta
Kepala Pada Tanggal : 20 Januari 2018
Kepala

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepen-
Pada tanggal : tingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,

 A.n. Kuasa Pengguna Anggaran A.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Anwar Wahyudi, S.E., S.Farm., Apt., MKM Anwar Wahyudi, S.E., S.Farm., Apt., MKM
NIP. 197706162003121002 NIP. 197706162003121002
VI. Catatan lain-lain :

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Lampiran I
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 113/PMK.05/2015
Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri Dan Pegawai Tidak Tetap

I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke : Kota Bandung
Pada Tanggal : 19 Juli 2018
Kepala :
Pejabat Pembuat Komitmen,
Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (07)

Warningsih, S.Si., Apt.

NIP. 19691209 200501 2 001
II. Tiba di : Kota Bandung Berangkat dari : Kota Bandung
Pada tanggal : 19 Juli 2018 Ke :
Pada Tanggal : 21 Juli 2018

ü ü

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepen-
Pada tanggal : tingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (07) Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (07)

Warningsih, S.Si., Apt. Warningsih, S.Si., Apt.

NIP. 19691209 200501 2 001 NIP. 19691209 200501 2 001
VI. Catatan lain-lain :

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.