SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

adalah orang tua

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar
Rp……………………………………………….. / bulan dengan bukti-bukti sebagaimana telah kami
unggah di laman um.ac.id.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai
mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM).
........................................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………..

Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Ketua RW

(................................) (..................................)