IDENTIFIKASI PERAN TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

MANGARAN

No Nama Peran / Tugas Uraian Tugas

1. Didik Sudiarso,SKM.,M.Kes Penanggung - Menjamin agar audit
Jawab Manajemen internal dilaksanakan
Mutu sesuai prosedur berlaku.
- Mengevaluasi dan
menganalisis pelaksanaan
audit internal untuk
memastikan bahwa audit
internal memberikan
masukan yang bermanfaat
bagi manajemen.
- Menetapkan &
mengevaluasi Kinerja
Auditor untuk pelaksanaan
audit.
- Menyelesaikan
perselisihan dalam hal
terjadi ketidaksepakatan
temuan audit internal.
2. dr. Ajeng Esha Kinanti Ketua Manajemen - Menjamin bahwa program
Mutu dan tujuan audit
ditetapkan untuk 2 kali
pelaksanaan setahun.
- Mengevaluasi dan
menganalisis program
audit yang telah berjalan.
- Menetapkan jadwal audit
dengan persetujuan Top
Management.
- Mengkoordinasi dan
mengendalikan
pelaksanaan audit.
- Memastikan bahwa semua
temuan audit telah
ditindaklanjuti dalam
jangka waktu yang
ditentukan.
- Memastikan bahwa
pelaksanaan audit internal
sesuai dengan persyaratan
standar SPO yang telah
ditetapkan.
3. Ika Mardiana,Amd.Keb Sekretaris - Membantu tugas ketua
Manajemen Mutu dan
 memastikan semua proses
Audit Internal
terdokumentasi dengan
baik.
4. Tri Lestari Suciati Auditor - Tim Audit Internal
Sismiati, Amd.Keb bertanggungjawab untuk
Yuni Wahyu Triana,SKM.,S.Gz menilai kesesuaian
Hermanto,S.Kep implementasi sistem mutu
Dian widyastuti,Amd terhadap penerapan SPO
dan apakah sistem telah
diterapkan dengan efektif.
 Melakukan persiapan
audit, konsolidasi anggota
Tim Audit.
 Melakukan tinjauan
dokumen, dan membuat
Daftar Periksa.
 Melaksanakan langkah-
langkah audit lapangan.
 Membuat laporan audit
berdasarkan hasil audit,
dan menyampaikan
laporan kepada auditee
dan Manajemen
Representatif.
 Melakukan verifikasi atas
hasil tindakan koreksi oleh
auditee dan menutup
temuan audit.
5. Seluruh karyawan Audite / sasaran - Membuka akses seluas-
audit luasnya kepada tim Audit.
- Menyiapkan dokumen &
rekaman hasil pekerjaan
untuk keperluan audit.
- Melakukan tindakan
koreksi dan pencegahan
atas temuan audit.
 JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MANGARAN PERIODE 2014

Jenis Ruang Sasaran Audit Jumlah Periode Tahun 2014 Ket

Audit Lingkup Auditor Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Minggu ke
Audit Dokumen Loket 1 IV
Internal Dokumen Poli Umum 1 IV
Dokumen Poli Gigi 1 IV
Dokumen Klinik Gizi 1 IV
Dokumen Poli KIA 1 IV
Dokumen UGD 1 IV
Dokumen Laboratorium 1 IV
Dokumen TU 1 IV

Situbondo, 01 September 2014

Ketua Tim Manajemen Mutu Mengetahui Kepala Puskesmas Mangaran

dr. Ajeng Esha Kinanti Didik Sudiarso,S.KM.,M.Kes

NIP. 19600707 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Loket Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah dokumen tertata rapi menurut
abjad dan desa
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Umur
- Alamat
3. Apakah petugas loket memberikan form
sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Apakah petugas loket menuliskan
register pendaftaran dengan lengkap dan
merekap register setiap akhir pelayanan
5. Apakah diruang loket terpasang SPO
dengan lengkap dan mudah dibaca oleh
petugas.
6. Apakah diruang loket terpampang
struktur organisasi

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
3. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
5. Apakah petugas mencatat pasien yang
dirujuk pada register rujukan denagn
lengkap.
6. Apakah di ruang poli umum
terpampang :
- SPO
- Daftar inventaris barang
- Struktur organisasi poli umum

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Apotek Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan lengkap
pad etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan Pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsip resep dari
poli sesuai dengan jenis resep ( umum
dan BPJS ) setiap hari.
3. Apakah petugas merekap pemakaian
obat pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFK
dengan rapi dan lengkap.
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapi dan
lengkap.
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap kartu stok barang setiap hari
7. Apakah di ruang apotek terpampang
SPO yang mudah dibaca.
8. Apakah ada catatan urutan obat sesuai
tanggal kadaluarsa.
9. Apakah dokumen LPLPO dari Pustu/
Polindes/Ponkesdes tersipan rapi dan
 lengkap.
10. Apakah diruang Apotek tertampang
Struktur organisasi Apotek.

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : UGD Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah di ruang UGD terpampang SPO
dan mudah dibaca oleh petugas dan
struktur organisasi UGD
2. Apakah di ruang UGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi.
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan,rawat inap dan
register gawat darurat dengan lengkap.
3. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap data pasien pada rekam medik
pasien
4. Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diangnosa
- Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
 - Ruang rawat inap
- Jenis obat
- Dosis pemberian ,cara
pemberian dan jadwal
pemberian.
- Membubuhkan tanda √ untuk
obat yang telah diberikan.
6. Apakah petugas membuat register obat
yang berisi penerimaan dan pemakaian
obat sehari – hari.
7. Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan
dengan lengkap.
8. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
rawat jalan :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas.

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli KIA Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah di ruang KIA terpampang SPO
dan mudah dibaca oleh petugas dan
struktur organisasi KIA
2. Apakah di ruang KIA terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi.
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan dan register
persalinan dengan lengkap.
4. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas dan tanda tangan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi.
- MTBS
- MTBM
- KARTU IBU
- KARTU KI DAN K4 KB
6. Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :
 - Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diangnosa
- Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
7. Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan
dengan lengkap.
8. Apakah petugas menulis kohort
bayi,balita,ibu hamil dan KB dengan
lengkap dan benar.
9. Apakah diruang KIA terpampang daftar
inventaris barang.
10. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
rawat jalan :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas.
11. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini/bulan terakhir.

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah diruang laborat tertampang
SPO dengan lengkap dan mudah dibaca.
2. Apakah diruang laborat tertampang
daftar inventaris barang.
3. Apakah petugas laborat mencatat semua
pasien pada register laborat dengan
lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur
- Hasil pemeriksaan
- Dll

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah di ruang pol gigi tertampang
SPO dengan lengkap dan dapat dibaca
dengan mudah oleh petugas.
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
5. Apakah petugas mencatat pasien yang
dirujuk pada register rujukan denagn
lengkap.
6. Apakah di ruang poli umum
terpampang :
- Daftar inventaris barang
- Struktur organisasi poli umum

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : TU Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah dokumen kepegawaian tertata
rapi dan lengkap.
2. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan
lengkap.
3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat
dan terdokumen dengan lengkap pada
buku register.
4. Apakah SPO terdokumen dan tercatat
dengan lengkap pada buku register.
5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat.
6. Apakah di ruang TU tertampang data
kepegawaian.
7. Apakah ada struktur organisasi
Puskesmas.
8. Apakah ada buku penjagaan pangkat
dan berlaka yang tertulis lengkap.
9. Apakah ada pola kepegawaian.
10. Apakah ada uraian tugas masing
masing pegawai.
11. Apakah ada inventaris barang yang
terpampang di ruang TU
12. Apakah ada inventaris ruangan.
13. Apakah ada POA Puskesmas tahun
2013 dan 2014

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 DAFTAR NAMA PESERTA KAJI BANDING TANGGGAL 18 NOVEMBER 2014 DI
PUSKESMAS PANARUKAN

No. Nama Jabatan

1. Dr. Ajeng Esha Kinanti Ketua Manajemen Mutu
2. Tri Lestari S Ketua Tim Kaji Banding
3. Yuni Wahyu Triana Wakil ketua Tim Kaji Banding
4. Sismiata Anggota
5. Ika Mardiana Anggota
6. Hermanto Anggota

Situbondo, 18 November 2014

Mengetahui,Kepala Puskesmas Mangaran

DIDIK SUADIARSO,SKM.,M.Kes
NIP.19600707 198803 1 008